Captulo 21
Actitud ante el paciente con palpitaciones
y arritmias ms frecuentes
J.A. Melero*, A. Gonzlez**, B. Zorita**
* Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid
** Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid
Aproximacin a las palpitaciones
Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente en la
prctica clnica. En algunos casos son la forma de presentacin
de arritmias y cardiopatas potencialmente graves, pero en otros
muchos tienen un origen distinto.
Entre las causas ms frecuentes de palpitaciones destacan:
Cardiacas: arritmias, valvulopatas y miocardiopatas.
Psiquitricas: ansiedad generalizada y crisis de pnico.
Txicos y frmacos: cocana, anfetaminas, cafena, simpa-
ticomimticos, vasodilatadores, anticolinrgicos y retirada
de betabloqueantes.
Endocrinolgicas: hipertiroidismo y feocromocitoma.
Otras: fiebre, anemia.
Por tanto, es necesario identificar al paciente de riesgo,
aquel en el que las palpitaciones sean expresin de enferme-
dad grave, fundamentalmente cardiolgica. Un paciente con
cardiopata estructural conocida, sntomas de alarma concu-
rrentes: disnea, dolor anginoso, sncope o mala tolerancia cl-
nica, historia familiar de muerte sbita, o con palpitaciones
irregulares sostenidas, presenta un mayor riesgo y debe ser
estudiado de forma ms exhaustiva.
La aproximacin diagnstica debe incluir:
Anamnesis: que recoja antecedentes personales y fami-
liares relevantes, los hbitos txicos y los frmacos uti-
lizados, una descripcin sobre el inicio, frecuencia y
duracin de las palpitaciones, as como sntomas acom-
paantes significativos y tolerancia, adems de datos
sobre el estado general y psicolgico.
Exploracin fsica: con toma de constantes, bsqueda
de signos de cardiopata y de insuficiencia cardiaca.
Analtica bsica con hemograma y hormonas tiroideas.
Electrocardiograma de 12 derivaciones: con especial aten-
cin a la presencia de signos de crecimiento de cavidades,
cicatrices de infartos, datos de preexcitacin, patrn de
Sndrome de Brugada, o QT largo.
Ecocardiograma ante sospecha de cardiopata estructural.
Monitorizacin electrocardiogrfica prolongada: Holter, en
185
pacientes con historia sugerente de arritmia o con perfil de
riesgo.
Aproximacin a las arritmias
Engloban todas las alteraciones del ritmo sinusal normal, tanto
las rpidas: taquiarritmias, como las lentas: bradiarritmias. Su
presentacin clnica puede ser variable e inespecfica, pero
siempre se han de interpretar en su contexto clnico tenien-
do en cuenta los episodios previos, cardiopatas conocidas, fr-
macos, la tolerancia clnica y los factores precipitantes.
Una mala tolerancia clnica viene determinada por hipotensin
arterial < 90/50 mm Hg, disnea, datos de insuficiencia cardia-
ca, angina o bajo nivel de conciencia.
Los factores precipitantes que se han de contemplar estn
resumidos en la regla de las 5T/5H: trombosis coronaria,
TEP, txicos, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, e
hipovolemia, hipoxemia, hiper hipopotasemia, hidrogeniones
(acidosis) e hipotermia.
Debe realizarse una rpida monitorizacin del paciente y
tener acceso a un desfibrilador en los casos de inestabilidad.
Se ha de obtener un electrocardiograma completo de 12
derivaciones y realizar una descripcin del trazado para clasi-
ficar la arritmia y plantear alternativas diagnsticas.
As, se determinar la frecuencia, la anchura y morfologa del
QRS, la regularidad o irregularidad del trazado, y la posicin y
morfologa de las ondas P. Es til el poder disponer de un traza-
do previo del paciente para la comparacin y mejor diagnstico.
Arritmias ms frecuentes
Taquiarritmias
QRS estrecho
Regulares:
Taquicardia sinusal
 186
Taquicardia auricular
Fltter auricular
Taquicardia por reentrada intranodal
Taquicardia por reentrada por va accesoria AV
(ortodrmica)
Irregulares:
Fibrilacin auricular
Taquicardia auricular multifocal
Fltter auricular con conduccin variable
QRS ancho
Regulares:
Taquicardia ventricular monomorfa
Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama o
aberrancia
Taquicardia por reentrada por via accesoria AV
(antidrmica)
Irregulares:
Fibrilacin auricular con bloqueo de rama o abe-
rrancia
Fibrilacin auricular con preexcitacin
Taquicardia ventricular polimorfa - Torsada de
puntas
Bradiarritmias
Enfermedad del seno sinusal
Bloqueos aurculo - ventriculares
Esquema de manejo de taquiarritmias
Ver Figura 1.
Taquiarritmias de QRS estrecho
Son aquellas en las que la duracin del QRS es menor de 120
msg. La despolarizacin se produce a travs de un sistema de
conduccin ntegro por encima del haz de His.
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal se caracteriza por un ritmo sinusal con
frecuencia superior a 100 lpm con morfologa de la onda P
idntica a la del ritmo sinusal normal. Tiene un inicio y una ter-
minacin gradual, y con maniobras vagales como el masaje del
seno carotdeo se puede enlentecer, pero no interrumpir.
En la mayora de los casos es secundaria a un proceso sub-
yacente (fiebre, insuficiencia cardiaca, shock, enfermedad
pulmonar...), un estado metablico (hipertiroidismo), la admi-
nistracin de frmacos (simpaticomimticos, nicotina, cafe-
na...) o supresin de frmacos (betabloqueantes, diltiacem...).
Existe una forma especial denominada taquicardia auricular
sinusal inapropiada (TASI), tpica de mujeres jvenes. Parece
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
deberse a disrregulacin del sistema nervioso autnomo a
nivel del nodo sinusal, lo que genera frecuencias cardiacas en
reposo superiores a la normal.
Tratamiento:
El tratamiento es el de la causa subyacente. En caso de TASI
se pueden usar betabloqueantes.
Taquicardias auriculares
Taquicardia auricular unifocal
Supone el 10 - 15% de las taquiarritmias en edades avanza-
das. Se produce por aumento del automatismo en un solo foco
ectpico auricular que inhibe al nodo sinusal, y generalmente
tiene un comportamiento paroxstico.
En el ECG se observan ondas P iguales entre s pero de morfolo-
ga distinta a la P sinusal. Son regulares, a una frecuencia de 100
- 240 ondas/minuto. La respuesta ventricular puede ser regular o
no, en funcin de la conduccin AV.
Suele asociarse a:
- cardiopata estructural o isqumica
- EPOC
- alteraciones electrolticas
- intoxicaciones farmacolgicas
Las maniobras de bloqueo del nodo AV tales como el masaje
del seno carotdeo o la administracin de ATP o adenosina no
modifican la taquicardia, aunque pueden frenar temporal-
mente el ritmo ventricular.
Tratamiento:
Las taquicardias auriculares suelen tener una mala respuesta
a los frmacos antiarrtmicos.
- Agudo: Es fundamental corregir la alteracin subyacente.
1. Control de la respuesta ventricular, con frmacos que blo-
queen el nodo AV: Betabloqueantes, calcioantagonistas o
digoxina.
2. Intentar revertir a ritmo sinusal:
Antiarrtmicos del grupo IC (flecainida o propafenona) si
no existe cardiopata estructural.
Grupo III (amiodarona o sotalol): si el paciente presen-
ta cardiopata estructural.
- A largo plazo, en la prevencin de recurrencias, se utilizarn
los frmacos antes mencionados o se valorar la ablacin.
Taquicardia auricular multifocal
Se produce por la activacin de 3 o ms focos ectpicos auri-
culares, lo que en el ECG se traduce en un ritmo irregular con
3 o ms ondas P de morfologa distinta entre s y a las ondas
P sinusales en la misma derivacin, y con un eje elctrico
variable. La frecuencia auricular suele ser de 100 - 130
ondas/minuto. La conduccin AV suele ser variable.
Esta arritmia aparece tpicamente en pacientes con patologas
subyacentes graves, como consecuencia de hipoxia, alteracio-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 187

