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en lnea

Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):539-48

Artculo original

Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo


ectpico

Arturo Molina Sosa*

Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN

Antecedentes: el embarazo ectpico es aquel donde la implantacin del cigoto fecundado ocurre en un sitio distinto de la mucosa que
recubre la cavidad uterina (porcin ampular de las trompas de Falopio, tsmica, intersticial, cervical, ovrica o abdominal). Las pacientes
con antecedente de embarazo ectpico tienen un pronstico afectado para la fertilidad subsiguiente
Objetivo: describir el tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico (se valoran los resultados).
Material y mtodos: se revisaron 65 expedientes de embarazos ectpicos, en los que se realiz salpingocentesis, salpingostoma lineal
y tratamiento mdico con metotrexato.
Resultados: el tratamiento con salpingocentesis y salpingostoma lineal demostr permeabilidad tubaria de 81.4 a 90%. El nmero de
embarazos intrauterinos tuvo variacin de 60 a 67%. Hasta la fecha se atienden cuatro embarazos intrauterinos, dos realizados con cada
procedimiento quirrgico.
Conclusin: es importante valorar la administracin profilctica del metotrexato, con la finalidad de evitar embarazo ectpico; este medica-
mento se ha prescrito en los ltimos seis casos a dosis de 25 mg (dosis nica), cuyos resultados han sido satisfactorios. La determinacin
de la HCG y la ultrasonografa ginecolgica facilitan el diagnstico del embarazo ectpico.
Palabras clave: embarazo ectpico, tratamiento conservador, metotrexato.

ABSTRACT

Background: Ectopic pregnancy is that in which implantation of fertilized zygote occurs out of the uterine cavity mucosa (fallopian tube am-
pulla, isthmus, interstice, cervix, ovary or abdomen). Patients with ectopic pregnancy history have bad forecast on subsequent fertility.
Objective: To describe conservative, laparoscopic and medical treatment to ectopic pregnancy (estimation of results).
Material and methods: Revision of 65 files of ectopic pregnancy with salpingocentesis, lineal salpingostomy and methotrexate terapy.
Results: Salpingocentesis and lineal salpingostomy prove tube permeability in 81.4 to 90% of cases. The number of intrauterine pregnancies
has a 60 to 67% of variation. Presently we take care four intrauterine pregnancies, two with each surgical procedure.
Conclusion: It is important to asses prophylactic administration of methotrexate to avoid ectopic pregnancy. This drug was prescribed in
six successful cases with a unique dosage of 25 mg. Determination of HCG and gynecologic ultrasonography facilitate ectopic pregnancy
diagnosis.
Key words: Ectopic pregnancy, conservative treatment, methotrexate.

RSUM

Antcdents: la grossesse ectopique est celle o limplantation du zygote fcond se passe dans un site diffrent de la muqueuse qui
recouvre la cavit utrine (portion ampullaire des trompes de Fallope, isthmique, interstitielle, cervical, ovarienne ou abdominale). Les
patientes avec antcdent de grossesse ectopique ont un pronostic endommag pour la fertilit subsquente.
Objectif: dcrire le traitement conservateur, laparoscopique et mdical de la grossesse ectopique (on valorise les rsultats).
Matriel et mthodes: on a rvis 65 dossiers de grossesses ectopiques, dans lesquels on a ralis salpingectomie, salpingotomie linale
et traitement mdical avec mthotrexate.
Rsultats: le traitement avec salpingectomie et salpingotomie linale a montr la permabilit tubaire de 81.4 90%. Le nombre de gros-
sesses intra-utrines a prsent variation de 60 67%. Jusqu nos jours on accueille quatre grossesses intra-utrines, deux ralises
avec chaque procd chirurgical.
Conclusion: il est important de valoriser ladministration prophylactique du mthotrexate, afin dviter grossesse ectopique; ce mdicament
a t prescrit dans les six derniers cas dosage de 25 mg (dosage unique), dont les rsultats ont t satisfaisants. La dtermination de
la HGC et lultrason gyncologique facilitent le diagnostic de la grossesse ectopique.
Mots-cls: grossesse ectopique, traitement conservateur, mthotrexate.

ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007 539


Molina Sosa A

RESUMO

Antecedentes: a gravidez ectpica aquela onde a implantao do cigoto fecundado acontece num lugar diferente da mocosa que re-
cobre a cavidade uterina (poro ampular das trompas de falpio, tsmica, intersticial, cervical, ovrica ou abdominal). As pacientes com
antecedentes de gravidez ectpica tm um prognstico afetado pela fertilidade subseguinte.
Objetivo: descrever o tratamento conservador, laparoscpico e mdico da gravidez ectpica (valoraram-se os resultados).
Material e mtodos: revisaram-se 65 laudos de gravidezes ectpicas, nos quais se realizou salpingocentese, salpingostomia lineal e
tratamento mdico com metrotrexato.
Resultados: o tratamento com salpingocentese e salpingostomia lineal demonstrou permeabilidade tubria de 81,4 a 90%. O nmero
de gravidezes intrauterinas teve variao de 60 a 67%. At hoje atendem-se quatro gravidezes intrauterinas, duas realizadas com cada
procedimento cirrgico.
Concluso: importante valorar a administrao profiltica do metrotrexato, com a finalidade de evitar gravidezes ectpicas; esse medi-
camento foi prescrito nos ltimos seis casos a dose de 25 mg (dose nica), cujos resultados foram satisfatrios. A determinao da HGC
e a ultrasonografia ginecolgica, facilitam o diagnstico da gravidez ectpica.
Palavras chave: gravidez ectpica, tratamento consrvador, metrotrexato.

E
l embarazo ectpico es aquel donde la implan- contralateral, es de 10 a 15%. Estas complicaciones han
tacin del cigoto ocurre en un sitio distinto de motivado a establecer nuevas estrategias teraputicas
la mucosa que recubre la cavidad uterina. Este para evitar el tratamiento radical (salpingectoma) y
tipo de embarazo sucede con mayor frecuencia en la efectuar tratamientos ms conservadores (mdicos
porcin ampular de las trompas de Falopio u otras o quirrgicos) que permitan preservar la integridad
zonas, como la tsmica, intersticial, cervical, ovrica o anatmica y funcional de la trompa uterina.
abdominal. El embarazo ectpico afecta alrededor de El objetivo de este estudio fue describir el trata-
2% de las mujeres. Hasta hoy es elevada su incidencia, miento conservador/quirrgico, laparoscpico y
pues en los ltimos 40 aos se ha triplicado en Estados mdico del embarazo ectpico, adems de mencionar
Unidos hasta alcanzar la impresionante cifra de 69,600 los resultados obtenidos en la experiencia clnica.
casos desde 1983. Su mortalidad ha disminuido, se
registraron 35 muertes por cada 10,000 casos en 1973 FACTORES DE RIESGO
y cinco defunciones por cada 10,000 pacientes en 1983;
sin embargo, sigue cobrando vidas maternas cuando En la actualidad se han encontrado pacientes con
no se diagnstica o trata oportunamente. enfermedad tubaria, donde la alteracin o lesin de
Las pacientes con antecedente de embarazo ect- la mucosa de las trompas uterinas (denudacin, de-
pico tienen un pronstico afectado para la fertilidad formacin u obstruccin) impide el trasporte normal
subsiguiente. Sus complicaciones reducen las probabi- del embrin. Es probable que este mecanismo ocurra
lidades de que ocurra un embarazo intrauterino (40% en la mayora de las pacientes, cuyo factor de factor
de los casos tratados con salpingectoma). Si persiste de riesgo se relaciona con las siguientes causas:
la enfermedad predisponente, el riesgo de padecer
un nuevo embarazo ectpico, en la trompa uterina 1) Enfermedad plvica inflamatoria crnica.
2) Uso de dispositivo intrauterino.
* Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. 3) Intervencin quirrgica previa (salpingoclasia,
operaciones por esterilidad, recanalizacin o de ex-
Correspondencia: Dr. Arturo Molina Sosa. Garca Vigil nm. 317,
colonia Centro, Oaxaca, Oaxaca, Mxico. Apartado postal nm. tirpacin de los ovarios).
496. Tel.: 516-36-36. E-mail: armolina@infosel.net.mx 4) Antecedentes de aborto inducido.
Recibido: julio, 2007. Aceptado: julio, 2007. 5) Aborto recurrente.

