Anda di halaman 1dari 8

Awal infeksi

Transmisi M.tuberkulosis dilakukan melalui droplet udara yang kemudian dihirup oleh
orang sehat. Sebagian besar bakteri terbuang oleh silia dari epitel respiratorius, namun terdapat
beberapa kuman yang masuk ke dalam alveolus. Infeksi TB terjadi bila jumlah bakteri mencapai
5 basil. Kuman yang masuk ini kemudian difagositosis oleh makrofag yang belum teraktivasi
secara spesifik. Fagositosis ini terjadi melalui interaksi dengan molekul permukaan makrofag,
seperti reseptor komplemen, reseptor mannosa, reseptor igGFc, dan reseptor type A scavenger.
Setelah fagositosis terjadi dan terbentuk fagosom, dinding bakteri menghasilkan LAM
(glikolipid lipoarabinomannan) yang menghambat ion Ca2+ intrasel. Hal ini membuat fungsi
fusi fagosom-lisosom yang dipicu oleh Ca2+/calmodulin terhambat dan bakteri dapat bertahan di
dalam fagosom tersebut. Jika bakteri daapt menghentikan maturasi fagosom, bakteri tersebut
dapat memulai replikasi dan melepaskan hasil replikasinya dengan membuat makrofag ruptur.

Makrofag dapat memfagositosis bakteri secara efektif bila jumlah bakteri yang masuk ke
alveolus sedikit. Namun, ketika jumlah bakteri menjadi banyak, hal ini menyebabkan makrofag
yang memfagositosis bakteri tersebut tidak optimal. Fungsi yang tidak optimal ini menyebabkan
bakteri tersebut dapat bereplikasi dan menyebabkan infeksi TB lokal. Namun, ketika sistem
pertahanan tubuh mulai bekerja dan mengatasi infeksi tersebut, terjadi pembentukan focus
parenkim yang terkalsifikasi, yang disebut lesi Ghon. Jika terdapat juga kalsifikasi pada nodus
limfa di hilus, kedua lesi tersebut dinamakan kompleks ranke

Respons tubuh

Prinsip utama respons imun terhadap bakteri ini melibatkan dua sel, yaitu makrofag dan
sel limfosit T. Bakteri yang difagositosis makrofag kemudian dihancurkan. Epitop dari hasil
penghancuran tersebut berikatan dengan antigen leukosit dan sel lain, yang mengikat epitop
tersebut dengan permukaan makrofag untuk dipresentasikan dengan sel limfosit T.

Proses awal di mana terjadi replikasi dari M.tuberkulosis dapat menyebabkan kematian
makrofag. Kemoatraktan yang dilepaskan setelah sel tersebut lisis, seperti komponen
komplemen, molekul bakteri, dan sitokin, merekrut makrofag lain, termasuk sel dendritik.
Makrofag yang memiliki antigen mikobakteri tersebut kemudian bermigrasi ke nodus limfa dan
mempresentasikan antigen mikobakteri tersebut ke sel limfosit T. Pada saat ini, dimulai imunitas
humoral dan imunitas yang dimediasi sel (CMI). Stadium ini biasanya asimptomatik.

Setelah infeksi selama 2 4 minggu, terdapat dua respon terhadap M.tuberkulosis, yaitu
respons CMI yang mengaktivasi makrofag dan respon kerusakan jaringan. Respons yang
pertama merupakan respons di mana terjadi aktivasi makrofag yang dimediasi sel limfosit T.
Sedangkan, respons kerusakan jaringan merupakan akibat dari reaksi hipersensitivitas delayed
(DTH) yang menghancurkan makrofag yang mengandung bakteri multiplikasi namun juga
membuat kerusakan jaringan sekitar. Aktivasi sel T, makrofag, dan sekresi limfokin dan sitokin
dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Jika makrofag tidak bisa membunuh bakteri dan
mengandung bakteri tersebut, antigen keluar dari sel dan menyebabkan migrasi monosit lebih
banyak ke tempat lesi, terjadi peningkatan aktivitas makrofag, pembentukan granuloma yan
glebih besar, dan menghasilkan nekrosis yang lebih luas. Selain itu, sel limfosit T dapat
menghancurkan makrofag yang mengandung bakteri sehingga terjadi pelepasan enzim yang
menyebabkan nekrosis perkijuan dan kavitasi.