TAQUICARDIA con pulso

ABC, monitorizacin (EKG, TA y satO2)

Estabilidad hemodinmica? Cardioversin sincronizada

S No inmediata
(considerar sedacin)
EKG 12 derivaciones y via venosa

QRS estrecho Anchura del QRS? QRS ancho > 0,12 sg

< 0,12 sg (valorar consulta con experto)

Ritmo regular o irregular? Ritmo regular o irregular?

Regular Irregular Regular Irregular

Maniobras vagales TV o duda TV polimorfa

ATP FA
Amiodarona o Amiodarona
Fltter A con
No revierte Procainamida
Revierte conduccin
variable
TSV con aberrancia Torsada de puntas
TAM
TSV por
Fltter A Maniobras vagales Sulfato
reentrada
Observacin de ATP magnsico
Taquicardia
recurrencia Control de FC
auricular
Bbloq TSV con reentrada
antidrmica FA con preexcitacin
ATP o Bbloq o Diltiazem/
Taquicardia
Diltiazem/ Verapamilo
sinusal
Verapamilo Digoxina Evitar frenar Evitar frenar
la conduccin Procainamida la conduccin Procainamida
A -V A -V

FA con aberrancia

Fig. 1. Esquema de manejo de taquiarritmias.

nes electrolticas (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnese-
mia), sepsis, alteraciones importantes del equilibrio cido -
base... Destacan por su frecuencia:
- Pulmonar (60% de las TAM): fundamentalmente en la rea-
gudizacin de EPOC.
- Cardiaca: ICC.
- Insuficiencia renal crnica.
- Intoxicacin farmacolgica: teofilinas, betaestimulantes,
digital...
Tratamiento: correccin de la causa precipitante. La respuesta
tanto a frmacos antiarrtmicos como a CVE suele ser escasa,
no estando esta ltima indicada.
Puede ser necesario controlar la frecuencia ventricular, en cuyo
caso se utilizarn betabloqueantes (salvo broncoespasmo o ICC
descompensada), preferentemente metoprolol, o antagonistas
del calcio como verapamil o diltiazem. A veces existe respuesta
a las sales de magnesio.
La TAM no suele cronificar; o revierte a ritmo sinusal o evolu-
ciona a FA o Fltter crnicos.
Fibrilacin auricular
Por su elevada incidencia y prevalencia se dedicar un captu-
lo ntegro para facilitar su reconocimiento y ofrecer una apro-
 188 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
ximacin ms detallada acerca del control de la respuesta ven-
tricular, cardioversin, mantenimiento del ritmo sinusal y pre-
vencin de complicaciones embolgenas.
Fltter auricular
El fltter comn o tpico se debe a un circuito de macroreen-
trada en la aurcula derecha que se desplaza en sentido anti-
horario alrededor del anillo tricuspdeo.
Se observa en el ECG una taquicardia regular y organizada con
ondas F negativas en dientes de sierra en cara inferior (II, III
y aVF), monomrficas y sin lnea isoelctrica entre ellas. La
frecuencia de las ondas F es de 250 - 300 latidos por minuto
y la respuesta ventricular es a menudo 2:1 por lo que general-
mente se observa una taquicardia regular de QRS estrecho en
torno a 150 lpm. Puede observarse una conduccin 1:1 en
pacientes con vas accesorias, exceso de catecolaminas o tra-
tamiento con fenitona; o bien 3:1 o 4:1 en pacientes en tra-
tamiento con frmacos frenadores del nodo AV, e incluso una
conduccin AV variable.
En las derivaciones precordiales no se observan ondas F. En V1
puede simular una taquicardia auricular ectpica, con ondas
auriculares positivas y puntiagudas.
Las formas paroxsticas aparece tpicamente en pacientes con:
- EPOC reagudizado.
- TEP.
- Postoperatorio de ciruga cardiaca.
El fltter crnico aparece casi siempre en pacientes mayores de
50 aos con cardiopata (valvular, isqumica...).
El fltter auricular atpico o no comn, menos frecuente, impli-
ca generalmente a otros circuitos de macrorreentrada alrede-
dor de tejidos cicatriciales o de incisiones quirrgicas. En estos
casos en el ECG observaremos ondas F de distinta polaridad y
a menudo melladas.
Tratamiento:
1. Reversin a ritmo sinusal:
La cardioversin elctrica es lo ms eficaz. En el fltter comn
suelen ser suficientes energas de 50 - 100 J, mientras que el
no comn generalmente requiere ms energa (200 - 300 J).
- Si existe inestabilidad hemodinmica, cardiopata subya-
cente o fltter con conduccin 1:1 se debe optar por car-
dioversin elctrica sincronizada.
- Si el paciente se encuentra estable y han pasado menos de
48 horas desde el inicio del fltter, se puede realizar CVE o
CV farmacolgica sin necesidad de anticoagulacin previa.
En caso de cronologa indeterminada o duracin mayor de