Este artculo debe citarse como: Molina SA. Tratamiento conserva-


dor, laparoscpico o mdico del embarazo ectpico. Ginecol Obstet Otro factor de riesgo implica los procesos hor-
Mex 2007;75(9):539-48. monales, como la ovulacin prematura o retrasada,
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
hipoestrogenismo, prescripcin de menotropinas o
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx clomifeno y tcnicas de reproduccin asistida. En

540 Ginecologa y Obstetricia de Mxico


Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico

los ltimos aos, el cambio de conducta sexual en tubaria y subsiguiente hemoperitoneo. La determina-
las adolescentes ha propiciado la participacin de cin de HCG (en la orina o el plasma) es un marcador
mltiples compaeros sexuales. Su predisposicin a biolgico para detectar el embarazo ectpico. Cuando
la enfermedad plvica inflamatoria crnica y el uso de resulta positivo sugiere un embarazo y corresponde
DIU han incrementado la incidencia de los embarazos al clnico determinar, mediante otros mtodos, si se
ectpicos. Entre las causas embrionarias se seala la trata de un embarazo normal o anormal.
ovulacin prematura, implantacin alterada o em- En el embarazo ectpico, la concentracin de HCG
brin mal logrado. es ligeramente menor al de un embarazo normal
(1,000 a 2,000 UI). Cuando las concentraciones son
ANATOMA PATOLGICA mayores a 1800 UI debe observarse por ultrasonido
el saco gestacional (concepto establecido por Kadar,
El embarazo ectpico no muestra caractersticas es- llamada zona de discriminacin), cuyo lmite abar-
pecficas en 95% de los casos, por lo menos durante ca de 2,000 a 6,000 UI. Si con estas concentraciones
la interfase tisular materno-fetal. La placentacin es no se observa el saco gestacional intrauterino, pero
relativamente superficial y el crecimiento del embrin s una imagen anexial anormal, quiz se trate de un
es intraluminal. La rotura tubaria se origina por dis- embarazo ectpico y debe evaluarse adecuadamente
tensin progresiva de la trompa uterina y subsiguiente o buscar la imagen ultrasonogrfica caracterstica de
necrosis local hemorrgica. El hallazgo histolgico esta alteracin.
ms frecuente del embarazo tubario se asocia con Las determinaciones seriadas de la HCG se utilizan
enfermedad tubaria previa. para establecer el diagnstico del embarazo ectpico,
principalmente cuando sus concentraciones son ba-
DIAGNSTICO
jas o se mantienen en la meseta y sin visualizar una
imagen de gestacin intrauterina. Es importante men-
El diagnstico oportuno implica el tratamiento conser-
cionar que durante el embarazo normal se duplican
vador endoscpico. Con la evolucin de esta tcnica se
sus concentraciones cada 2.7 das; por lo tanto, dichas
recurre al estudio multidisciplinario para el establecer
determinaciones solo son tiles cada cinco das.
diagnstico temprano del padecimiento. Tambin debe
La vigilancia de estas concentraciones ayuda, tam-
considerarse la historia clnica, determinacin de la
bin, a pronosticar la evolucin postratamiento. Su
subunidad beta de la gonadotropina corinica humana
aumento o mantenimiento en la meseta indican un
(HCG-), ultrasonografa (principalmente transvagi-
embarazo ectpico persistente. Si el tratamiento ha
nal) y laparoscopia diagnstica o teraputica.
sido efectivo, deben observarse a los cinco das concen-
traciones de ms de 30% de la cifra inicial y volverse
CUADRO CLNICO
negativa en un plazo mximo de 26 das. Por ltimo,
Todo embarazo que no evolucione normalmente es una prueba negativa de HCG excluye, virtualmente,
sospechoso de embarazo ectpico. Las principales el diagnstico de embarazo ectpico.
manifestaciones son:
ULTRASONOGRAFA
1) Dolor en la fosa iliaca o hipogstrico (general-
mente de tipo pungitivo). Esta tcnica es el segundo auxiliar para establecer el
2) Hemorragia uterina anormal (tipo manchado). diagnstico oportuno del embarazo ectpico. Ante-
3) Sangrado transvaginal anormal. riormente se utilizaba el ultrasonido transabdominal,
4) Dolor vagina al tacto. pero en los ltimos cinco aos y debido a su gran
5) Tenesmo vaginal o rectal. definicin, se recomienda el ultrasonido transvaginal
con transductores de 5 y 7.5 MHz. La sensibilidad
El dolor sbito intenso, la hipotensin, palidez, diagnstica del ultrasonido transabdominal es de 82%
dolor en el hombro o estado de choque indican rotura y la del transvaginal de hasta 95%. Durante el estudio