Reaksi hipersensitivitas delayed-type

Peningkatan jumlah sel T dan epitop bakteri menyebabkan reaksi hipersensitivitas


delayed-type. Reaksi hipersensitivitas ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan paru, akibat
pembesaran lesi. Pada reaksi ini, terjadi invasi bakteri ke dinding bronkial dan pembuluh darah
dan menyebabkan kerusakan. Hal ini menimbulkan kavitas di mana terjadi multiplikasi bakteri.
Nekrosis perkijuan yang semakin banyak kemudian dikeluarkan melalui bronkus. Melalui hal
tersebut, kavitas yang mengandung banyak bakteri dikeluarkan melalui jalan napas dengan
manuever ekspirasi, seperti batuk dan berbicara. Hipersensitivitas ini kemudian digunakan
sebagai pengukuran ada tidaknya infeksi M.tuberkulosis pada individu pada tes tuberkulin.

Pada awal infeksi bakteri, makrofag yang berisi antigen bakteri bermigrasi menuju nodus
limfa regional. Namun, melalui jalur ini, bakteri juga dapat bertransmisi ke pembuluh darah dan
menyebar ke seluruh tubuh.1Berdasarkan penelitian, tempat paling sering bakteri yang menyebar
secara hematogen untuk berkumpul yaitu organ yang memiliki tekanan O2 paling tinggi untuk
pertumbuhan bakteri. Bagian apeks paru merupakan bagian yang paling sering terkena infeksi
karena PO2nya tinggi.

Pada anak-anak yang memiliki imunitas yang rendah, penyebaran secara hematogen
menyebabkan TB miliar yang fatal atau TB meningitis. Hal ini dapat diakibatkan granuloma
yang kurang sehingga sistem pertahanan tubuh kurang optimal dalam mencegah penyebaran TB.

Pembentukan granuloma

Limfokin dan sitokin dapat membentuk granuloma yang kemudian menghancurkan


dinding sel bakteri, menekan pertumbuhan, atau membunuh bakteri, dan membatasi pergerakan
dan penyebaran infeksi ke seluruh tubuh. Granuloma ini terdiri atas makrofag yang banyak
sehingga dapat menimbulkan tuberkel. Tuberkel ini terdiri atas kelim limfosit, sel epiteloid, sel
datia Langhans, dan nekrosis perkijuan. Sel limfosit T tersebut diaktivasi oleh makrofag yang
teraktivasi antigen untuk mensekresikan sitokin, seperti IFN-. Makrofag yang berkumpul di
sekitar lesi berperan untuk menjaga lesi supaya tidak menyebar lebih jauh. Nekrosis perkijuan
berada di tengah lesi, dan terjadi akibat dari respons kerusakan jaringan. Respons ini
menghambat pertumbuhan M.tuberkulosis, namun juga membuat adanya fibrosis dan kalsifikasi
pada parekim paru dan nodus limfa di hilus.

Peran makrofag dan monosit

Imunitas humoral berperan dalam proteksi namun tidak sebanyak peran CMI. Makrofag
alveolar mensekresikan sitokin-sitokin yang berperan dalam menimbulkan pembentukan
granuloma, demam, atau penurunan berat badan. Selain itu, sitokin ini dapat menarik monosit
dan makrofag ke tempat lesi. Peran utama dari makrofag dan monosit ini yaitu melepaskan nitrit
oksida yang memiliki efek antimikobakteri. Senyawa ini diaktivasi oleh dua sitokin, yaitu IFN-
yang dihasilkan sel T CD4+ dan TNF- yang dihasilkan makrofag yang memfagositosis bakteri.
Makrofag juga menghasilkan senyawa oksigen reaktif, yaitu hidrogen peroksida dan radikal
hidroksil. Selain itu, terjadi pelepasan sitokin, seperti TNF- dan IL-1 yang kemudian meregulasi
nitrogen reaktif. Makrofag juga dapat memicu apoptosis yang berfungsi untuk mencegah
pelepasan bakteri yang bermultiplikasi. Makrofag yang distimulasi IFN- kemudian
menghasilkan TNF yang menarik monosit yang akan menjadi sel epiteloid.

