BAB 1.

PENDAHULUAN

Katarak atau kekeruhan lensa merupakan penyebab utama gangguan penglihatan dan
kebutaan di dunia, termasuk di Indonesia (51%). Faktor usia lebih dari 50 tahun menjadi
faktor utama terjadinya katarak, sekitar 65% menyebabkan gangguan penglihatan dan 82%
menyebabkan kebutaan, walaupun jumlah kelompok usia ini hanya 20% dari populasi dunia.
Selain faktor usia, terdapat faktor lain juga yang dapat meningkatkan risiko katarak,
diantaranya trauma, toksin, diabetes melitus, hipertensi, merokok, dan herediter. Perkiraan
insiden katarak adalah 0,1% per tahun atau setiap tahun di antara 1000 orang terdapat seorang
penderita baru katarak. Penduduk Indonesia juga memiliki kecenderungan menderita katarak
15 tahun lebih cepat dibandingkan penduduk di daerah subtropis, sekitar 16-22% penderita
katarak yang dioperasi berusia di bawah 55 tahun. Prevalensi katarak tertinggi di Indonesia
menurut Riskesdas 2013 adalah Provinsi Sulawesi Utara dan terendah di DKI Jakarta.(11,18)
Masih banyak penderita katarak yang tidak mengetahui jika menderita katarak. Hal ini
terlihat dari tiga terbanyak alasan penderita katarak belum operasi, yaiitu 51,6% tidak
mengetahui jika menderita katarak, 11,6% tidak mampu membiayai, dan 8,1% takut operasi.
Cataract Surgical Rate (CSR) adalah angka operasi katarak per satu juta populasi per tahun.
Pada tahun 2006 WHO menyebutkan angka CSR Indonesia berkisar 465, sedangkan pada
tahun 2012 menurut Perdami angka CSR Indonesia berkisar 700-800. Jumlah ini akan
meningkat sesuai dengan meningkatnya jumlah penduduk dan meningkatnya umur harapan
hidup mengingat penderita katarak sebagian besar terjadi pada umur >50 tahun. Perkiraan
insidensi katarak (kasus baru katarak) adalah sebesar 0.1% dari jumlah populasi, sehingga
jumlah kasus baru katarak di Indonesia diperkirakan sebesar 250.000 per tahun.(14,18)
Penatalaksanaan katarak adalah tindakan pembedahan yang bertujuan untuk
menghasilkan optimalisasi fungsi penglihatan bercirikan pemulihan yang cepat, terukur
dengan efek samping yang minimal, stabilitas jangka panjang, serta memberikan kepuasan
pada penderita. Hampir sebagian besar penglihatan normal dapat dikembalikan melalui
operasi pengangkatan lensa opacifier, difasilitasi oleh implantasi intraocular lens (IOL).
Tidak semua bedah katarak mencapai tujuan, banyak faktor yang mempengaruhinya
termasuk komplikasi pembedahan. Komplikasi operasi katarak sangat bervariasi tergantung
waktu serta ruang lingkupnya.(29) Komplikasi dapat terjadi pada periode intraoperatif
diantaranya iris prolaps, trauma iris, hifema, robek kapsul posterior dan vitreous loss.(15,24)
Komplikasi pasca operasi diantaranya edema kornea dan endoftalmitis, bullous keratopathy,
malposisi/ dislokasi lensa intra okular (LIO), cystoid macular edema (CME), ablasio retina,
uveitis, peningkatan tekanan intra okular dan posterior capsular opacification.(3) Terdapat
berbagai macam teknik operasi katarak, di antaranya Extra Capsular Cataract Extraction
(ECCE), Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE), Small Incision Cataract Surgery
(SICS), dan fakoemulsifikasi yang memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.(23)
Metode operasi yang umum dipakai untuk katarak dewasa atau anak-anak adalah
meninggalkan bagian posterior kapsul lensa sehingga dikenal sebagai Extra Capsular
Cataract Extraction (ECCE). Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari prosedur
ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer di bagian superior atau temporal. Pada
ECCE bentuk ekspresi nukleus, nukleus lensa dikeluarkan dalam keadaan utuh, tetapi
prosedur ini memerulukan insisi yang relatif besar.(8) Dengan berkembangnya teknologi yang
semakin cepat, ditemukanlah teknik dengan menggunakan fakoemulsifikasi dan mengalami
perkembangan yang cepat dan telah mencapai taraf bedah refraktif oleh karena mempunyai
beberapa kelebihan, yaitu rehabilitasi visus yang cepat, komplikasi post operasi yang ringan,
dan astigmatisma akibat operasi yang ringan. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital,
traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Teknik ini kurang efektif pada katarak senilis
padat, dan keuntungan insisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa
intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat
dimasukkan melalui insisi kecil seperti itu.(25,28) Teknik fakoemulsifikasi juga memiliki
kelebihan lebih jika dibandingkan teknik SICS karena pada teknik SICS risiko terjadinya
astigmatisma, edema kornea, kekeruhan kapsul posterior, dan luka pada iris mata lebih tinggi.
Menurut beberapa penelitian, dibandingkan dengan fakoemulsifikasi ada risiko astigmatisme
lebih ringan dan rehabilitasi untuk pengembalian visus maupun penyembuhan luka lebih
cepat dibandingkan dengan teknik ICCE.(10)
 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa

2.1.1 Anatomi Lensa
Lensa merupakan bagian dari sistem optik yang mempunyai sifat transparan,
avaskuler, dan tidak berwarna. Bersama dengan kornea, lensa berfungsi untuk menfokuskan
cahaya ke elemen sensoris retina. Untuk dapat melaksanakan fungsinya tersebut, diperlukan
sifat transparan dari lensa dan juga indek refraksi yang lebih tinggi dari cairan
disekelilingnya. Transparansi tergantung pada organisasi struktur seluler dari lensa dan
matrik protein pada serat sitoplasma lensa. Lensa mempunyai kekuatan refraksi 15-20 dioptri
dan mempunyai kemampuan untuk berubah bentuk saat akomodasi karena bantuan otot-otot
siliaris. Kemampuan akomodasi lensa akan berkurang seiring bertambahnya usia.(2)
Secara umum lensa dapat dibagi menjadi beberapa komponen yaitu kapsul lensa, sel
epitel lensa, korteks, dan nukleus (Gambar 2.1). Lensa di bungkus oleh kapsul lensa pada
bagian luar dan berbentuk bikonvek. Kapsul lensa merupakan membran elastis dan aseluler
yang melapisi lensa. Kapsul tersusun dari serat-serat kolagen tipe IV, beberapa serat kolagen
lain dan komponen matriks ekstraseluler seperti glikosaminoglikan, laminin, fibronektin dan
proteoglikan. Kapsul lensa merupakan membran halus, homogen dan tidak mengandung
pembuluh darah serta bersifat semipermeabel sehingga dapat dilalui oleh air dan elektrolit.
Kapsul lensa terdiri dari kapsul anterior dan kapsul posterior. Kapsul anterior melapisi bagian
epitel lensa anterior dan berukuran lebih tebal dibandingkan bagian posterior. Ketebalan
kapsul lensa bervariasi dimana yang paling tebal terdapat di daerah ekuator dan yang paling
tipis di daerah polus posterior. Kelengkungan bagian anterior lensa berbeda dengan
kelengkungan bagian posterior dimana kelengkungan bagian posterior dengan radius
kurvatura 10.0 mm sedangkan kelengkungan anterior dengan radius kurvatura 6.0 mm.(2,4)

Gambar 2.1 Anatomi Lensa(4)

 Pada bagian anterior lensa terjadi aktivitas metabolisme dan transpor aktif yang
membawa keluar seluruh hasil aktivitas sel normal termasuk Deoxyribonucleic Acid (DNA),
Ribonucleic Acid (RNA), protein dan sintesis lipid. Di sini pula terbentuk Adenosine
Triphosphate (ATP) yang dibutuhkan oleh lensa untuk transport nutrisi karena lensa
merupakan organ avaskuler.(4)
Korteks lensa merupakan bagian yang lebih lunak daripada nukleus lensa. Nukleus
merupakan serat massa lensa yang terbentuk sejak lahir dan korteks merupakan serat baru
yang terbentuk setelah lahir. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel
terus berproduksi, sehingga lama kelamaan lensa menjadi lebih besar dan kurang elastis.
Nukleus dan korteks terbentuk dari lamela konsentris yang panjang. Lensa secara terus
menerus membentuk serat-serat baru dimana serat yang lebih dulu dibentuk akan tergeser dan
tertekan ke bagian tengah lensa sehingga menjadi bagian dari nukleus lensa yang tidak
elastis, oleh karena itu ukuran nukleus lensa yang tidak elastis akan bertambah besar.(2,4)