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Molina Sosa A

ultrasonogrfico, la primera imagen a detectar es la Las imgenes ultrasonogrficas son muy variadas,
coexistencia de un saco gestacional intrauterino, el pero slo la deteccin del saco extrauterino con em-
cual excluir el diagnstico de embarazo ectpico. La brin es patognomnica del embarazo ectpico (este
posibilidad de coincidencia de un embarazo ectpico y hallazgo se observan solamente en 15% de los casos).
uno intrauterino es muy rara (embarazo heterotpico); Burry y sus colaboradores describieron un signo
en 1948 Devoe y Pratt lo estimaron en 1:30,000 casos. ultrasonogrfico nuevo que apoya el diagnstico del
Aunque la cifra result muy alta, en los ltimos aos embarazo ectpico. Este consiste en detectar un halo
se ha revalorado una incidencia de 1:16,000 casos. ecolcido que rodea el anillo anexial asociado con ede-
En algunas ocasiones puede confundirse un saco ma de la pared tubrica.4 Con el ultrasonido Doppler
pseudogestacional con un saco verdadero; por lo tanto, se ha perfeccionado el diagnstico; dicha tcnica se
deben identificarse adecuadamente las caractersticas mantiene en investigacin y los hallazgos descritos
del saco gestacional genuino: hasta el momento son: aumento de la velocidad de
flujo sanguneo, con ndice de resistencia baja (ndice
1) Doble anillo ecognico. de Pourcelot), y aumento de la velocidad diastlica
2) Visualizacin del embrin. que sugiere mayor irrigacin sangunea ocasionada
3) Visualizacin del latido cardiaco. por la elevada vascularizacin placentaria (figuras
4) Coexistencia del saco vitelino secundario (Saco 1 a y b). Para establecer el diagnstico correcto, se
Yolk). requiere la participacin multidisciplinaria (apoyada
en los datos clnicos), determinacin de HCG positiva,
En nuestra experiencia hemos atendido 65 casos imgenes ultrasonogrficas sugestivas y el buen juicio
por ultrasonido transabdominal. Los hallazgos ultra- clnico de valoracin en conjunto.
sonogrficos incluyen 10 casos con tero vaco y masa
anexial; cuatro casos con tero vaco y lquido libre; 42
LAPAROSCOPIA
casos de tero vaco, masa anexial y lquido libre; y
nueve casos con saco gestacional extrauterino, embrin
y latido cardiaco. En 23 casos, las imgenes detectadas En la actualidad se utiliza para establecer el diagns-
por ultrasonografa transvaginal correspondieron a tico clnico y al mismo tiempo permite una mayor
cuatro mujeres con saco gestacional extrauterino con resolucin endoscpica. Es importante valorar cada
embrin; 10 casos con masa amorfa y lquido libre; seis paciente que se practique dicho procedimiento,
casos con anillo tubrico con halo, y tres casos con saco adems de considerar los criterios de inclusin y
gestacional excntrico (embarazo cornual). exclusin.

A B
Figura 1. Ultrasonografa Doppler (a) y Power Doppler (b) del embarazo ectpico no roto.

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Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico

Criterios de inclusin: pacientes con diagnstico pre-


suntivo de embarazo ectpico, signos vitales estables,
pruebas preoperatorias normales y hemoglobina
mayor de 10 g.
Criterios de exclusin: deben acatarse estrictamente las
pacientes con:

1) Choque hipovolmico.
2) Hemoperitoneo mayor a 2000 mL.
3) Hemorragia incontrolable.
4) Hematocele importante.
5) Embarazo intersticial mayor a 3 cm.
6) Condiciones desfavorables para la laparoscopia.