48 h, controlar respuesta ventricular con betabloqueantes
o calcioantagonistas, iniciar anticoagulacin y posterior-
mente valorar cardioversin programada.
En ambos casos, el manejo debe ser anlogo al de la fibri-
lacin auricular.
El fltter auricular suele responder mal a la CVF. No se reco-
mienda el uso de los frmacos del grupo IC (flecainida y pro-
pafenona) y IA (procainamida y quinidina), ya que aunque
pueden ser eficaces, sus efectos proarrtmicos e inotropos
negativos pueden enlentecer la frecuencia auricular y conver-
tir un fltter 2:1 en 1:1. Por este motivo, en caso de ser nece-
sario su uso deben asociarse previamente siempre a frenado-
res del nodo AV (calcioantagonistas o betabloqueantes).
Asimismo es fundamental corregir aquellas situaciones que
hayan favorecido la aparicin de la arritmia (hipoxemia, alte-
raciones electrolticas...).
2. Prevencin de recurrencias:
En la prevencin de recurrencias los frmacos tienen tambin
un papel limitado. En caso de fltter comn crnico o recurren-
te, o ante un primer episodio mal tolerado, la ablacin con
radiofrecuencia del istmo cavotricuspdeo es el procedimiento
de eleccin, con un porcentaje de xitos superior al 90%.
3. Anticoagulacin:
Se deben seguir las mismas pautas que en la fibrilacin auricular.
Taquicardias por reentrada
Son taquicardias regulares de QRS estrecho (salvo bloqueo de
rama o alteracin de la conduccin), que generalmente aparecen
en pacientes sin cardiopata estructural. Se caracterizan por tener
un inicio y un fin bruscos, y un comportamiento recurrente.
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN):
Es la taquicardia paroxstica supraventricular ms frecuente en
el adulto.
Existen 2 vas de conduccin en el nodo AV: una rpida y con
perodo refractario largo (va beta) y otra de conduccin lenta
y con perodo refractario corto (va alfa). En condiciones nor-
males, el impulso se conduce a travs de la va rpida. Sin
embargo, cuando se produce un extrasstole auricular, no puede
conducirse por la va rpida, dado que se encuentra todava en
perodo refractario, por lo que el impulso se propaga por la va
lenta (con perodo refractario ms corto) producindose un
retraso en la conduccin AV (objetivaremos un intervalo PR
largo en el ECG, tras la extrasstole auricular). Al llegar al extre-
mo inferior del nodo AV el impulso se conduce hacia los ventr-
culos. Si ha pasado el tiempo suficiente y la va rpida ha recu-
perado su excitabilidad, el impulso tambin se conducir de
forma retrgrada por la va rpida hacia las aurculas, pudindo-
se establecer as un circuito de reentrada (baja por la va lenta
y sube por la rpida). La relacin aurculo - ventricular es 1:1, y
las aurculas y los ventrculos se activan prcticamente de forma
simultnea. Esto genera ondas a can yugulares (signo de
la rana), que el paciente percibe como palpitaciones en la base
del cuello que es la presentacin clnica ms frecuente.
En el ECG se observar una taquicardia regular entre 150 y
250 lpm, donde las ondas P retrgradas pueden estar super-
puestas sobre los complejos QRS (no se ven) o forman un
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
empastamiento al final de los mismos: pseudoS en cara infe-
rior o pseudoR en V1.
Tratamiento:
- Si hay inestabilidad hemodinmica se debe realizar CVE
sincronizada.
- Si el paciente est estable, el objetivo es bloquear el nodo
AV para terminar la taquicardia.
1- Se debe comenzar realizando maniobras vagales, como el
masaje del seno carotdeo (contraindicado si patologa arte-
rial carotdea), masaje del globo ocular (contraindicado si
existe desprendimiento de retina), o maniobras de Valsalva.
2- Si no se consigue interrumpir la taquicardia los frma-
cos de primera eleccin son el ATP y la adenosina, efica-
ces en ms del 90% de los casos. Estn contraindicados
en pacientes asmticos.
3- Si no da resultado, el frmaco de eleccin es el verapami-
lo, pudiendo usarse tambin betabloqueantes o diltiacem.
Prevencin de recurrencias:
- Si son poco frecuentes puede no ser necesario un trata-
miento crnico y suficiente con que el paciente realice
maniobras de Valsalva.
- En caso de recurrencias frecuentes o mal toleradas se pueden
utilizar de manera crnica frmacos frenadores del nodo AV
o valorar ablacin con radiofrecuencia de la va lenta.
Taquicardia por reentrada AV mediada por va
accesoria