2.1.2 Fisiologi Lensa

Energi yang dibutuhkan lensa terutama dihasilkan melalui jalur metabolisme
glikolisis anaerob. Hal ini adalah konsekuensi lensa sebagai jaringan avaskuler, dimana kadar
oksigen di dalam lensa lebih rendah dibandingkan jaringan tubuh lainnya. Glukosa sebagai
sumber utama energi lensa berasal dari aqueous humor dan masuk ke dalam lensa secara
difusi. Selain glikolisis anaerob, lensa memiliki jalur metabolisme glukosa alternatif yaitu
jalur sorbitol dan hexose monophosphat (HMP) shunt. Kedua jalur ini akan teraktivasi pada
kondisi stres oksidatif yang akan timbul pada keadaan glukosa yang berlebihan. Satu hal yang
perlu diingat adalah bahwa jalur HMP shunt yang teraktivasi akan menghasilkan
nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate (NADPH) tereduksi. Senyawa ini diperlukan
untuk menghasilkan glutation reduktase, suatu enzim yang berperan pada sistem reduksi-
oksidasi di lensa. Enzim ini memiliki fungsi menetralisir radikal bebas yang terbentuk pada
kondisi stres oksidatif dengan cara mengkatalis reaksi antara radikal bebas dan glutation.
Sebagian kecil glukosa juga akan mengalami metabolisme aerob melalui siklus krebs. Proses
ini terutama berlangsung di sel epitel lensa dan sel serat lensa superfisial. Metabolisme aerob
ini akan menghasilkan radikal bebas endogen yang dapat mengganggu fungsi fisiologi
lensa.(4,9)

2.2 Katarak
 2.2.1 Definisi dan Epidemiologi
Katarak merupakan kekeruhan pada lensa mata yang mengenai satu atau kedua mata
dan dapat disebabkan oleh kelainan kongenital, metabolik, traumatik dan proses degenerasi.
Lebih dari 90% kejadian katarak merupakan katarak senilis. 20-40% orang usia 60 tahun ke
atas mengalami penurunan ketajaman penglihatan akibat kekeruhan lensa. Sedangkan pada
usia 80 tahun ketas insidensinya mencapai 60-80%. Prevalensi katarak kongenital pada
negara maju berkisar 2-4 setiap 10000 kelahiran. Frekuensi katarak laki-laki dan perempuan
sama besar. Di seluruh dunia, 20 juta orang mengalami kebutaan akibat katarak.(3,6)

Gambar 2.2 Katarak(3)

2.2.2 Etiologi dan Patofisiologi Katarak

Etiologi katarak bersifat multifaktorial dan sampai saat ini belum sepenuhnya
diketahui secara pasti. Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap terjadinya katarak
antara lain umur, genetik, diabetes melitus, kekurangan gizi antara lain defisiensi vitamin
A,C,E, pemakaian obat-obatan tertentu serta faktor lingkungan seperti paparan sinar
ultraviolet dan merokok. Faktor terpenting yang mempengaruhi terjadinya kekeruhan lensa
pada katarak senilis adalah usia.(6,27) Namun secara spesifik sangat sulit menentukan faktor
yang paling berperan dalam etiologi katarak. (5,6)
Kejernihan lensa dihasilkan dan dipertahankan oleh struktur sel serat lensa yang
teratur, kadar protein kristalin yang tinggi, keseimbangan cairan dan elektrolit, metabolisme
aerob yang minimal dan sistem reduksi oksidasi untuk mengatasi stres oksidatif dalam lensa.
Katarak dapat terjadi karena disorganisasi struktur seluler serat lensa dan protein lensa, serta
terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi peningkatan volume air
pada lensa yang menyebabkan kekeruhan lensa. Proses terbentuknya katarak ditandai dengan
terjadinya hidrasi akibat perubahan tekanan osmotik atau perubahan permeabilitas kapsul
lensa serta denaturasi protein yang ditandai dengan peningkatan protein tidak larut air
sehingga terjadi kekeruhan lensa.(1,3,16)
Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal disertai influks air ke
dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan mengganggu transmisi
sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai peran dalam melindungi lensa
dari degenerasi.(22) Jumlah enzim akan menurun dengan bertambahnya usia dan tidak ada
pada kebanyakan pasien yang menderita katarak. Terdapat 2 teori yang menyebabkan
terjadinya katarak yaitu teori hidrasi dan sklerosis:
a. Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada epitellensa yang berada
di subkapsular anterior, sehingga air tidak dapatdikeluarkan dari lensa. Air yang
banyak ini akan menimbulkan bertambahnya tekanan osmotik yangmenyebabkan
kekeruhan lensa.
b. Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana serabutkolagen terus
bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut kolagen di tengah. Makin lama
serabut tersebut semakin bertambah banyak sehingga terjadilah sklerosis nukleus
lensa.(3)

2.2.3 Manifestasi Klinis dan Klasifikasi Katarak

Manifestasi dari gejala yang dirasakan oleh pasien penderita katarak terjadi secara
progresif dan merupakan proses yang kronis. Gangguan penglihatan bervariasi, tergantung
pada jenis dari katarak yang diderita pasien.(16,29)
Gejala pada penderita katarak adalah sebagai berikut:
a. Penurunan visus
b. Silau
c. Perubahan miopik
d. Diplopia monocular
e. Halo bewarna
f. Bintik hitam di depan mata
Tanda pada penderita katarak adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan visus berkisar antara 6/9 sampai hanya persepsi cahaya
b. Pemeriksaan iluminasi oblik
c. Shadow test
d. Oftalmoskopi direk
e. Pemeriksaan sit lamp
Derajat kekerasan nukleus dapat dilihat pada slit lamp sebagai berikut.