TCNICA QUIRRGICA

Cuando una paciente con embarazo ectpico tie- Figura 3. Salpingocentesis.


ne deseos de conservar su fertilidad, se efecta la
salpingostoma lineal (figura 2) o la salpingocentesis (figu- c) Visin completa de la cavidad plvica.
ra 3), ms aplicacin intrasacular de metotrexato me- d) Ausencia de sangrado activo.
diante apoyo endoscpico. Los requisitos para efectuar e) Posibilidad de hemostasia con vasopresina.
la salpingocentesis incluyen:
SALPINGOSTOMA LINEAL
a) Embarazo ectpico mayor a 30 mm.
b) Serosa tubaria ntegra. Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica, pero
c) Visin completa de la cavidad plvica. es ms confortable utilizar una mesa quirrgica con
d) Ausencia de sangrado activo. mecanismos que permitan separar los miembros in-
feriores sin flexin.
Los requisitos para efectuar la salpingostoma lineal son:
a) Embarazo ectpico de 30 a 50 mm. 1) Ligera posicin de Trendelemburg.
b) Serosa tubaria ntegra. 2) Colocacin de un movilizador uterino (pinza Hulka,
pinza de Quiones o cnula de Harris Krener).
3) Es comn realizar la tcnica del neumoperitoneo
y el uso del laparoscopio. Se insertan dos trocares
auxiliares suprapbicos, uno de 5 mm y otro de 10
mm; el trocar de 5 mm se utiliza para introducir las
pinzas prensoras, disectoras o el electrocoagulador; el
de 10 mm ayuda a colocar las probetas de la bomba de
irrigacin-aspiracin tipo Nezath o acuapurator. Debe
tenerse un reductor a 5 mm para introducir alterna-
tivamente los instrumentos auxiliares. La colocacin
de los trocares depende del sitio de implantacin del
embarazo ectpico y de la preferencia del cirujano; la
probeta de irrigacin-aspiracin se coloca en el sitio
Figura 2. Salpingostoma lineal (protrusin del embarazo ectpico). contralateral del embarazo ectpico.

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Primer tiempo. Aspiracin de la sangre y los cogulos: trofoblstico residual. Posteriormente se revalora la
se utiliza una probeta de 10 mm conectada a la aspira- trompa contralateral y la posible afeccin que origin
cin central del quirfano para extraerlos; enseguida el embarazo ectpico.
se lava con abundante solucin de irrigacin (Baxter) Sexto tiempo. Lavado final: se aplica solucin de irriga-
o suero fisiolgico hasta dejar limpia la cavidad. cin (Baxter) o suero fisiolgico; es importante utilizar
Cuando se termina este tiempo, el cirujano evala si abundante cantidad de lquidos, hasta lograr que la
el tratamiento conservador es adecuado y enseguida solucin aspirada sea completamente clara; se reco-
coloca una pinza prensora o una menos traumtica mienda usar bombas de irrigacin-aspiracin de alto
(tipo Vancaille) en la porcin proximal de la salpinge flujo. Para evitar la prdida del neumoperitoneo, debe
cercana al embarazo ectpico. mantenerse la punta de la probeta debajo del nivel del
Segundo tiempo. Hemostasia qumica: el propsito es lquido y alejada de las asas con otra pinza para que no
producir la vasoconstriccin vascular. Se diluye una se adosen a las perforaciones de la probeta. Al finalizar
ampolleta de 20 U de vasopresina en 60 mL de solucin este tiempo se revierte la posicin de Trendelemburg
fisiolgica; se aplican de 3 a 5 mL en el mesosalpinge, para evacuar el lquido residual que haya drenado a
debajo del embarazo ectpico; en el borde antimesen- las partes altas del abdomen.
trico y en la unin tubo cornual. Se espera de uno a Sptimo tiempo. Drenaje: no siempre es indispensable,
dos minutos y debe apreciarse que la salpinge se torne pero si se considera necesario se coloca/sustituye una
plida por el efecto de la vasoconstriccin. sonda tipo Levin nmero 16 por uno de los trocares
Tercer tiempo. Corte: en la pared tubaria, en su bor- suprapbicos, cercana al sitio del embarazo ectpico
de antimesentrico, se realiza una incisin de 1 a 2 y con otra pinza se conduce su extremo hasta el fondo
cm; este corte puede practicarse de tres maneras: 1) del saco posterior (figura 4).
con aguja de corte y coagulacin monopolar, 2) con
coagulacin bipolar y corte con tijeras, o 3) con lser. SALPINGOCENTESIS
Al terminar este tiempo se extraen los cogulos del
hematosalpinge y del embarazo ectpico. Primer tiempo. Lavado y aspiracin de la cavidad
Cuarto tiempo. Extraccin del embarazo ectpico: para peritoneal.
su extraccin y despegamiento se utiliza la hidrodisec- Segundo tiempo. Presentacin de la trompa uterina
cin, con una de las probetas de irrigacin-aspiracin, afectada con una pinza prensora atraumtica.
y se aumenta la presin utilizada, con la cual se expul- Tercer tiempo. Con la probeta de puncin o con una
sa el embarazo ectpico (el sagrado es mnimo). Las aguja larga se punciona la parte central del embarazo
complicaciones quirrgicas ocurren cuando el tejido ectpico; se aspira el contenido y se aplican 25 mg de
expulsado no pasa por el lumen de la probeta; en este metotrexato por va intraluminal.
caso se coloca en el fondo del saco y se extrae con una Cuarto tiempo. Lavado y aspiracin de la pelvis y com-
pinza tipo cuchara. Tambin, esta pinza se utiliza si probacin de ausencia de sangrado activo.
las vellosidades coriales no se desprenden fcilmente:
se toman y se extraen suavemente con cuidado de no TRATAMIENTO
lastimar la mucosa tubaria, ya que puede provocar un
sangrado incontrolable. Posoperatorio
La aspiracin y el lavado se efecta cuantas veces Vigilar los signos vitales durante las 24 horas; es
sea necesario. La incisin se deja sin sutura y slo se til practicar un ultrasonido diario. Se establece la
revisan sus bordes; si sangran se coagulan. dosificacin de HCG; se realiza la ultrasonografa y
Quinto tiempo. Valoracin de la trompa uterina afecta- biometra hemtica antes de su egreso. Las concen-
da: debe asegurase que el embarazo ectpico se haya traciones de control de HCG, al egreso, deben ser
extrado. Con una pinza tipo Vancaille se toman los solamente de 30% con base en la cifra inicial. La vigi-
bordes y se inspecciona su luz para identificar el tejido lancia de la paciente debe continuar en su domicilio;