Generalmente aparecen en pacientes con corazn sano pero
que tienen una va accesoria formada por fibras miocrdicas
entre aurculas y ventrculos.
En funcin de la direccin de conduccin del impulso se distin-
guen dos tipos de vas:
- Vas accesorias con conduccin antergrada:
Cuando el impulso se conduce de aurculas a ventrculos, en
ritmo sinusal el impulso pasa por la va antes que por el nodo
AV, despolarizando parte del ventrculo precozmente preexci-
tacin- y apareciendo un intervalo PR corto.
Inicialmente, la despolarizacin ventricular se realiza a travs de
las fibras miocrdicas de la va accesoria, por lo que la parte ini-
cial del QRS se ensancha: onda Delta. La parte final del com-
plejo es normal, ya que depende del sistema de conduccin.
- Vas accesorias con conduccin retrgrada:
Cuando la conduccin por la va accesoria es slo de ventrculos a
aurculas, no se observar en el ECG, denominndose va oculta.
Hay tambin vas con conduccin bidireccional.
Hablamos del sndrome de Wolff - Parkinson - White (WPW)
cuando la va accesoria interviene en la produccin de la
taquiarritmia.
Hay dos tipos de taquicardia por reentrada AV mediada por va
accesoria:
189
Taquicardia ortodrmica
Son las ms frecuentes. Aparecen en sujetos en los que la va
accesoria conduce retrgradamente (de ventrculos a aurcu-
las). Se establece un circuito de reentrada similar a la de la
TRIN pero con conduccin antergrada por el nodo AV y retr-
grada por la va accesoria.
En el ECG objetivaremos una taquicardia regular de QRS estre-
cho con una P retrgrada un poco ms separada del QRS que
en la TRIN.
Tratamiento:
Es similar al de la TRIN.
- Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente sincronizada.
- Paciente estable: son muy tiles los frmacos que actan
bloqueando la va accesoria, como flecainida, propafenona
o procainamida.
- Prevencin de recurrencias: en pacientes asintomticos no
son necesarias salvo profesin de riesgo (pilotos, deportis-
tas...), y en pacientes sintomticos el tratamiento de elec-
cin es la ablacin con radiofrecuencia de la va accesoria.
Taquicardia antidrmica
Se produce en pacientes con vas accesorias de conduccin
antergrada: ver taquicardias de QRS ancho.
Taquiarritmias de QRS ancho
Se considera QRS ancho si es mayor o igual a 120 msg.
Qu traduce un QRS ancho?:
- TSV con BRD o BRI
- TSV conducida con aberrancia
- Preexcitacin ventricular
- Taquicardia ventricular
- Ritmo de marcapasos
Comprobar siempre que sea posible ECG basal y anteceden-
tes de cardiopata estructural (IAM).
Independientemente de la anchura del QRS, la irregularidad
mantenida descarta casi por completo el origen ventricular de
la taquicardia.
La mayora (80%) de taquicardias de QRS ancho regulares en
poblacin no seleccionada son ventriculares; ms del 95% si
existen antecedentes de cardiopata estructural, fundamental-
mente infarto de miocardio.
Ante la duda tratar siempre asumiendo TV, ya que
tratar una TSV como una TV es seguro y frecuentemente
restablece el ritmo sinusal, pero lo contrario: tratar una
TV como si fuera una TSV puede incluso llevar a una para-
da cardiaca.
Si existe inestabilidad hemodinmica: realizar CVE (car-
dioversin elctrica inmediata).
 190 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Recordemos los signos de inestabilidad hemodinmica:
TA < 90/50 mm Hg
Disnea
Insuficiencia cardiaca/EAP
ngor
Shock
Disminucin del nivel de conciencia
Si el paciente est inestable y no puede esperar para ser valo-
rado por Cardiologa, es fundamental documentar la arritmia
con un ECG y tratarla inmediatamente.
Taquicardia ventricular
Se define como la presencia de 3 o ms latidos a una frecuen-
cia ventricular mayor de 100 lpm, originados por debajo del
haz de His.
La tolerancia a las TV es muy variable de un individuo a otro,
dependiendo fundamentalmente de la existencia de cardiopa-
ta subyacente. Con frecuencias cardiacas superiores a 200
lpm casi todos los pacientes presentarn sntomas, mientras
que con frecuencias menores de 150 lpm la taquicardia gene-
ralmente se tolera muy bien. Sin embargo, aunque no produz-
ca sntomas, no debe dejarse una taquicardia evolucionar
durante horas, ya que existe el riesgo de que el paciente entre
en insuficiencia cardiaca. Por otro lado, no debemos olvidar
que la buena tolerancia a la arritmia nunca excluye el
diagnstico de TV y sigue implicando un riesgo vital.