Peran sel limfosit T

Sel limfosit T yang teraktivasi melalui antigen bakteri menyebabkan proliferasi sel
tersebut. Sel T CD4+ mensekresikan limfokin, seperti IL-2 (berperan dalam menstimulasi
pertumbuhan sel T) dan IFN- (mediator aktivasi makrofag dan penting dalam efek bakterisidal
dari makrofag).2 Aktivasi sel T CD4+ kemudian berkembang menjadi sel Th1 atau Th2. Adanya
diferensiasi sel Th1 bergantung pada IL-12 yang diproduksi oleh APC yang memiliki komponen
bakteri. Sel Th1 matur ini kemudian mensekresikan IL-2 dan IFN-. Senyawa IFN- ini
menstimulasi pembentukan fagolisosom pada makrofag yang terinfeksi dan menstimulasi
ekspresi iNOS (inducible nitric oxide synthase) yang kemudian menghasilkan NO. Namun,
respons terhadap Th1 ini juga menghasilkan nekrosis perkijuan dan granuoma.3Senyawa IFN-
juga dapat mengatur produksi nitrogen reaktif dan mengatur gen yang berperan dalam
menimbulkan efek bakterisidal. Sedangkan, sel Th2 menghasilkan IL-4 IL-5, IL-10, dan IL-13
yang memicu imunitas humoral. Sel T CD8+ berperan dalam respon sitotoksik, membuat lisis sel
yang terinfeksi, dan menghasilkan IFN- dan TNF-. Aktivitas litik dari sel T CD8+ ini juga
diatur oleh sel NK.1 Lipid dan protein yang terdapat pada mikobakterial

Lipid dan protein yang terdapat pada mikobakterial

M.tuberkulosis memiliki banyak antigen protein, beberapa terdapat dalam sitoplasma dan
dinding sel, dan yang lain disekresikan. Terdapat protein yang bersifat protektif terhadap
mikobakterium, yaitu antigen 30-kDa dan ESAT-6. Sedangkan, lipid berperan dalam pengenalan
bakteri terhadap sistem imun. Lipoprotein pada bakteri, seperti 19-kDa, dapat memicu
pembentukan TLR pada sel dendritik. Sel T yang mengenali antigen lipid bakteri kemudian
berikatan dengan CD1 pada APC atau sel T yang menghasilkan reseptor T juga dapat
menghasilkan IFN-.

Resistensi terhadap infeksi

Beberapa penelitian mengatakan bahwa genetik merupakan faktor yang mempengaruhi


daya tahan tubuh innate terhadap infeksi M.tuberkulosis. Faktor genetik ini membuat adanya
perbedaan daya tahan tubuh tiap orang. Gen NRAMP1 merupakan gen yang berperan dalam
resistensi ini.1Protein NRAMP1 merupakan protein transmembran pada endosom dan lisosom
yang berperan untuk memompa kation divalen ke dalam lisosom, sehingga dapat terbentuk
radikal oksigen yang dapat menghancurkan bakteri.3 Selain itu, gen HLA (histocompatibility
leukocyte antigen), IFN-, TGF-, IL-10, protein mannose-binding, reseptor IFN-, TLR-2,
reseptor vitamin D, dan IL-1, juga berperan dalam resistensi terhadap infeksi tuberkulosis ini.

Vaksin BCG

Vaksinasi dan imunisasi merupakan dua istilah yang sering digunakan dalam menyebut
proses tersebut. Vaksinasi berarti pemberian vaksin, sedangkan imunisasi berarti suatu keadaan
yang menginduksi imunitas, baik aktif maupun pasif. Karena itu, vaksinasi tidak menjamin
adanya suatu imunisasi/tercetusnya imunitas seseorang, dan imunisasi tidak selalu melalui
vaksinasi.
Prinsip imunisasi

Vaksin terdiri atas antigen kuman yang dilemahkan atau dibunuh, atau juga molekul
protein/karbohidrat dari kuman, yang berguna untuk mencetuskan respons imun yang bersifat
melindungi, namun bisa juga hal ini berbahaya bagi individu tersebut. Respons imun spesifik
yang terbentuk melibatkan pembentukan antibodi atau sel imun yang mengenali antigen tersebut.
Imunitas ini dipicu oleh imunisasi aktif atau pasif. Imunisasi aktif, yang dilakukan melalui
pemberian vaksin, menginduksi imunitas yang bersifat jangka panjang. Sedangkan, imunisasi
pasif, yang dilakukan dengan pemberian substansi imun yang dibuat, menginduksi imunitas yang
tidak bertahan lama. Namun, perlu diperhatikan bila dilakukan pemberian imunisasi aktif dan
pasif sekaligus, karena kombinasi dua hal tersebut dapat mengganggu perkembangan imunitas
tubuh.