544 Ginecologa y Obstetricia de Mxico


Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico

A B C

D E F

G
Figura 4. Tcnica quirrgica de salpingostoma lineal practicada en el embarazo ectpico.

se citar a revisin cada cinco das para valorar su Endoscpico ablativo


cuadro clnico, la evolucin de la curva de HCG y la Se recomienda la salpingectoma cuando un embarazo
imagen ultrasonogrfica. La concentracin de HCG ectpico es mayor a 50 mm, cuando hay lesin de la
debe ser negativa en un plazo mximo de 26 das pared tubaria o cuando la paciente no desea conservar
despus del periodo postoperatorio. Si se observa su fertilidad.
una curva en ascenso o en la meseta, una imagen
ultrasonogrfica de actividad embrionaria o lquido Salpingectoma
libre, debe pensarse en embarazo ectpico persistente Se realizan los primeros cuatro tiempos que se efectan
y tratarse con metotrexato sistmico o ciruga abierta en la salpingostoma lineal. Algunos autores sealan
(salpingectoma). que esta tcnica permite un mejor tratamiento de la
Se advertir a la paciente acudir al hospital ante trompa uterina.
cualquier signo de alarma (dolor intenso, lipotimia o Quinto tiempo. La trompa uterina se electrocoagula
prdida de la conciencia). y se corta a un centmetro de su insercin cornual,