A la hora de valorar una TV es tambin importante tratar de deter-
minar la causa desencadenante del episodio, siendo las principa-
les ICC, isquemia, drogas o frmacos, alteraciones electrolticas...
Se clasifican en funcin de la duracin y las caractersticas del ECG:
Por la duracin:
TV sostenida: duracin mayor de 30 sg o produce shock
hemodinmico.
TV no sostenida: duracin menor de 30 sg.
Por el ECG:
- TV monomorfa: los complejos QRS son iguales
entre s.
- TV polimorfa: complejos QRS cambiantes latido
a latido.
TV no sostenida (mono y polimorfas)
La clnica va desde la ausencia de sntomas a mareos, palpi-
taciones o presncope. El punto ms importante ante una TV
en general es evaluar la existencia de cardiopata estructural
(IAM previo con FEVI deprimida, miocardiopata hipertrfica,
miocardiopata dilatada...), ya que la actitud teraputica
depende de ello.
- Si no hay cardiopata estructural: buen pronstico. No es
necesario ningn tratamiento salvo que el paciente se
encuentre muy sintomtico.
- Si hay cardiopata: en funcin del tipo y el riesgo asociado
habr que valorar la implantacin de un DAI y/o trata-
miento mdico.
TV sostenida monomorfa
En casi la totalidad de los casos esta taquicardia se presenta
en pacientes con cardiopata estructural previa, fundamental-
mente sobre cicatriz de infarto previo o en IAM agudo (hipo-
xia y acidosis local). En general tiene repercusin clnica, lo
que facilita el diagnstico, pero es muy importante recordar
la ausencia de sntomas en ningn caso descarta el origen
ventricular de la taquicardia, y sigue siendo una situacin
potencialmente mortal.
Algunos tipos concretos de TVMS son el ritmo idioventricular ace-
lerado (RIVA), la reentrada rama - rama, la TV con origen en el
tracto de salida de ventrculo derecho o izquierdo o el fltter ven-
tricular. El RIVA puede ser un signo de reperfusin miocrdica y
no requiere tratamiento especfico salvo que sea sintomtico. El
resto no requieren tratamiento diferente al general.
Tratamiento:
- Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente con el desfibrila-
dor en modo SINCRONIZADO.
- Paciente estable:
- procainamida: de eleccin
- amiodarona: si FEVI < 40%
En cualquier caso en necesario ingreso hospitalario para estu-
dio y monitorizacin electrocardiogrfica.
TV polimorfa
Tiende a producirse en el contexto de isquemia miocrdica o
alteraciones electrolticas. Suele ser una taquicardia rpida,
con frecuencias de 150 - 240 lpm. La clasificacin ms utiliza-
da se realiza en funcin del intervalo QT medido en ausencia
de taquicardia:
- QTc normal (< 440 msg): la causa ms frecuente es la
isquemia cardiaca. Clnicamente se manifiesta como muer-
te sbita.
- QTc largo (> 440 msg): puede ser secundaria a frmacos
(sobre todo antiarrtmicos y neurolpticos), alteraciones
electrolticas, principalmente hipopotasemia e hipomag-
nesemia, cocana, hemorragia subaracnoidea, isquemia
miocrdica, VIH, bradicardia (ya que el intervalo QT es
dependiente de la frecuencia cardiaca, y es mayor cuan-
to menor es sta) o alteraciones congnitas como los sn-
dromes de QT largo.
La forma ms frecuente de este tipo de taquicardias es la tor-
sades de pointes: suele tener una duracin menor de 20 sg,
aunque en ocasiones es sostenida y puede degenerar en FV. La
frecuencia oscila entre 150 - 300 lpm (en general supera los
200 lpm) y se caracteriza por un aspecto ondulante en el ECG.
La etiologa son los sndromes de QT largo y todo aquello que
alargue el intervalo QT, siendo la taquicardia de QRS ancho
ms frecuentemente inducida por drogas o frmacos.
Tratamiento:
- Si existe mala tolerancia: CVE urgente con el desfibrilador
en modo DESINCRONIZADO.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
- Etiolgico: reperfusin en caso de isquemia, correccin de
las alteraciones electrolticas...
- Si QTc en ritmo sinusal es normal: amiodarona o procainamida.
- Torsades de pointes: en este caso es especialmente impor-
tante la correccin inmediata de K, Mg y Ca. La correccin
adecuada del magnesio corrige la taquicardia en 5 minutos
en el 75% de los casos, y casi en el 100% en 15 min. En
necesario prevenir posibles bradicardias.
Fibrilacin ventricular (FV):
El ECG muestra una actividad desorganizada e irregular con
una frecuencia variable entre 150 - 500 ondas/minuto. No
existe contraccin cardiaca eficaz por lo que clnicamente es
