PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA

Nomor : /

Kepada Yth.
Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Manajemen dan Informatika
Sentra Pendidikan Bisnis ( STMIK SPB ) Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama :
NIM/Angkatan tahun :
Semester :
Jumlah sks / IPK :
Jurusan/ Prodi/ Jenjang/Jalur :
Alamat/No.Telp/.HP :

Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu

Manajemen dan Informatika Sentra Pendidikan Bisnis ( STMIK SPB ) Samarinda

Pada Semester/Th. Akademik :

Alasan Pengunduran Diri :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan dari BAK STMIK SPB tentang Lunas biasa pendidikan.
2. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
3. Transkrip Akademik
4. Fotokopi KTM yang masih berlaku

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Rektor saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui Samarinda,
Pembantu Ketua I Hormat saya,

Materai
6000
Yusuf Wibisono. ...........................
NIK : ___________ NIM : ___________

Mengetahui :
Ketua STMIK SPB Samarinda
Ir. H. Mohamad Adriyanto, M.Sc.
NIK : _________________