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Molina Sosa A

posteriormente se toma con una pinza prensora y se nogrfica. El metotrexato es el medicamento de mayor
expone el mesosalpinge (se coagula y corta) hasta su prescripcin para el embarazo ectpico; se conoce
liberacin, una vez terminado este tiempo se extrae. tambin como ametopterina y su formula qumica
A veces se opta por aplicar dos endoloops en el meso- es: 4-amino-N-metilpteroil cido glutmico. Es un
salpinge. antagonista del folato, su funcin es inhibir la enzima
Sexto tiempo. Lavado de la cavidad y revisin de la reductasa del hidrofolato y prevenir la incorporacin
hemostasia. del timidilato en el ADN durante la divisin celular. Es
ideal para inhibir las clulas en crecimiento, como los
Complicaciones del procedimiento trofoblastos. Desde 1950 se utiliza para el tratamiento
Se han registrado fallas/complicaciones hasta en 2% de la enfermedad trofoblstica. La toxicidad del me-
de las pacientes. Estas se originan por la inexperiencia totrexato depende de la concentracin sangunea y el
del endoscopista, resultado de una tcnica inadecuada periodo de tratamiento. Entre los efectos secundarios
para extraer el embarazo ectpico, en la que deja tejido se encuentran supresin de la mdula sea, estomatitis
trofoblstico residual o sangrado producido por la y hemorragia del tubo digestivo, diarrea, insuficiencia
lesin de la mucosa tubaria. La deteccin oportuna heptica, toxicidad renal, alopecia, inflamacin de
de esta complicacin se consigue con la vigilancia las serosas, dermatitis, dehiscencia de las heridas,
adecuada en el periodo postoperatorio; en los casos fotosensibilidad y anafilaxia. Esta toxicidad se vuelve
de sospecha trofoblstica persistente, se sugiere el mnima con la administracin de leucovorin (cido
tratamiento con metotrexato sistmico o se practica folnico) a dosis de 0.1 mg/kg 24 horas despus de la
la salpingectoma. Si ocurre una hemorragia activa administracin de metotrexato.
en el periodo postoperatorio inmediato, se requerir Los autores de este estudio han tomado una actitud
laparotoma de urgencia. intermedia para establecer el tratamiento mdico y
quirrgico del embarazo ectpico (< 30 mm ), prin-
Prevencin de complicaciones cipalmente en la porcin stmica y la salpingostoma
Se recomienda observar los criterios de inclusin y ex- lineal, que produce estenosis. Estos realizan con mayor
clusin, y los requisitos para efectuar el procedimiento. frecuencia la salpingocentesis y administran 2.5 mg
La salpingostoma lineal debe efectuarla un cirujano de metotrexato. Pansky, introductor de esta tcnica,
endoscopista experimentado; si la realiza un cirujano aument la dosis del medicamento a 25 mg. Con la
en adiestramiento, debe estar bajo tutora constante. La dosis de metotrexato que han prescrito no se han ob-
decisin del tratamiento conservador o radical debe indi- servado efectos secundarios. La salpingostoma lineal
vidualizarse en cada caso, segn el estado de la salpinge se efecta si el embarazo ectpico se detecta entre 30
afectada o contralateral, valoracin de la enfermedad y 50 mm de longitud y con importante hematosal-
predisponente y deseo de conservar la fertilidad. pinge. En los ltimos casos de embarazo ectpico
han administrado, como tratamiento profilctico, 25
Administracin de metotrexato mg de metotrexato durante el periodo posoperatorio
En 1980 Tanaka y sus colaboradores reportaron la inmediato (dosis nica) y dosis de rescate con cido
prescripcin de metotrexato para el tratamiento del folnico despus de 24 horas para evitar la persistencia
embarazo ectpico. Desde entonces se han descrito di- del trofoblasto (principalmente cuando hay duda de
ferentes esquemas de tratamiento; uno de estos incluye extraerlo por completo).
dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg o 50 a 100 mg por m2 de su-
perficie corporal; tambin se seala el factor de rescate RESULTADOS
(cido folnico), vigilancia de los efectos secundarios
producidos por el medicamento (disminucin de la La bibliografa seala una permeabilidad tubaria
curva de HCG) y la evolucin de la imagen ultraso- posoperatoria con ambos procedimientos de 81.4 a

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Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico

90%. El nmero de embarazos intrauterinos vari dicha investigacin demostr que ambos mtodos
de 60 a 67%. La experiencia en 22 casos, mediante proporcionan resultados comparables.
ambos procedimientos quirrgicos, demostr per- El diagnstico oportuno puede efectuarse sin ciru-
meabilidad tubaria en 90% de las mujeres. Hasta la ga antes de la sptima semana del embarazo, es decir,
fecha se atienden cuatro embarazos intrauterinos, casi cuatro a cinco semanas despus de la concepcin.
dos realizados con cada tratamiento conservador. Las cuantificaciones seriadas de la fraccin beta de
En una paciente que se practic salpingocentesis, gonadotropina corinica humana (HCG-), ultrasono-
se realiz una laparoscopia a los 40 das del periodo grafa plvica, progesterona srica y el legrado uterino
posparto y se encontr que la trompa funcional, para se han combinado como algoritmos diagnsticos.
la fertilizacin y trasporte ovular, fue la que se trat Las indicaciones para el tratamiento del embarazo
dicha tcnica, ya que la trompa uterina contralateral ectpico se muestran en el cuadro 1.
estaba obstruida por hidrosalpinge. En las pacien- En nuestra experiencia hemos tratado 15 casos
tes que se practic este procedimiento se aplicaron de embarazo ectpico. En las etapas tempranas, el
dos tratamientos sistmicos de metotrexato, pues diagnstico se bas en el cuadro clnico, pruebas de
las imgenes ultrasonogrficas mostraron actividad HCG positiva, tamao del saco gestacional (< 3 cm)
embrionaria y elevadas concentraciones de HCG. y edad de la paciente (promedio de 25 aos) con el
Finalmente, una paciente necesit salpingectoma por siguiente esquema teraputico: 50 mg de metotrexa-
sangrado a las 72 horas del periodo posoperatorio. En to (va intramuscular), 0.1 mg/kg de cido polnico
el grupo de pacientes con salpingostoma lineal no (va intramuscular) 24 horas despus de administrar
hubo complicaciones y hasta hoy se tratan dos emba- el metotrexato, 5 mg metotrexato (va oral durante
razos intrauterinos. Es importante valorar a futuro la cinco das; estrecha vigilancia de los signos vitales
prescripcin profilctica de metotrexato para evitar el durante una semana), ultrasonografa transabdominal
embarazo ectpico patolgico; este medicamento se y administracin de HCG cada tercer da vigilando
ha prescrito en los ltimos seis casos (dosis nica de su descenso. Slo una paciente requiri tratamiento
25 mg) con buenos resultados. quirrgico (cuadro 2).

TRATAMIENTO MDICO CONCLUSIN

El embarazo ectpico es una alteracin que cada vez Es evidente que los progresos mdicos y tcnicos han
ms se atiende de forma mdica, debido a los diag- transformado al embarazo ectpico en una condicin
nsticos no quirrgicos, cada vez ms confiables. La
cuantificacin hormonal (HCG) y ultrasonografa
ginecolgica facilitan su diagnstico.

Antecedentes
En 1982 se publicaron los primeros casos que requirie-
ron metotrexato sistmico para el embarazo ectpico
con buenos resultados. Este frmaco es uno de los
tratamientos de eleccin, en Estados Unidos y Europa,
para dicho padecimiento.
Los resultados mdicos del embarazo ectpico no
roto se comparan con el estndar quirrgico de sal-
pingostoma laparoscpico (figura 5). Esta estrategia
surgi del primer estudio clnico en holanda, en 1997;
Figura 5. Embarazo ectpico no roto.

ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007 547


Molina Sosa A

Cuadro 1. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento del embarazo ectpico

Indicacin Contraindicacin

Dimetro ultrasonogrfico < 4.0 cm Rotura


HCG en aumento las 48 horas Dimetro ultrasonogrfico > 4.0 cm
Biometra hemtica y plaquetas y enzimas hepticas normales Dolor persistente > 24 horas
Necesidad de laparoscopia para el diagnstico
Sospecha de embarazo ectpico

Cuadro 2. Diagnstico de embarazo ectpico en 15 pacientes


laparoscpico conservador. IV Congreso Nacional de Ginecologa
Edad Promedio 25 aos y Obstetricia. Ginecol Obstet Mex 1993;69:S20.
15. Molina S, Morales G. Imagen ultrasonogrfca del embarazo
Tamao del saco < 3 cm ectpico abdominal y transvaginal: experiencia de 88 casos.
HCG < 5000 Congreso Nacional de Ginecologa y Obstetricia. Ginecol Obstet
Mex 1992;68:S29.
Buenos Resultados 14
16. Ory SL, Villanueva AL, Sand PK, Tamura RK. Conservative
Complicacin (HCG > 5000) 1 treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Am J Obstet
Gynecol 1986;154:1299-306.
mdica, pues si se trata en forma correcta slo requeri- 17. Palti Z, Rossen B, Goshen R, Ben-Chitrit A, Yagel S. Successful
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548 Ginecologa y Obstetricia de Mxico