BAB III.

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
3.1. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, no registrasi, tanggal
masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, dan alamat
2. Keluhan Utama :
Keluhan utama yang sering terjadi pada klien ulkus peptikum adalah nyeri pada abdomen
(lambung) dan mengeluh mual dan kembung, mengatakan sering muntah dan nyeri pada
ulu hati.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengkonsumsi rokok, kopi dan alcohol dan apakah sebelumnya
pasien pernah menderita ulkus peptikum.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hati, seperti tertusuk nyeri biasanya hilang dengan makan,
pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut,
kadang-kadang disertai sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong, mual dan
muntah, konstipasi, perdarahan pada buang air besar, mengatakan badan terasa lemah dan
letih, klien juga mengatakan berat badan turun (20 % lebih di bawah BB ideal)
5. Riwayat kesehatan keluarga
Yaitu mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.
Adakah keluarga yang pernah menderita ulkus peptikum.
6. Riwayat Psikososial
a. Pola hubungan dan peran
Didapatkan riwayat klien tentang peran dalam keluarga dan masyarakat. Interaksi
dengan keluarga dan orang lain serta hubungan kerja, adakah perubahan atau gangguan.
b. Aktivitas sosial
Sosial sangat berpengaruh sekali terhadap psikologis pasien, dengan timbul gejala-
gejala yang dalami, apakah pasien dapat menerima pada apa yang dideritanya.
c. Pola koping dan penanganan stress
Dikaji tentang mekanisme klien terhadap stress, penyebab stressnya yang mungkin
diketahui, bagaimana mengambil keputusan.
d. Pola tata nilai dan kepercayaan
Bagaimana praktek religius klien (type, frekuensi) dengan apa (siapa) klien mendapat
sumber kekuatan/makna
7. Kebutuhan Dasar
a. Makanan/cairan
 Gejala dan tanda meliputi anoreksia, mual, muntah (warna kopi gelap atau merah),
nyeri ulu hati, sendawa, intoleransi terhadap makanan, berat badan menurun.
b. Pola minum
Pasien dengan ulkus peptikum kebiasaan minum alkohol, kopi, rokok, penggunaan
obat (NSAID), dan tingkat ketegangan atau kecemasan pasien
c. Pola eliminasi
Gejala dan tanda meliputi riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubahan
karakteristik feses, nyeri tekan abdomen, distensi, bising otot meningkat, karakteristik
feses (terdapat darah, berbusa, bau busuk), konstipasi (perubahan diet dan penggunaan
antasida).
d. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari
hari. Tanda : periode hiperaktivitas, latiihan keras terus menerus.
e. Sirkulasi
Gejala dan tanda yang mungkin ditemui adalah takikardi, disritmia, pengisian kapiler
lambat/perlahan, warna kulit pucat, sianosis dan berkeringat.
f. Higiene
Tanda :peningkatan pertumbuhan rambut pada tubuh (lanugo).
g. Nyeri
Gejala dan tanda meliputi nyeri yang sangat, seperti rasa terbakar, nyeri hilang setelah
makan, nyeri epigastrik kirike mid epigastrik dapat menjalar kepunggung
h. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, pusing, vertigo, ketidakmampuan berkonsentrasi. Kelemahan,
keseimbangan buruk.
Tanda : Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis.
Mental: tak mampu berespon, lambat dan dangkal.
Oftalmik : hemoragis retina.
Gangguan koordinasi, ataksia: penurunan rasa getar dan posisi
i. Pola reproduksi dan seksual
Dikaji tentang pengetahuan fungsi seksual, adakah perubahan dalam hubungan seksual
karena perubahan kondisi yang dialami.
j. Keamanan
Tanda : penurunan suhu tubuh akibat berulangnya prose infeksi.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah, pucat,
b. Tanda-tanda vital : tacikardi, pernafasan cepat
c. Wajah : klien tampak meringis, konjungtiva anemis
d. Mulut : mukosa bibir kering, klien hanya menghabiskan 1/3 porsi yang disediakan,
otot menelan lemah
e. Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pernafasan cepat.
Palpasi : nyeri tekan
Perkusi : bunyi ketok sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
f. Abdomen
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, klien memegang perut saat nyeri
Palpasi : nyeri tekan abdomen
Perkusi : bunyi ketok timpany
Auskultasi : bising usus ++
g. Integumen : Warna kulit pucat, turgor kulit jelek
h. Ekstermitas : Takikardi, kekuatan otot lemah, klien dibantu keluarga dalam
beraktifitas
9. Pemeriksaan diagnostic/penunjang
a. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya
ulkus.
b. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan
lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan.
Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui
pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya.
c. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif terhadap
darah samar.
d. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam
mendiagnosis aklorhidria (tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung) dan
sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak
adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.
e. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur,
meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis terhadap
antibody pada antigen H. Pylori.
3.2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan dalam kasus ulkus peptikum adalah sebagai
berikut:
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan efek sekresi asam lambung pada jaringan yang
rusak.
2. Ansietas berhubungan dengan koping terhadap penyakit akut.
3. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah.
4. Defisiensi pengetahuan mengenai pencegahan gejala dan penatalaksanaan kondisi
berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat.

Dapus

Smeltzer, C. S. 2013. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC.

Tika, Yesi. 2013. Asuhan Keperawatan Ulkus Peptikum. Di unduh 27 September 2017 dari
https://www.slideshare.net/yesiakd/asuhan-keperawatan-ulkus-peptikum