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HISTORIA CLNICA DE PEDIATRA

1. DATOS DE FILIACIN
Nombre: N/N
Edad: 1 ao 5 meses
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Lugar de Residencia: Bogot - Colombia
Lugar de Nacimiento: Bogot - Colombia
Tipo de Sangre: Orh+
Representante: Su madre
Fuente: Indirecta - Madre.
2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Antecedentes prenatales:
Madre: 22 aos
Tipo de sangre de la madre: ORH+
Madre G1; P1;A0;C0
Edad del primer embarazo 20 aos
Duracin del embarazo: 39 semanas de gestacin
Cinco controles prenatales y 3 ecografas
ANTECEDENTES PERINATALES
Parto normal sin alteraciones
Duracin en el canal de parto de 5 minutos
Lquido amnitico, transparente de cantidad normal y sin alteraciones
visibles, sin infeccin
No se necesit la utilizacin de frceps
l bebe al nacer lloro y respiro al instante
Apgar: 7
Silverman: 0 puntos sin dificultad respiratoria
No se utiliz maniobras de reanimacin
Peso al nacer: 3080 g
Talla: 50 cms
POSNATALES
No amerito la utilizacin de la incubadora
Alimentado por formula
Evacuaciones: Normales
PSICOMOTOR
Prueba de motor fino: Hace rayas
Motor grueso:
Sostn ceflico 3 meses
Rodamiento 4 meses
Sedestacin con ayuda 5 meses
Sedestacin solo: 6 meses
Gateo: 9 meses
Bipedestacin: 1 ao y 1 mes
Alimentacin
Recibi lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y complementaria
hasta los 6 meses de edad.
Recibi frmula infantil de inicio desde los 3 hasta los 6 meses de edad
y a partir de los 6 meses de edad cambi a frmula de continuacin.
Ablactacin a los 6 meses de edad: sopas y cremas con verduras
licuadas. Carne, pollo y pescado a los 8 meses, leche de vaca no
modificada desde los 13 meses de edad. Ingesta de 430 ml/da de
lquidos.
Consumo diario de frutas, leguminosas, lcteos, carne o pollo, harinas y
verduras.
Habitat
Vive en una casa de dos pisos, con todos los servicios bsicos, el
ambiente es templado en el interior, viven 3 personas y dos gatos
MOTIVO DE CONSULTA

Diarrea
ENFERMEDAD ACTUAL

Madre del paciente refiere que hace 14 das el cuadro inicia con deposiciones
lquidas en nmero de 15 a 20 deposiciones al da, de caractersticas mucosas
no sanguinolentas, no refiere prdida del apetito, fiebre ni episodios emticos.

La madre refiere que en la casa se le administr, suero oral (Pedialyte 45) 1 onza
despus de cada deposicin sin encontrar alguna mejora. Posteriormente, las
deposiciones disminuyen en frecuencia, pero no en volumen. Hace dos das
previos a su ingreso, el paciente presenta un cuadro febril de 38.5 C y 2
episodios emticos de contenido alimentario, por lo que consultan a urgencias,
donde encuentran signos de deshidratacin dados por: mucosa oral seca,
enoftalmos leves y somnolencia.

Se inicia manejo con medios fsicos, antipirtico, hidratacin con lquidos


endovenosos y se toman estudios. Cuadro hemtico y electrolitos sricos
normales. Coproscpico compatible con infeccin de tipo bacteriano. Por
hallazgos clnicos y paraclnicos se inicia manejo con Ampicilina 100 mg /kg /da
y se decide hospitalizar.

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Bronquioltis a los 4 meses, que requiri hospitalizacin en una clnica


privada durante 3 das.
Otitis media aguda derecha a los 16 meses requiriendo manejo
antibitico.
Neumona a los 4 meses de edad, hospitalizado por 8 das en Santa
Marta.
Cuadros de diarrea desde los 4 meses de edad (de 4 a 10 das de
duracin), manejados ambulatoriamente.
Sndrome broncobstructivo (SBO), manejado en casa con inhaladores.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS:

Negativos.
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

En 2 ocasiones (por Neumona y Bronquiolitis)


Vacunacin: Faltan las vacunas de los 18 meses (DPT), no tiene vacunas
complementarias.

ANTECEDENTES ALERGICOS

Dermatitis atpica

ANTECEDENTES SOCIOAMBIENTALES:

Vive con sus padres en un apartamento, cuentan con todos los servicios,
no tienen mascotas. Habitan otros nios en casa.

ANTECEDENTES FARMACOLGICOS:

Furazolidona hace 1 mes por 2 das Familiares

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre con antecedente de gastritis.

REVISIN POR SISTEMAS:

Ronca los siete das de la semana, sin sntomas respiratorios bajos.


Hbito intestinal diario de caractersticas normales en los perodos
intercrticos.
Diuresis 4 veces al da de caractersticas normales

EXAMEN FSICO:

Peso: 9.5 kg Peso


Talla: 84 cms
PC: 46 cms

Signos Vitales:

TA:95/60

FC: 120 por minuto


FR: 32 por minuto

Aceptables condiciones generales, afebril, sin signos de dificultad


respiratoria.
Palidez mucocutnea, fascies atpicas, otoscopia bilateral normal,
orofaringe ligeramente eritematosa sin placas, mucosa oral hmeda.
Cuello sin adenopatas, trax simtrico con ruidos cardiacos rtmicos sin
soplos.
Pulmones bien ventilados, sin signos de dificultad respiratoria.
Abdomen blando depresible no doloroso, peristaltismo aumentado de
intensidad, se palpa hgado en borde costal derecho.
Genitales masculinos.
Ano de aspecto normal, sin fisuras ni eritema perineal.
Extremidades simtricas sin edemas, llenado capilar menos de 2
segundos, Neurolgico sin dficit aparente.

PARACLNICOS:

Hematolgico

Leucocitos: 6.090
Neutrfilos 14.6%
Linfocitos 63.8 %
Plaquetas: 307.000
HB: 11.0
Hcto: 33.1
VCM : 70.1
HCM : 23.3

Electrolitos

Sodio: 135.5 mmol/l


Potasio: 3.6 mmol/l
Cloro : 105.9 mmo/l

Uroanlisis:

Negativo para infeccin


Funcin renal:

Bun: 2 mg /dl
Creatinina: 0.46 mg /dl

Coproanlisis:

PH: 6.0 leucocitos ms de 50 por campo


PMN: 100 %
Coprocultivo Positivo para E. coli Multisensible

Azcares reductores fecales

Sin hidrlisis: positivo


Con hidrlisis: positivo
RAST para alrgenos (huevo, leche de vaca, trigo, pescado): Negativos

Radiografa de Abdomen simple

Mnima dilatacin en algunas asas gruesas y delgadas, con presencia de


niveles hidroareos escalonados, no hay imgenes que sugieran la
presencia de leo o perforacin de vscera hueca.

Diagnstico

Enfermedad diarreica prolongada