una situacin de parada cardiaca. Es importante comprobar
pulsos y nivel de conciencia para descartar artefacto de ECG.
Tratamiento: reanimacin cardiopulmonar Y DESFI-
BRILACIN lo ms precoz posible.
TSV con bloqueo de rama
Bloqueo de rama presente en ritmo sinusal: Existe una
alteracin fija de la conduccin intraventricular. En estos
casos es de gran ayuda disponer de un ECG basal en el que
se vea el bloqueo, teniendo siempre en cuenta la posibili-
dad de una TV: menos probable cuanto ms similares sean
los complejos QRS del ECG basal y el de la taquicardia.
Bloqueo de rama dependiente de frecuencia. En este caso el
bloqueo se produce por aberrancia transitoria en la conduc-
cin intraventricular. La rama que con mayor frecuencia se
bloquea es la derecha, por su mayor perodo refractario.
Existen caractersticas que sugieren aberrancia (QRS < 0,14
msg, imagen de bloqueo de rama derecha...) pero una vez
ms es importante recordar la alta probabilidad de TV ante un
ECG regular con QRS > 0,12 msg, por lo que lo prioritario es
valorar el estado del paciente y sus antecedentes, aplicando
los criterios de Brugada para el diagnstico diferencial del ori-
gen de la taquicardia si es posible, y tratndola como una TV
ante la duda. Hay que recordar que tratar una TSV como TV
no compromete al paciente, y s lo contrario.
Tratamiento:
El expuesto en las TSV.
TSV preexcitada por va accesoria de conduccin
antergrada (antidrmica)
Esta taquicardia regular de QRS ancho se produce en pacien-
tes con una va accesoria que conduce de forma antergrada
(de aurculas a ventrculos), con conduccin a travs del nodo
AV retrgrada. Son muy poco frecuentes, ya que tan slo un
5 - 10% del total de pacientes con vas accesorias presentan
este tipo de vas.
En el ECG puede ser imposible distinguir esta taquicardia de
una TV. El ECG basal puede mostrar o no un patrn de WPW
(PR corto, QRS ancho con onda Delta), por lo que su ausencia
no sirve para descartar esta taquicardia.
191
El mayor riesgo en estos pacientes es el desarrollo de una FA
o una taquicardia auricular muy rpida, con conduccin 1:1 a
los ventrculos y alta probabilidad de desarrollar una FV.
Tratamiento:
- Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente sincronizada.
- Frmacos procainamida.
Es fundamental recordar que hay que evitar todos los frma-
cos frenadores del nodo AV ya que favorecen la conduccin a
travs de la va accesoria y pueden precipitar una FV.
FA conducida con bloqueo de rama
Es la primera posibilidad diagnstica a considerar ante una taqui-
cardia irregular de QRS ancho, ya sea por bloqueo preexistente
o frecuencia - dependiente. Comparando con ECG basal, los com-
plejos QRS presentan el mismo patrn de bloqueo, siendo ade-
ms iguales entre s.
En caso de conduccin aberrante, el patrn de bloqueo des-
aparece al enlentecerse la frecuencia ventricular.
Tratamiento: El de la FA. Se debe recordar de nuevo que, ante
la duda, tratar una FA como TV no compromete al paciente, y
s lo contrario.
FA conducida a travs de va accesoria
El principal rasgo diferencial con el caso anterior es que, ade-
ms de presentar QRS anchos y una frecuencia irregular, en
esta taquiarritmia los complejos QRS difieren claramente entre
s latido a latido. Esto es debido a que la conduccin del impul-
so tiene lugar tanto a travs de la va accesoria, lo que gene-
ra complejos anchos y abigarrados, como del sistema de con-
duccin normal, con QRS estrechos.
Al igual que en el caso de las TSV conducidas por va acceso-
ria, el peligro en esta situacin es la conduccin 1:1 a travs
de la va accesoria, por lo que tambin estn contraindicados los
frmacos frenadores del nodo AV.
Tratamiento:
- Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente sincronizada.
- Frmacos: procainamida o flecainida.
Criterios de Brugada para el
diagnstico diferencial entre
taquiarritmia supraventricular
y ventricular conducida con
aberrancia y la taquicardia ventricular.
Este algoritmo tiene una sensibilidad del 99% y una especifici-
dad del 96,5% en pacientes sin bloqueo de rama preexistente.
1. Ausencia de complejos RS en todas las derivacio-
nes precordiales? Es decir, son todos los complejos QRS
totalmente positivos o negativos en todas las precordiales?
- S: TV.
 192 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