Pada imunisasi aktif, terdapat dua jenis kuman yang digunakan, yaitu kuman yang masih
hidup namun dilemahkan (virus campak) dan kuman yang diinaktifkan (virus influenza) atau
produk dari kuman tersebut (hepatitis B). Vaksin yang berisi kuman yang dilemahkan
menyebabkan sakit ringan sehingga mencetuskan respons imun yang mirip pada infeksi biasa.

Vaksin ini biasanya hanya butuh dosis tunggal, namun vaksin ini berisiko menimbulkan
infeksi. Vaksin yang berisi kuman yang diinaktifkan atau hanya molekul dari kuman tersebut
membutuhkan dosis multipel sehingga perlu diberikan secara periodik. Namun, vaksin ini
memiliki efektivitas yang tinggi.

Respons imun terhadap vaksin.

Respons imun primer

Respons primer ini merupakan periode laten sebelum respons imun terdeteksi. Butuh
sekitar 7 10 hari supaya sel limfosit B memproduksi antibodi yang cukup sehingga dapat
terdeteksi. Antibodi IgM cepat diproduksi namun memiliki afinitas yang rendah terhadap
antigen. Setelah minggu pertama, antibodi IgG yang memiliki afinitas tinggi mulai diproduksi.
Penggantian IgM menjadi IgG membutuhkan sel limfosit T CD4+.
Aktivasi respons ini membutuhkan pengenalan antigen oleh HLA spesifik yang terdapat
di permukaan limfosit dan makrofag. Beberapa individu tidak menunjukkan respon terhadap
beberapa antigen, walaupun berulang kali vaksin diberikan, karena individu tersebut tidak
memiliki gen HLA spesifik untuk mengenali antigen. Keadaan ini disebut kegagalan vaksin
primer.

Respons imun sekunder

Respons ini terdiri atas respons CMI atau imunitas humoral yang diakibatkan oleh
pajanan sekunder terhadap antigen yang sama. Respons ini bergantung pada memori yang
dimiliki imun setelah pajanan primer. Karakteristik respons ini yaitu peningkatan antibodi IgG
yang diproduksi limfosit B atau sel T efektor. Revaksinasi atau infeksi dapat mencetuskan
respons imun sekunder yang cepat, di mana kadar IgG lebih banyak.

Vaksin BCG

Vaksin BCG (bacile Calmette-Guerin)merupakan vaksin untuk mencegah penyakit


tuberkulosis, terutama TB anak, TB meningitis, dan TB miliar. Efek protektif ini bersifat jangka
panjang, dan lebih baik pada bayi dan anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.

Vaksin ini merupakan bagian dari imunisasi aktif yang menggunakan bakteri yang
dilemahkan, yaitu M.bovis. Pemberian vaksin ini dilakukan secara intradermal.Vaksin BCG
termasuk aman dan jarang menimbulkan komplikasi yang serius. Respons imun mulai setelah 2
3 minggu vaksinasi.

Indikasi vaksin BCG:

- Bayi baru lahir dan anak-anak, terutama pada negara yang memiliki prevalensi
tuberkulosis yang tinggi
- individu yang belum pernah terinfeksi M.tuberkulosis sebelumnya dan memiliki risiko
untuk terinfeksi, seperti pekerja kesehatan, individu yang tinggal serumah dengan
penderita TB, dan lain-lain

Kontraindikasi vaksin BCG:

- individu dengan penyakit defisiensi imun, seperti HIV dan defisiensi reseptor IFN-
- keganasan yang membuat kondisi imun menurun
- sedang menggunakan kortikosteroid atau terapi radiasi yang mengganggu fungsi imun
tubuh
- penyakit kulit yang berat
- luka bakar
- Individu dengan hasil TST (tuberculin skin test) positif

Efek samping :

- adenitis regional
- ulkus pada tempat injeksi
- osteomyelitisinfeksi
- BCG pada individu imunokompromis
- limfadenopati regional
- limfadenitis supuratif
- hepatomegali, splenomegali

Daftar pustaka:

1. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrisons
Principles of Internal Medicine. Ed ke-17. Philadelphia: McGraw-Hill; 2008.

2. Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Murray & Nadels Textbook of Respiratory
Medicine. Ed ke-4. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005.

3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.
Ed ke-8. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.

4. Sanofi Pasteur. BCG Vaccine (Freeze-Dried) [internet]. 2011 [diunduh 12 Juli 2011]. Diunduh
dari https://www.vaccineshoppecanada.com/secure/pdfs/ca/BCG_Vaccine_E.pdf.