Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 12 KMA No.

298 Tahun 2003


- Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf I -

Model N - 6

KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWANTORO


KECAMATAN : PURWANTORO
KABUPATEN / KOTA : WONOGIRI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI


Nomor : 142 / DS / X / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


I. 1. Nama lengkap dan alias : LESTARI
2. Bin / Binti : Rajiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 20 - 06 - 1980
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Swasta
7. Tempat Tinggal terakhir : RT 10 RW 09 Desa Purwantoro
Telah meninggal dunia pada tanggal : Rabu, 04 - 10 - 2012
Di : RT 10 RW 09 Desa Purwantoro

II. 1. Nama lengkap dan alias : SLAMET


2. Bin / Binti : Rochimi
3. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 19 - 03 - 1977
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Swasta
7. Tempat Tinggal terakhir : RT 04 RW 01 Desa Pengalusan
Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Purwantoro, 10 - 12 - 2012
Kepala Desa/Lurah Purwantoro

( H. MUSTHOLIB )
LAMPIRAN A-5
UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. : 142 / DS / X / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini


menerangkan bahwa :
Nama : Lestari
Kelamin : Perempuan
Alamat : RT 10 RW 09
Desa Purwantoro
Umur : 32 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 04 - 10 - 2012
Di : RT 10 RW 09
Desa Purwantoro
Disebabkan karena Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya.

Purwantoro, 10 - 12 - 2012
Kepala Desa Purwantoro

(H. MUSTHOLIB)