BRADICARDIAS

No hay ondas P/Ondas P < QRS

Hay ondas P
(ENS)

P = QRS P > QRS (BAV) QRS rtmicos QRS arrtmicos

Estrecho Con ondas P

Relacin P QRS
Bradicardia
PR largo
sinusal
Variable Escape Br. sinusal
nodal y escapes
BAV 1 BAV 2 Ancho Sin ondas P
tipo I

Fija Escape Fibrilacin

ventricular auricular

BAV 2
tipo II

Ausente

BAV 2
tipo III

Fig. 2. Aproximacin ECG de las bradicardias.

- No: pregunta 2. En V6: si hay cualquier Q: TV; si ausencia de Q: TSV

2. Existe algn intervalo RS > 100 msg (esto es, del ini- - S: TV.
cio de la R al nadir de la onda S) en alguna de las deri- - No: TSV conducida con aberrancia.
vaciones precordiales?
- S: TV. Es importante recordar que todos los criterios son probabilidades,
- No: pregunta 3. excepto la disociacin AV, que es diagnstica.
3. Existe disociacin aurculo - ventricular? Existen ms
complejos QRS que ondas P, latidos de captura o fusiones? Bradiarritmias
- S: TV.
- No: pregunta 4. Se considera bradicardia a cualquier ritmo con una frecuencia car-
4. Se cumplen los criterios morfolgicos de TV? diaca menor de 60 latidos por minuto. Son sintomticas si pro-
Si morfologa de BCRD = V1 positivo: ducen astenia, mareo, sncope o presncope, intolerancia al
En V1: R o qR o Rr: TV; RSR: TSV esfuerzo, insuficiencia cardiaca, o bajo nivel de conciencia o con-
En V6: rS: TV; Rs: TSV fusin por bajo gasto cardaco.