Gambar 2.3 Derajat Kekerasan Nukleus(3)

Klasifikasi katarak diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria berbeda, yakni:(14)

a. Klasifikasi Morfologik
Katarak Kapsular
Katarak Subkapsular
Katarak Nuclear
Katarak Kortikal
Katarak Lamellar
Katarak Sutural
b. Klasifikasi berdasarkan etiologinya
Katarak yang berhubungan dengan usia
Trauma: pembedahan Intraoculer sebelumnya seperti Vitrectomy pars plana,
pembedahan glukoma (trabeculoctomy atau iridotomy).
Metabolik:
o Diabetes mellitus sering dihubungkan dengan katarak senilis.
o Galactosemia
o Toxic pada obat-obatan steroid yang dapat menyebabkan katarak
subcapsular.
c. Klasifikasi berdasarkan kejadian
Kongenital
Didapat seperti :
o Katarak juvenile
 o Katarak presenil
o Katarak senile

2.2.4 Diagnosa
Diagnosa katarak senilis dapat dibuat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit-penyakit
yang menyertai, seperti DM, hipertensi, dan kelainan jantung.(3,22)
Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui
kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subcapsuler posterior dapat
membaik dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan adneksa okuler dan struktur intraokuler dapat
memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya.(3,22)
Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa tetapi
dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan.
Ketebalan kornea harus diperiksa dengan hati-hati, gambaran lensa harus dicatat dengan teliti
sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan intergritas dari serat zonular
juga dapat diperiksa sebab subluksasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata
sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur. Pemeriksaan shadow test
dilakukan untuk menentukan stadium pada katarak senilis. Selain itu, pemeriksaan
ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari intergritas bagian belakang harus dinilai.
(3,22)

2.2.5 Diagnosis Banding

Katarak kongenital yang bermanifestasi sebagai leukokoria perlu dibedakan dengan
kondisi lain yang menyebabkan leukokoria, seperti:
a. Retinoblastoma
b. Retinopathy of prematurity
c. Persistent hyperplastic primary vitreus (PHPV). (22)

2.2.6 Tatalaksana
Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Bergantung
pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract
extraction (ICCE) dan ekstra capsuler cataract extraction (ECCE).(12)
 2.2.7 Indikasi
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis,
dan kosmetik.(17)
a. Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap
individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas
sehari-harinya.
b. Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada
lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti
glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan
kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina.
c. Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi
katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh
pupil yang hitam.
Persiapan Pre-Operasi(17)
a. Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit semalam sebelum operasi
b. Pemberian informed consent
c. Bulu mata dipotong dan mata dibersihkan dengan larutan Povidone-Iodine 5%
d. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam
e. Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasien cemas
f. Pada hari operasi, pasien dipuasakan.
g. Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi. Tetesan
diberikan tiap 15 menit
h. Obat-obat yang diperlukan dapat diberikan, misalnya obat asma, antihipertensi,
atau anti glaukoma. Tetapi untuk pemberian obat antidiabetik sebaiknya tidak
diberikan pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia, dan obat antidiabetik
dapat diteruskan sehari setelah operasi.
Anestesi(31)
a. Anestesi Umum
Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu, atau retardasi
mental, juga diindikasikan pada pasien dengan penyakit Parkinson, dan reumatik yang tidak
mampu berbaring tanpa rasa nyeri.
b. Anestesi Lokal :
Peribulbar block
 Paling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva dengan
jarum 25 mm. Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan TIO,
hilangnya refleks Oculo-cardiac (stimulasi pada n.vagus yang diakibatkan
stimulus rasa sakit pada bola mata, yang mengakibatkan bradikardia dan bisa
menyebabkan cardiac arrest)
Komplikasi :
o Perdarahan retrobulbar
o Rusaknya saraf optik
o Perforasi bola mata
o Injeksi nervus opticus
o Infeksi
Subtenon Block
Memasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul tenon
5 mm dari limbus dan sepanjang area subtenon. Anestesi diinjeksikan diantar
ekuator bola mata.
Topical-intracameral anesthesia
Anestesi permukaan dengan obat tetes atau gel (proxymetacaine 0.5%,
lidocaine 2%) yang dapat ditambah dengan injeksi intrakamera atau infusa
larutan lidokain 1%, biasanya selama hidrodiseksi.
Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi
katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan Fakoemulsifikasi, SICS.