Anda di halaman 1dari 26

TUGAS ILUSTRASI KASUS FARMASI

DIABETES MELLITUS

Oleh:
Yasjudan R. Putra
G9911112144

Pembimbing :
Kisrini, Dra, M.Si, Apt
Yul Mariyah, Dra, M.Si, Apt

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI KEDOKTERAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2012

1
TINJAUAN PUSTAKA

DIABETES MELLITUS
A. Definisi
Merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh
karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif.
B. Klinis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita diabetes. Kecurigaan adanya DM
perlu dipikirkan bila terdapat:
1. Keluhan klasik : poliuria, polidipsia, polifagi, dan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya.
2. Keluhan lain : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria,
serta pruritus vulva pada wanita.
C. Klasifikasi
Klasifikasi etiologis DM menurut Assosiasi Diabetes Amerika / American Diabetes
Association (ADA) tahun 2005 adalah sebagai berikut :
1. Diabetes Melitus Tipe 1
(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)
a. Melalui proses imunologik
b. Idiopatik
2. Diabetes Melitus Tipe 2
(bervariasi mulai dari yang predominan retensi insulin disertai defisiensi insulin relatif
sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama retensi insulin)
3. Diabetes Melitus Tipe Lain
a. Defek genetik fungsi sel beta :
- Kromosom 12, HNF-1 (dahulu MODY 3)
- Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)
- Kromosom 20, HNF-4 (dahulu MODY 1)
- Kromosom 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1, dahulu MODY 4)
- Kromosom 17, HNF-1 (dahulu MODY 5)

2
- Kromosom 2, neuro D1 (dahulu MODY 6)
- DNA Mitokondria, lainnya
b. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, leprechaunism, sindrom Rabson
Mendenhall, diabetes lipoatrofik, dan lainnya.
c. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis
kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya.
d. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme
stomatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.
e. Karena obat/ zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon
tiroid, diazoxid, agonis beta adrenergik, tiazid, dilantin, interferon alfa, lainnya.
f. Infeksi : rubella congenital, CMV, lainnya
g. Imunologi (jarang) : sindrom Stiff-man, antibodi anti reseptor insulin, lainnya.
h. Sindroma genetik lain : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom
Wolframs, ataksia Friedreics, Chorea Huntington, sindrom Laurence-Moon-Biedl,
distrofi miotonik, porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya
4. Diabetes Kehamilan
D. Diagnosis
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara :
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) 200
mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM
2. Dengan TTGO.
3. Dengan pemeriksaan glukosa darah puasa yang lebih mudah dilakukan, dan diterima
oleh pasien.
E. Komplikasi DM
Komplikasi DM dapat dibagi menjadi :
1. Komplikasi akut :
a. Ketoasidosis diabetik (KAD)
b. Hiperosmolar non ketotik (HONK)
c. Hipoglikemia
2. Komplikasi kronis :
a. Makroangiopati yang melibatkan :

3
Pembuluh darah jantung
Pembuluh darah tepi
Penyakit arteri perifer sering terjadi pada diabetesi, biasanya terjadi dengan gejala
tipikal intermittent claudiacatio, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus
iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama kali muncul.
Pembuluh darah otak
b. Mikroangiopati :
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
c. Neuropati
Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya
sensasi distal. Adanya neuropati berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan
amputasi
Gejala lain yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan
lebih terasa nyeri di malam hari.
Semua diabetesi yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi perawatan
kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.
d. Gabungan
Kardiopati : penyakit jantung koroner, kardiomiopati
e. Rentan infeksi
f. Kaki diabetik
g. Disfungsi ereksi

DIABETES MELLITUS TIPE II NORMOWEIGHT


A. Pengertian
Diabetes Mellitus tipe-2 (DM tipe-2) adalah suatu kelompok kelainan metabolisme
yang ditandai oleh hiperglikemia kronis sebagai akibat adanya defek sekresi insulin, kinerja
insulin, atau kombinasi keduanya. Hiperglikemia kronis pada DM tipe II dihubungkan
dengan terjadinya kerusakan jangka panjang, disfungsi, kegagalan berbagai organ tubuh,
terutama pada mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah.

4
B. Diagnosis DM
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetesi. Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan seperti :
Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria
serta pruritus vulva pada wanita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui cara, yaitu :
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan GDS 200 mg/dl atau GDP 126
mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Puasa diartikan pasien tidak
mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
2. Dengan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) : Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO
200 mg/dl (11,1 mmol/L), TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban
glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. Tetapi
meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik disbanding
dengan pemeriksaan glukosa darah puasa, namun memiliki keterbatasan karena sulit
dilakukan berulang ulang, dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.
C. Faktor Resiko DM
Adapun faktor resiko DM antara lain :
1. Usia 45 tahun
2. BMI > 23 kg/m2
3. Hipertensi ( 140 / 90 mmHg)
4. Riwayat DM dalam garis keturunan (genetik)
5. Riwayat abortus berulang
D. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup pasien diabetis,
yaitu :
1. Jangka pendek :
Hilangnya keluhan dan tanda DM
Mempertahankan rasa nyaman
Tercapainya target pengendalian glukosa

5
2. Jangka panjang :
Tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit seperti mikroangiopati,
makroangiopati, dan neuropati.
Tujuan akhir penatalaksanaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas dini DM
Untuk tujuan tersebut dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat
badan, dan profil lipid melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan
perawatan mandiri dan perubahan perilaku. Pilar penatalaksanaan DM :
1. Edukasi
Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien,
keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam menuju
perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan
edukasi yang komprehensif dan motivasi. Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM
Makna dan perlunya pengendalian serta pemantauan DM
Penyulit DM
Intervensi non farmakologis dan farmakologis
Hipoglikemia
Masalah khusus yang dihadapi
Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
Edukasi secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah
merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama
dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
2. Terapi gizi medis
Merawat penyakit diabetes dengan berdiet berarti mengikuti suatu pola makan yang
sehat dibandingkan diet yang sulit atau yang bersifat membatasi. Cara ini berlaku bagi
setiap penderita diabetes tanpa memperhatikan jenis yang dimiliki, dan untuk sebagian
penderita diabetes tipe II cukup dengan mengontrolnya. Namun, pada penderita
diabetes tipe I, perlu mempelajari keseimbangan makanan dengan suntikan insulin agar
bisa tercapai kontrol terbaik pada tingkat gula darah.

6
Diet ini menekankan perlunya mencapai atau mempertahankan berat badan ideal
dan menekankan prinsip-prinsip dasar makanan sehat, dalam hal ini bermakna makanan
yang memiliki perpaduan yang baik serta mengurangi makanan yang buruk bagi
kesehatan.
Kontribusi makanan yang diperlukan dalam makanan penderita diabetes adalah :
Dua per lima bagian makanan sebaiknya mencakup makanan yang mengandung zat
tepung, lebih disukai dari varietas berserat tinggi.
Dua per lima bagian makanan sebaiknya mencakup sayuran/salad maupun buah-
buahan.
Seperlima sisanya sebaiknya mencakup makanan yang mengandung protein, seperti
daging, ikan, telur, kacang-kacangan, atau keju.
Lebih dari separuh kasus pasien diabetes tidak dapat mengikuti pola diet mereka.
Alasannya banyak sekali, tetapi angka kegagalan ini dapat dikurangi dengan
menghindari kerumitan yang tidak perlu dan memberikan penjelasan mengenai prinsip-
prinsip diet kepada setip pasien.
Komposisi diet yang dianjurkan untuk penderita DM berulang kali mengalami
perubahan. Mula-mula mengacu pada diet DM di negara barat dengan komposisi
karbohidrat rendah, sekitar 40-50% dari total energi (diet A). Namun, saat ini
dianjurkan persentase karbohidrat lebih tinggi sampai 60-70% dari total kebutuhan
energi atau disebut juga diet B. Disamping anjuran mengenai karbohidrat, protein dan
lemak, dianjurkan pula pemakaian karbohidrat kompleks yang mengandung banyak
serat dan rendah kolesterol. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan
komposisi:
Karbohidrat 60-70%
Protein 10-15%
Lemak 20-25%
Makanan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% masih memberikan hasil
yang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari. Diusahakan lemak
berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA, Mono Unsaturated Fatty Acid),
dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah
kandungan serat sekitar 25 g/hari, diutamakan serat larut. Pasien diabetes dengan

7
hipertensi perlu mengurangi konsumsi garam. Pemanis buatan dapat dipakai
secukupnya. Pemanis buatan yang tak bergizi yang aman dan dapat diterima untuk
digunakan pada pasien DM termasuk yang sedang hamil adalah : sakarin, aspartam,
acesulfame potassium dan sucralose.
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, ada tidaknya
stres akut dan kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Body Mass
Indeks (BMI) dan rumus Broca. BMI dihitung dengan rumus BMI = BB(kg)/TB(m2).
Klasifikasi BMI:
BB kurang <18,5
BB normal 18,5-22,9
BB lebih >23,0
- Dengan risiko 23,0-24,9
- Obes I 25,0-29,9
- Obes II >30
Untuk menghitung kebutuhan kalori dapat dipaai rumus Broca, yaitu: Berat Badan
Idaman (BBI) = (TB 100)-10%.
3. Latihan jasmani
Latihan jasmani akan meningkatkan aliran darah, menyebabkan kapiler banyak terbuka,
sehingga reseptor insulin banyak tersedia. Olahraga teratur yaitu 3-4 kali dalam
seminggu, selama kurang lebih 30-45 menit. Diantaranya jalan kaki, bersepeda, jogging,
ataupun renang.
Manfaatnya:
- Memperbaiki kepekaan terhadap insulin
- Menurunkan kadar gula darah
- Menurunkan berat badan
- Menurunkan kadar kolesterol jelek
- Meningkatkan kadar kolesterol baik
- Memperbaiki elastisitas jaringan tubuh
- Meningkatkan kebugaran tubuh

8
4. Intervensi farmakologis
Intervesi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan
TGM dan latihan jasmani.
1. Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan
(Sudoyo Aru, 2006) :
A. Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue): sulfonilurea dan glinid
B. Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion
C. Penghambat glukoneogenesis : metformin
D. Pengambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase
A. Golongan Insulin Secretagogues
Insulin secretagogues mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi
sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
1) SULFONILUREA
Digunakan untuk pengobatan Diabetes Melitus (DM) tipe 2 sejak tahun 1950-
an. Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan diabetes
dimulai, terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada
sekresi insulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi kombinasi karena
kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin.
Mekanisme kerja efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan merangsang
channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat
pada reseptor (SUR) pada channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini
menyebabkan penurunan permeabilitas K pada membran dan membuka channel Ca
tergantung voltase, dan menyebabkan peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikat
pada Calmodilun dan menyebabkan eksositosis granul yang mengandung insulin.
Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk
melepaskan insulin yang tersimpan. Oleh karena itu hanya bermanfaat untuk pasien
yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin. Golongan obat ini tidak
dapat dipakai pada diabetes mellitus tipe 1.
Pemakaian sulfonilurea umumnya selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
menghindari kemungkinan hipoglikemia. Pada keadaan tertentu dimana kadar

9
glukosa darah sangat tinggi, dapat diberikan sulfonilurea dengan dosis yang lebih
besar dengan perhatian khusus bahwa dalam beberapa hari sudah dapat diperoleh efek
klinis yang jelas dan dalam 1 minggu sudah terjadi penurunan kadar glukosa darah
yang cukup bermakna.
Bila konsentrasi glukosa puasa < 200mg/dl, Sulfonilurea sebaiknya dimulai
dengan pemberian dosis kecil dan titrasi secara bertahap setelah 1-2 minggu sehingga
tercapai glukosa darah puasa 90-130mg/dl. Bila glukosa darah puasa > 200mg/dl
dapat diberikan dosis awal yang lebih besar. Obat sebaiknya diberikan setengah jam
sebelum makan karena diserap dengan lebih baik. Pada obat yang diberikan satu kali
sehari sebaiknya diberikan pada waktu makan pagi atau pada makan makanan porsi
terbesar.
2) GLINID
Kerjanya juga melalui reseptor sulfonilurea (SUR) dan mempunyai struktur
yang mirip dengan sulfonilurea tetapi tidak mempunyai efek sepertinya.
Repaglinid (derivat asam benzoat) dan nateglinid (derivat fenilalanin) kedua-
duanya diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat dikeluarkan
melalui metabolisme dalam hati sehingga diberikan 2 sampai 3 kali sehari.
B. Golongan Insulin Sensitizing
1) BIGUANID
Saat ini golongan biguanid yang banyak dipakai adalah metformin. Metformin
terdapat dalam konsentrasi yang tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme
tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Oleh karena itu metformin biasanya
diberikan dua sampai tiga kali sehari kecuali dalam bentuk extended release.
Efek samping yang dapat terjadi adalah asidosis laktat, dan untuk
menghindarinya sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (kreatinin >1,3mg/dl pada perempuan dan >1,5mg/dl pada laki-laki) atau pada
gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus diberikan dengan hati-hati pada
orang usia lanjut.
Mekanisme kerja metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya
terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan
produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh usus

10
sehingga menurunkan glukosa darah dan menghambat absorpsi glukosa di usus
sesudah asupan makan. Setelah diberikan secara oral, metformin akan mencapai
kadar tertingi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi lewat urin dalam keadaan
utuh dengan waktu paruh 2,5 jam.
Metformin dapat menurunkan glukosa darah tetapi tidak akan menyebabkan
hipoglikemia sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik, tetapi obat
antihiperglikemik. Metformin tidak meyebabkan kenaikan berat badan.
Kombinasi sulfonilurea dengan metformin saat ini merupakan kombinasi yang
rasional karena mempunyai cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat
menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tuggal masing-masing,
baik pada dosis maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis rendah.
Pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea sudah dapat dianjurkan sejak awal
pengelolaan diabetes, berdasarkan hasil penelitian UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) dan hanya 50 persen pasien DM tipe 2 yang kemudian
dapat dikendalikan dengan pengobatan tunggal metformin atau sulfonylurea sampai
dosis maksimal.
Kombinasi metformin dan insulin juga dapat dipertimbangkan pada pasien
gemuk dengan glikemia yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan
sulfonilurea lebih baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Penelitian lain
ada yang mendapatkan kombinasi metformin dan insulin lebih baik dibanding dengan
insulin saja.
Karena kemampuannya mengurangi resistensi insulin, mencegah penambahan
berat badan dan memperbaiki profil lipid maka metformin sebagai monoterapi pada
awal pengelolaan diabetes pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi
insulin berat merupakan pilihan pertama. Bila dengan monoterapi tidak berhasil maka
dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat anti diabetik lain.
2) GLITAZONE
Merupakan obat yang juga mempunyai efek farmakologis untuk
meningkatkan sensitivitas insulin. Mekanisme kerja Glitazone (Thiazolindione)
merupakan agonist peroxisome proliferators-activated receptor gamma (PPAR) yang
sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gamma terdapat di jaringan target kerja

11
insulin seperti jaringan adiposa, otot skelet dan hati, sedang reseptor pada organ
tersebut merupakan regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit dan kerja
insulin.
Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2
jam dan makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh berkisar
antara 3-4 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone.
Secara klinik rosiglitazone dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau
dosis terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasi glukosa puasa sampai 55 mg/dl
dan A1C sampai 1,5% dibandingkan dengan placebo. Sedang pioglitazone juga
mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah bila digunakan sebagai
monoterapi atau sebagai terapi kombinasi dengan dosis sampai 45 mg/dl dosis
tunggal. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I
IV karena dapat memperberat udem / retensi cairan dan juga pada gangguan faal
hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal
hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat tunggal.
C. Penghambat Glukoneogenesis
METFORMIN
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan perifer. Terutama dipakai
pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal (kreatinin serum > 1,5) dan hati, serta pasien pasien dengan
kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok, gagal
jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi efek
samping tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.
D. Penghambat Alfa Glukosidase ( acarbose )
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase
di dalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan
glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus
dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.
Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.

12
Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja lokal pada saluran pencernaan.
Acarbose mengalami metabolisme di dalam saluran pencernaan, metabolisme
terutama oleh flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktifitas enzim
pencernaan. Waktu paruh eliminasi plasma kira-kira 2 jam pada orang sehat dan
sebagian besar diekskresi melalui feses.
Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Memilih Obat Hipoglikemi Oral:
a. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan
secara bertahap.
b. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping
obat-obat tersebut (misalnya klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet,
karena lama kerjanya 24 jam).
c. Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya
interaksi obat.
d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal baru beralih kepada insulin.
e. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.

Tabel
Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh OHO terhadap penurunan A1C
( Hb-glikosilat )
Golongan Cara kerja utama Efeksamping utama Penurunan A1C
Meningkatkan sekresi BB naik, hipoglikemia
Sulfonilurea insulin 1,5 2 %
Meningkatkan sekresi BB naik, hipoglikemia
Glinid insulin 1,5 2 %
Menekan produksi Diare, dyspepsia,
glukosa hati & asidosis laktat
Metformin menambah sensitifitas 1,5 2 %
terhadap insulin
Penghambat Menghambat absorpsi Flatulens, tinja lembek
glukosidase glukosa 0,5 1,0 %

13
Menambah sensitifitas Edema
Tiazolidindion terhadap insulin 1,3%
Menekan produksi Hipoglikemia, BB naik
Insulin glukosa hati, stimulasi Potensial sampai
pemanfaatan glukosa normal
Sumber : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2006

Cara pemberian OHO terdiri dari (PERKENI, 2006) :


OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar
glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal
Sulfonilurea generasi I & II : 15 30 menit sebelum makan
Glimepiride : sebelum / sesaat sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid : sebelum / sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan karbohidrat
Acarbose : bersama suapan pertama makan
Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan

Tabel

Obat Hipoglikemik Oral di Indonesia


Golongan Generik Mg/tab Dosis Lama Frek/hari Waktu
harian kerja
Klorpropamid 100-250 100-500 24-36 1
Glibenklamid 2,5 - 5 2,5 - 15 12-24 12
Sulfonilurea Glipizid 5 - 10 5 2- 10-16 12 Sebelum
Glikuidon 30 30 - 120 68 23 makan
Glimepirid 1,2,3,4 0,5 - 6 24 1
Glinid Repaglinid 0,5,1,2 1,5 - 6 - 3
Nateglinid 120 360 - 3
Tiazolidindion Rosiglitazon 4 4-8 24 1 Tdk
bergantung

14
Pioglitazon 15,30 15 - 45 24 1 jadwal
makan
Penghambat Acarbose 50-100 100-300 3 Bersama
glukosidase suapan
pertama
Biguanid Metformin 500-850 250- 6-8 1-3 Bersama/sesu
3000 dah makan

2. INSULIN
Insulin diperlukan pada keadaan :
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
- Ketoasidosis diabetik
- Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
- Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke )
- Diabetes melitus gestasional yang tidak trkendali dengan TGM
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Jenis dan lama kerja insulin
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :
- Insulin kerja cepat ( rapid acting insulin )
- Insulin kerja pendek ( short acting insulin )
- Insulin kerja menengah ( intermediate acting insulin )
- Insulin kerja panjang ( long acting insulin )
- Insuln campuran tetap ( premixed insulin )
Efek samping terapi insulin
- Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia
- Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat
menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin

15
Tabel
Insulin di Indonesia
Nama Buatan Efek puncak Lama kerja
Cepat 2-4 jam 6-8 jam
Actrapid Novo Nordisk (U-40&U-100)
Humulin-R Eli Lilly (U-100)
Menengah 4-12 jam 18-24 jam
Insulatard Novo Nordisk (U-40&U-100)
Monotard Human Novo Nordisk (U-40&U-100)
Humulin-N Eli Lilly (U-100)
Campuran 1-8 14-15
Mixtard 30 Novo Nordisk (U-40&U-100)
Humulin-30/70 Eli Lilly (U-100)
Panjang
Lantus Aventis Tidak ada 24 am
Bentuk Penfill untuk Novopen 3 adalah :
Actrapid Human 100
Insulatard Human 100
Maxtard 30 Human 100
Bentuk Penfill untuk Humapen Ergo adalah :
Humulin-R 100
Humulin-N 100
Humulin-30/70
Bentuk Penfill untuk Optipen adalah :
Lantus
Sumber : PERKENI, 2006

Terapi kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat

16
dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi. Terapi OHO dengan kombinasi
harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja
berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan
kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan
insulin. Pada pasien yang disertai alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan
untuk dipakai, dipilih terapi kombinasi dengan tiga OHO.
Untuk kombinasi OHO dengan insulin, yang banyak dipergunakan adalah
kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja sedang / panjang) yang diberikan
pada malam hari menjelang tidur.
Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali
glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin
kerja menengah / panjang adalah 10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian
dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa
keesokan harinya.
Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak
terkendali, maka obat hpoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja
(PERKENI, 2006)

E. Patofisiologi DM disertai terapi:

Masukan Makanan

Defek
glokosidase inhibitor diet reseptor

insulin
Hati (produksi gula
meningkat) Gula ekstrasel Transport glukosa sel

Insulin
Biguanid
Def. insulin
Tiazolidindion
Pankreas (disfungsi
sel B)
sulfonilurea

17
F. Penyulit DM
Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun :
1. Penyulit akut : ketoasidosis diabetik, hiperosmolar non ketotik, hipoglikemi.
2. Penyulit menahun
a. Makroangiopati yang melibatkan pembuluh darah jantung, tepi, dan otak.
b. Mikroangiopati : retinopati diabetik, nefropati diabetik.
3. Neuropati
G. Prognosis DM
Sekitar 60% pasien DM yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang
normal, sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronis, dan kemungkinan untuk
meninggal lebih cepat.

18
DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif, dkk. Kapita selekta kedokteran ed III jl I. Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta : 2001
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 Di
Indonesia. Semarang: 2006.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus. Jakarta:
2011.
Powers C Alvin. Harrisons Principle of Internal Medicine 16th. Medical Publishing Division
Mc Graw-Hill. North America: 2005.
Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed IV, jl III. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta: 2006
Suyono S. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta: 2007; Hal 7-14

19
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banyudono, Bayolali
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS (Guru SD)

B. DATA DASAR
Keluhan Utama: sering buang air kecil
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak tiga bulan SMRS pasien mengeluh semakin sering buang air kecil. Akhir-akhir
ini hal tersebut semakin mengganggu aktivitas sehari-harinya. Keluhan ini juga sering
muncul pada malam hari ketika pasien tertidur, sehingga pasien tidak dapat tertidur
dengan nyenyak. Pasien juga mengeluh sering kali merasa haus dan lapar. Pasien juga
sering merasa lemas, walaupun sudah makan banyak. Selain itu, pasien merasakan kaki
dan tangannya terasa sering kesemutan. Karena mengganggu aktivitas pasien, maka
pasien memeriksakan diri ke Poliklinik RS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
Riwayat DM : (+) ibu pasien
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

20
Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, dengan nasi 2-21/2 centong nasi dengan lauk pauk tempe,
tahu, sayur, diselingi dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Penderita rutin makan
buah-buahan.

II. ANAMNESIS SISTEM dan PEMERIKSAAN FISIK


Keluhan utama : sering buang air kecil
a. Kulit : dalam batas normal
b. Kepala : dalam batas normal
c. Mata : dalam batas normal
d. Hidung : dalam batas normal
e. Telinga : dalam batas normal
f. Mulut : dalam batas normal
g. Tenggorokan : dalam batas normal
h. Sistem respirasi : dalam batas normal
i. Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal
j. Sistem gastrointestinal : mudah haus, mudah lapar
k. Sistem musculoskeletal : lemas
l. Sistem genitourinaria : sering buang air kecil pada malam hari
m. Ekstremitas atas dan bawah : kesemutan
n. Status neurologis : kesemutan
o. Status gizi : BB=60 kg, TB=170 cm BMI=20,7 kg/ m2 (normoweight)
p. Tanda Vital :TD :120/80 mmHg
Nadi :100x/mnt
RR :20x/mnt
Suhu :36,6C

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


I. Pemeriksaan Laboratorium

21
Pemeriksaan
29/05/12 Satuan Rujukan

Hb 13 g/dl 12-15,6
Hct 39 % 33-45
AL 12,4 103 / L 4,5-14,5
AT 229 103 / L 150-450
AE 4,40 106/ L 4,10-5,10
GDS 229 mg/dl 80-110
GDP 196 Mg/dL 70-110

IV. RESUME
Sejak sebulan SMRS pasien mengeluh semakin sering buang air kecil. Hal ini
telah mulai dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, namun akhir-akhir ini hal tersebut semakin
mengganggu aktivitas sehari-harinya. Keluhan ini sering muncul pada malam hari ketika
pasien tertidur, sehingga pasien tidak dapat tertidur dengan nyenyak. Pasien sering kali
merasa haus dan lapar. Pasien juga sering merasa lemas (+), kesemutan di kedua
ekstremitas (+), dan berat badan menurun (+). Riwayat penyakit keluarga kencing manis
(+) pada ibu.

Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80, nadi 100x/mnt, RR 20x/mnt,


suhu 36,6C, BMI 20,7 kg/m2 (normoweight). Laboratorium didapatkan Hb= 13 g/dl,
Hct= 39%, Trombosit = 229, Eritrosit= 4,40 106/ L, Leukosit: 12,4 x103 / L, GDS=
229 mg/dl, GDP= 196 mg/dL.

V. DIAGNOSIS
DM Tipe 2 Normoweight
VI. Tujuan Pengobatan
Menurunkan kadar gula darah sehingga dapat mengurangi gejala-gejala yang
dikeluhkan pasien.

22
VII. TERAPI
a. Edukasi kepada pasien mengenai penyakit Diabetes mellitus dan komplikasinya
b. Edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan rendah gula dan kalori
c. Edukasi kepada pasien untuk meningkatkan aktivitas fisik
d. Gibenkamid 5mg 1x1

DM tipe 2 Normoweight
Resep :
R/ Glibenklamid tab mg 5 No. XV
1 dd tab 1 h. a.c
Pro : Tn. S (61 tahun)

Peresepan
Pasien diedukasi, melaksanakan diet, dan latihan jasmani, kemudian dievaluasi selama
4-8 jam. Jika ketiga terapi diatas tidak mampu memenuhi tujuan terapi maka diberikan
intervensi farmakologis.
Intervensi farmakologis yan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medik ilmu
penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi adalah golongan sulfonilurea atau penghambat
Glukosidase alfa.
Sulfonilurea merupakan obat yang digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal
pengobatan DM, karena mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas. Dosis pemberian sulfonilurea khususnya Glibenklamid 5 mg adalah 1-2 x
pemberian per hari.
Resep pertama : R/ Glibenklamid tab mg 5 No. XV
1 dd tab 1 a.c 1 h a.c
Pro : Tn. S (61 tahun)

Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak tercapai
ditambahkan satu macam obat dari golongan biguanid

R/ Glibenklamid tab mg 5 No. XV

23
1 dd tab 1 a.c (sebelum makan)
R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI
3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama)
Pro : Tn. S (61 tahun)
Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada respon terapi,
diberikan kombinasi dengan golongan penghambat glukosidase
R/ Glibenklamid tab mg 5 No. XV
1 dd tab 1 a.c (sebelum makan)
R/ Acarbose tab mg 50 No. XXI
3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama)
R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI
3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama)
Pro : Tn. S (61 tahun)
Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada respon terapi,
diberikan kombinasi 3 macam OHO dengan insulin injeksi subkutan kerja panjang pada
malam hari (sekitar pukul 22.00), dimulai dari 10 unit, dievaluasi tiap 3 hari jika masih
glukosa darah puasa >130 ditambah 2 unit, jika > 180 ditambah 4 unit. Bisa ditambahkan
obat oral, terutama golongan insulin sensitizer.
R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI
3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama)

R/ Lantus Solo Star insulin pen no I


Insulin pen neddle no XXX
u.c.

Pro : Tn. S (61 tahun)

Jika dalam 2-3 bulan sasaran glikemik belum tercapai maka ditambahkan insulin prandial
(kerja pendek), pada awalnya diberikan 1 kali sebelum makan yang terbesar, jika kendali
glikemik setelah makan masih buruk (diatas 160-180 mg/dl), maka insulin prandial dapat
diberikan 2-3 kali (PERKENI 2011).
R/ Lantus Solo Star insulin pen no I

24
Apidra Solo Star insulin pen no I
Insulin pen neddle CX
u.c.

Pro : Tn. S (61 tahun)

25
26