Si morfologa de BCRI = V1 negativo: Pueden deberse a causas intrnsecas: hipertona vagal de los
En V1 - V2: jvenes y atletas, isquemia inferior, degeneracin senil, en el
R inicial > o = 40 msg: TV; Si ausencia de contexto de cardiopatas estructurales o valvulopatas, inflama-
R o < 40 msg: TSV. cin (endocarditis, miocarditis, Chagas), infiltrativa (amiloidosis,
Pendiente de bajada de S irregular: TV; si no: TSV. hemocromatosis); o a causas extrnsecas: respuesta vagal
Tiempo desde el inicio de QRS al nadir de (dolor, vmitos), frmacos (digoxina, betabloqueantes, calcioan-
S > 60 msg: TV; si no: TSV. tagonistas, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, neurolpti-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
BRADICARDIA
ABC, Monitorizacin (EKG, TA y sat02),
via venosa considerar 5H/5T
Estabilidad hemodinmica?
Monitorizar
S en el bloqueo de alto grado
Diagnosticar
Considerar tropina:
0,5 mg cada 3 - 5 min
(max. 3 mg) si origen
suprahisiano.
Valorar indicacin de
Marcapasos definitivo
Fig. 3. Algoritmo de actuacin ante bradicardia.
cos, litio), alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia), y
otras como el hipotiroidismo o la hipertensin intracraneal.
La localizacin de la anomala puede encontrarse en el nodo
sinusal y en la conduccin sinoauricular, lo que originar
ausencia de ondas P u ondas P lentas menos frecuentes que
complejos QRS, o en la conduccin auriculoventricular, cuan-
do se objetivar un PR largo o ms ondas P que complejos
QRS.
Aproximacin ECG de las bradicardias (Fig. 2)
La historia clnica permite describir el contexto, los posibles
precipitantes y la tolerancia de la bradicardia. La descrip-
cin detallada del trazado electrocardiogrfico permite acotar
las posibilidades diagnsticas. En ocasiones se hace necesario
realizar una monitorizacin ECG ambulatoria u Holter que
permite relacionar los sntomas y la expresin elctrica en el
tiempo.
Bradicardia sinusal
Ritmo con onda P sinusal lento, habitualmente reactivo
(situacin vagal, hipotermia, hipotiroidismo) o farmacolgi-
co, aunque en ocasiones puede ser la manera de expresin de
una enfermedad del nodo sinusal. Habitualmente bien tolera-
da, aunque en formas abruptas reactivas neuromediadas
puede contribuir a la aparicin de un sncope, y en formas
mantenidas ocasionar bajo gasto. La actitud habitual es la bs-
queda de la causa y su correccin.
193
Preparacin del marcapasos
transitorio y utilizarlo sin demora
NO
(bloqueo AV 2 grado tipo II
o bloqueo AV de 3er grado)
Considerar dopamina en espera del
marcapasos o marcapasos no eficaz:
perfusin
2 - 10 gr/Kg/min
Preparar marcapasos
endovenoso temporal
y valorar definitivo
Enfermedad del nodo sinusal (ENS)
Afectacin intrnseca degenerativa de nodo sinusal y su con-
duccin sinoauricular. Se expresa por bradicardia sinusal
inapropiada, insuficiencia cronotropa (falta de taquicardiza-
cin adecuada) y pausas sinusales prolongadas con latidos
por escape bajo, principalmente tras extrasstoles o taqui-
cardia. Puede coexistir con taquiarritmias auriculares, espe-
cialmente fibrilacin auricular, constituyendo el sndrome
bradicardia - taquicardia.
El tratamiento de la ENS es la estimulacin auricular perma-
nente, que est indicada cuando existen sntomas derivados
de la bradicardia o cuando se necesita asociar frmacos bradi-
cardizantes en el sndrome bradicardia - taquicardia. Los
pacientes suelen estar asintomticos en reposo y rara vez pre-
cisan tratamiento urgente.
Bloqueos de la conduccin A - V
Se han de diferenciar los bloqueos auriculoventriculares de
localizacin suprahisiana, de curso benigno, de los intra o
infrahisianos, asociados a bloqueo completo paroxstico, con
crisis de Stokes - Adams en asistolia, parada cardiaca y muer-
te. La presencia de complejo QRS ancho o taquicardia sinusal
concomitante sugieren localizacin infrahisiana, al contrario
que el complejo QRS estrecho y la bradicardia sinusal.
Bloqueo AV de primer grado: Todos los impulsos auricula-
res conducen al ventrculo, pero con un tiempo alargado
(PR > 200 msg). Habitualmente benigno y asintomtico.
 194 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Bloqueo AV de segundo grado. Algunos impulsos auricula- Guas Clnicas AHA/ACC/ESC

res no conducen al ventrculo: faltan complejos QRS tras
alguna onda P. Es importante distinguir entre los tipos I y Guidelines for the management of patients with supraventricular
II por su distinto pronstico y actitud diferente:
arrytmias 2003;24:18571897.
Tipo Mobitz I, con Wenckebach: alargamiento
Guidelines for the management of patients with atrial fibrilation.
progresivo del PR, y con intervalo RR ms acorta-
do, hasta una onda P no conducida. Se han de European Heart Journal 2006,27:19792030.
comparar los PR previo y posterior a la onda P no Guidelines for the management of patients with ventricular arrhyth-
conducida, para su mejor deteccin. Normalmente mias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart
es de origen suprahisiano, bien tolerado, y puede Journal 2006;27:20992140.
ser fisiolgico en pacientes jvenes con hipertona
vagal, o patolgico en isquemia inferior.
Referencias bibliogrficas
Tipo Mobitz II, cuando no hay alargamiento
progresivo del PR antes de que una onda P no se
conduzca. Tiene un origen intra o infrahisiano, ha- Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12
bitualmente por afectacin intrnseca del sistema de octubre. 6 edicin. MSD, 2008.
de conduccin o en el contexto de isquemia ante- Manual de diagnstico y tratamiento de las Arritmias. A. Quesada. Ed.
rior extensa. Este tipo de bloqueo, en especial si se 3M, 2004.
asocia a bloqueo de rama, degenera habitualmente Textbook of cardiovascular medicine. Topol. Third ed. Lippincott,
en el bloqueo completo, por lo que, incluso en pacientes
2006.
asintomticos, se ha de colocar un marcapasos. En este
tipo de bloqueo el uso de atropina est desaconsejado Pautas de electocardiografa. Vlez. Marban, 2007.
porque no es eficaz y adems puede acelerar el ritmo UpToDate 16.3. 2009. Overview of palpitations.
sinusal, lo que puede aumentar el grado de bloqueo. UpToDate 16.3. 2009. Aproach to diagnosis and treatment of narrow
Bloqueo AV completo: se produce disociacin auriculoven- and wide QRS tachycardias.
tricular. Las ondas P mantienen su frecuencia pero ningu-
na es conducida, y se produce un ritmo de escape nodal o
Trazados
ventricular, con frecuencias de QRS ms lentas.

Algoritmo de actuacin ante bradicardia Extensa coleccin de electrocardiogramas con correlacin clnica:

Ver Figura 3. http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp