Anda di halaman 1dari 32

Lampiran 2

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Nama Pembimbing dan Tanda tangan:

A. KONSEP DASAR ( sesuaikan dengan kasus)


1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Pathways
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan Medis

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA .. (Sesuai Kasus)


2. Pengkajian focus
1. Diagnose keperawatan
2. Perencanaan keperawatan
3. Fokus evaluasi

1
Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :


NIM : Ruang/RS :

I. Data Umum Klien :


1. Initial Klien :
2. Usia :
3. Suku/bangsa :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :

II. Riwayat Keperawatan


A. Keluhan Utama :
B. Riwayat menstruasi :
C. Riwayat ginekologi
1) Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum Hamil:
Masalah yang terjadi:
D. Riwayat Obstetri
1) Status Obstetri : G.P.A. Hamil.minggu
2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
tahun Kehamilan persalinan Komplikasi Bayi
Umur penyulit penolong Jenis persalinan nifas
kehamilan
Bidan/ Spontan/SC/ Laserasi,/ Jenis
dokter Induksi/Vacum/ infeksi/ kelamin,
Forcep perdarahan BB/PB,
hidup/
meninggal
3) Riwayat kehamilan saat ini :
- HPHT : Taksiran Partus :
- BB Sebelum Hamil: TD sebelum Hamil:
E. Riwayat penyakit yang lalu:
F. Riwayat penyakit Keluarga:
G. Pola Kesehatan
1) Pola Nutrisi dan cairan:
2) Pola eliminasi:
3) Pola aktivitas dan latihan:
4) Pola istirahat dan kenyamanan:
5) Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan:

2
H. Riwayat psikososial:
1) Penerimaan terhadap kehamilan:
2) Rencana perawatan bayi : sendiri/orangtua/lain-lain:
3) Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan:

Senam hamil: Nutrisi ibu hamil :


Menyusui: Manajemen nyeri persalinan:
Tanda-tanda dan proses persalinan:
Lain-lain:
I. Pemeriksaan Fisik :
1) Tanda-tanda vital
2) Keadaan Umum : 3) Kesadaran:
4) BB: 5) TB:
6) Nadi : 7) Pernafasan:
8) TD: 9) Suhu:
2) Kepala
3) Dada
4) Perut :
a. Leopold I s/d IV
b. DRA (sesuai indikasi)
5) Perineum dan Genetalia
6) Ekstremitas
Kulit :
J. Pemeriksaaan penunjang:
K. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini:
L. Resume
Masalah keperawatan:

Semarang..............................
Peserta didik

(...............................)

3
Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : .


NPM : Ruang/RS : .

A. DATA UMUM KLIEN


1. Initial klien :....... Initial Suami : ....
2. Usia :....... Usia : ....
3. Status perkawinan :...
4. Pekerjaan :... Pekerjaan :.....
5. Pendidikan terakhir :... Pendidikan terakhir :.
6. Alamat :.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
N Tahun Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan bayi Masalah
o Persalinan waktu lahir kehamilan
1
2
3
4
5

2. Keluhan Utama:

3. Riwayat Keperawatan Sekarang :



4. Riwayat kehamilan sekarang:


1) Berapakali periksa kehamilan:..
2) Masalah kehamilan:
..
..

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


1. Status Obstetri : P..A

2. Keadaan umum : kesadaran: .

3. Tanda Vital : TD: ..mmHg Nadi: ....x/menit


Suhu:..OC Pernafasan:..x/ menit

4. Kepala :
a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :

4
5. Dada :
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara : kebersihan. Kesimetrisan:
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Kemampuan menyusui : ...
6. Abdomen :
a. Involusio Uterus:
b. Kandung kemih:
c. Diastasis rektus abdominalis:
d. Fungsi pencernaan :
e. Bila dilakukan SC : Kondisi luka

7. Perineum dan Genetalia : kebersihan..


a. Vagina : integritas kulit..edema.hematoma..
b. Perineum: utuh/episotomi/rupture
tanda REEDA: kemerahan, bengkak, echimosis, pengeluaran cairan, perlekatan
jaringan
c. Hemorroid : derajat. Lokasiberapa lama.nyeri.
8. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas: edema.
b. Ekstremitas bawah:edema..varises..

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

E. Terapi :

F. Hasil pemeriksaan penunjang :

Resume :
Masalah Keperawatan : ..
Semarang..............................
Peserta didik

(...............................)

5
Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : .


NPM : Ruang/RS : .

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : .


NPM : Ruang/RS : .

A. DATA UMUM KLIEN


1. Initial klien :....... Initial Suami : ....
2. Usia :....... Usia : ....
3. Status perkawinan :...
4. Pekerjaan :... Pekerjaan :.....
5. Pendidikan terakhir :... Pendidikan terakhir :.
6. Alamat :.

B. DATA UMUM KESEHATAN


1. Tinggi badan:cm, berat badankg, BB sebelum hamil.....................kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang .............................................................
3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami............................................................................
................................................................................................................................................................
4. Obat obatan yang digunakan selama hamil........................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Jenis alergi yang pernah di alami...........................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya............................
..........................................................................................................................
7. Frekwensi BAK :......................................Masalah BAK yang dialami................................................,
Frekwensi BAB............................,masalah BAB yang di alami selama hamil.......................................
8. ......................................................
9. Kebiasaan waktu tidur: ..........................................................................................................................

C. DATA UMUM OBSTETRIK


1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( ), tidak( ) jika tidak jelaskan mengapa
.....................................................................................................................................................................
2. Status obstetrikus G :.........P:.........A:.......usia kehamilan:...............minggu
3. HPHT:.............................................,taksiran partus.........................................
4. Jumlah anak di rumah

Keadaan saat Umur


NO Jenis kelamin Cara lahir BB lahir
ini Anak
1
2
3
4

6
5. Mengikuti kelas prenatal Ya ( ), Tidak ( )
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini ...................................................
.
Nasehat ANC yang di berikan.........................................................................
...........................................................................................................................
6. Masalah kehamilan sekarang...........................................................................
..........................................................................................................................
Apakah pernah menggunakan KB........................, KB apa yang akan di pakai setelah
melahirkan.................................................................................
7. Makanan bayi pada anak sebelumnya : ASI / PASI / lain lain
sebutkan.............................................................................................................
Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu .............................
............................................................................................................................
8. Apa masalah persalinan yang lalu.................................................................
.........................................................................................................................

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


1. Mulai terasa mules mules /kontraksi sejak tgl jam......................................
.......................................... mulai mengeluarkan lendir darah pada tgl
jam............................................................................................................ ......
2. Keadaan kontraksi : frekuensi.....................x/10 menit, durasi...................detik
3. DJJ.................................x/menit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan berat badan selama hamil................................kg
b. Tanda tanda vital : TD....................mmHg, Nadi ................x/menit, suhu tubuh
......................OC, pernafasan.....................x/menit.
c. Kepala....................................................................................., conjungtiva......
d. .......................................,sklera..........................................hidung....................................,
mulut........................................leher...............................................
e. jantung................................................................................., paru -paru........
f. ...........................................................................................................................
g. Payidara.............................................areola.........................................................puting
susu................................bila dipincit keluar kolostrom Ya ( )
h. Tidak ( )
i. Pemeriksaan abdomen
1 Abdomen membesar karena hamil strie grafidari..................................bekas
operasi.........................................., perut jatuh ke sisi....................................
2 Tinggi fundus uteri.............................dibawah prosesus sifoideus, TFU dalam
centimeter..............................cm.
3 Leupold ke.I : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan palpasi pada
fundus uteri.
4 Leupold ke II : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan palpasi pada
sisi kanan dan kiri korpus uteri.
5 Leupold ke III : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan palpasi pada
segmen bawah rahim dan cataat apakah bagian fetus yang ada di segmen bawah rahim
masih dapat digoyangkan atau tidak.
6 Leupold ke IV : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat anda melakukan
penelusuran krista iliaka secara bilateral dengan kedua tangan saudara secara bersamaan
7 Kesimpulan leupold : Letak bayi..........................................................., punggung sebelah
...............presentasi.............................sudah masuk
PAP................Bagian........................janin tunggal, PMI........................................

j. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki....................udema ( ) Tidak ( ), Varises pada kaki Ada ( ),
Tidak ada ( ),Kekakuan pada sendi kaki : Ada ( ),Tidak ada ( )

7
k. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) pertama dilakukan pada jam ..........................,
Vulva Vagina ...................................................................................................
:...................................................................., Porsio...........................................
pembukaan............................cm, ketuban..........................................................,
presentasi..................................................................., posisi presentasi.............
.............................................................................., penyusupan kepala (molase)..
............................................................................................................................

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.:


:.........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan


Ny......................., G :......P........A........Hamil aterm dengan inpartu kala ,
Fase....dengan letak....
...............................presentasi................................, posisi presentasi...............

sudah masuk PAP ..bagian, janin tunggal hidup ( ), mati ( ).

F. DATA PSIKO SOSIAL


1 Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp.............................................................
2 Setiap bulan menabung Rp................................................................................
3 Bagai mana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini.....................................
..................................................................................................................................................... ...
4 Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang...............................
...........................................................................................................................
5 Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang di kehendaki ibu dam
suami...............................................................................................................................
................................................................................................................................................

8
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
1. Identitas bayi
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Umur :
2. Riwayat kelahiran
BB dan PB lahir :
APGAR Score :
3. Pengkajian Fisik
a. Pengukuran
BB/ PB : kg/ cm
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
b. Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Suhu : Rectal/axial
Denyut nadi :
RR :
c. Kulit
Warna :
Turgor :
Lanugo :
d. Kepala
Bentuk kepala :
Bentuk fontanel :
Rambut, warna, distribusi :
e. Mata
Sklera :
Konjunctiva :
Sekret :
( ) ada Warna : Jumlah :
( ) tidak ada
Pupil :
Reaksi cahaya : +/-
Gerakan bola mata : strabismus : +/- (N: sampai usia 3 atau 4 bulan)
f. Abdomen
Bentuk
Palpasi : ada masa / tidak Distensi / tidak
Tali pusat Warna : segar/ pucat
Kondisi : ada tanda-tanda infeksi/ tidak
g. Rektum dan genetalia
Ada/ tidak ada massa
Potensi anal (ada/tidak ada anal)
Sekresi (mekonium) Warna: Bau :
Kelainan :
h. Estremitas
Posisi :
Kelenturan : Kelainan:
i. Reflek-reflek
Sucking (mengisap) : Rooting (menoleh) :
Grasp (menggenggam) : Babinski :
Moro : Tonic neck :
Semarang..............................
Peserta didik

(............................)

9
Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian : .


NPM : Ruang/RS : .

A. DATA UMUM KLIEN


1. Initial klien :....... Initial Suami : ....
2. Usia :....... Usia : ....
3. Status perkawinan :...
4. Pekerjaan :... Pekerjaan :.....
5. Pendidikan terakhir :... Pendidikan terakhir :.
6. Alamat :.
..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
2. Riwayat kesehatan dahulu:
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat keperawatan sekarang:
5. Riwayat Obstetri :
Status Obstetri : P.A.
Anak Usia Jenis Persalinan Penolong Ket
ke Sekarang Hidup/Mati

Usia saat menikah pertama :


Pernikahan ke : ..
5. Riwayat reproduksi :
Menarche : .
Siklus menstruasi : lama : .
Masalah menstruasi : .

6. Riwayat KB :

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


1. Keadaan umum : kesadaran: .
2. Tanda Vital : TD: ..mmHg Nadi: ....x/menit
Suhu:..OC Pernafasan:..x/ menit
3. Kepala :
a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
4. Dada :
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara: kebersihan. Kesimetrisan:
5. Abdomen :
a. Inspeksi : Kebersihan
b. Auskultasi : bising usus.

10
c. Palpasi : ada massa/tidak.. distensi
d. Perkusi :
6. Perineum dan Genetalia : kebersihan..
a. Vagina : integritas kulit..edema.hematoma..
Sekresi : jumlah..jenis/warna..konsistensi..bau..
b. Hemorroid : derajat. Lokasiberapa lama.nyeri.
7. Ekstremitas :
c. Ekstremitas atas: kebersihan . edema. Turgor ..
d. Ekstremitas bawah: kebersihan ..edema..varises
Masalah khusus: .

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)


1. Manajemen Kesehatan: ...
2. Eliminasi:
a. BAB : Kebiasaan BAB ................................konstipasi/tidak
b. BAK : kebiasaan BAK .nyeri/tidak
Masalah khusus.
3. Oksigenasi
4. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi: nafsu makan:..
Asupan cairan: jumlah :cc jenis..
Masalah khusus:
5. Istirahat dan tidur
a. Pola tidur : kebiasaan tidur: lamajam
b. Keluhan:
6. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: .
Masalah khusus
7. Persepsi sensori dan kognitif :
Keluhan ketidaknyamanan:
nyeri/tidak..lokasi.sifatintensitas....
Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya: ....
8. Pola seksual dan reproduksi : perubahan pola seksualitas : ada/tidak
keluhan dalam melakukan hubungan seksual :: ...
9. Hubungan dan Peran:..
10. Konsep Diri
11. Mekanisme Koping dan stress :
Penerimaan terhadap penyakitnya
Koping yang digunakan :
12. Spiritual /Keyakinan : ..

E. Obat-obatan :

F. Hasil pemeriksaan penunjang :

Semarang..............................
Peserta didik

(...............................)

11
Lampiran 8

SISTIMATIKA SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)


PENDIDIKAN KESEHATAN
A. TOPIK :
B. TUJUAN :
1. tujuan umum
2. tujuan khusus
C. SASARAN
D. METODA PEMBELAJARAN
E. MEDIA PEMBELAJARAN
F. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
G. WAKTU PELAKSANAAN
H. MATERI
I. METODA EVALUASI
J. ALAT EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil.
K. DAFTAR PUSTAKA
L. LAMPIRAN MATERI ( LEAFLET)

12
Lampiran 9

FORM REFLEKSI PRAKTEK

INGAT !!! pentingnya Refleksi Praktek :


1. Agar kejadian yang belum terselesaikan dapat terpecahkan.
2. Agar kejadian yang tidak diinginkan tidak terulang kembali
3. Melatih critical thinking praktikan.
4. Sebagai media self development praktikan
5. Meningkatkan kualitas dan performance praktikan dalam pelayanan ke pasien.

LANGKAH :
1. Uraikan apa yang menjadi target pencapaian saudara /praktikan dalam praktek ini.
(Step 1 : What do I want to achieve?)
2. Uraikan apa yang sedang terjadi pada korban/pasien dan apa yang praktikan akan
lakukan dalam tindakan / skill procedure.
(Step 2 : What happened?, What did I want?, What did I think about?)
3. Apa saja kemungkinan masalah yang akan muncul dengan tindakan saudara/praktikan
dalam melakukan langkah 2?
(Step 3 : What do they mean?, Connection between Question, Conclusion)
4. Paparkan intervensi yang akan dilakukan dalam mengantisipasi kemungkinan masalah
pada langkah 3?( diskusi dengan supervisor, mahasiswa dan media sumber referensi)
(Step 4 : What will I do next time?)
5. Dokumentasikan tindakan saudara dalam kegiatan ini.
(Step 5 : Try)

13
Lampiran 10

SISTEMATIKA PROPOSAL/LAPORAN RANCANGAN INTERVENSI


KEPERAWATAN (RIK)

Contoh :

MENGATASI NYERI PADA PASIEN KANKER

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN NYERI
B. MEKANISME NYERI
C. MANAJEMEN NYERI PADA KANKER
D. TEKNIK / CARA UNTUK MENGATASI NYERI
E. KONTRA INDIKASI
BAB III . METODOLOGI
A. TOPIK
B. SUB TOPIK
C. NAMA ANGGOTA KELOMPOK
D. WAKTU (Tanggal dan Jam)
E. TEMPAT
F. PENGORGANISASIAN
1. LEADER
2. FASILITATOR
3. OBSERVER
4. DOKUMENTATOR
G. MEDIA / ALAT YANG DIGUNAKAN
H. PROSEDUR OPERASIONAL TINDAKAN YANG DILAKUKAN
I. REFERENSI
BAB IV. LAPORAN KEGIATAN
A. PELAKSANAAN KEGIATAN
B. FAKTOR PENDUKUNG
C. FAKTOR PENGHAMBAT
D. EVALUASI KEGIATAN
BAB V. PENUTUP
A. SIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA

14
Lampiran 11

FORM PENILAIAN REFLEKSI PRAKTEK

NAMA :
NIM :
STASE ;

NO KOMPONEN YANG DINILAI INSUFFICIENT BOBOT SKOR


(Tuliskan area insufficient
dan masukan untuk
pengembangan)
1 Deskripsi kejadian 20
2 Exsplorasi Perasaan 10
3 Hal positif dan negative dari 15
kejadian
4 Analisis 30
5 Kesimpulan 10
6 Rencana Tindak Lanjut 15

Kesimpulan: refleksi Praktek diterima/ditolak/perlu perbaikan

Bila ditolak/perlu perbaikan: tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

Preceptor / Penilai

15
Lampiran 12

PENILAIAN SEMINAR KASUS

I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
RENTANG 1-10
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus.
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Menggunakan media yang tepat.
Total Nilai

II. ISI TULISAN (Bobot 5)


NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
RENTANG 1-10
1 Sistematika penulisan
2 Kesesuaian dengan Judul
3 Kesinambungan antar BAB
Total Nilai

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)


NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
RENTANG 1-10
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Total Nilai

NILAI AKHIR = I + II + III


KELOMPOK : ......................,...............
PEMBIMBING
ANGGOTA:
1........................................................
3. .......................................................
2....................................................... ( )
3. ......................................................
4.........................................................
5.......................................................
6.......................................................
7........................................................

16
Lampiran 13

FORM PENILAIAN
PRE-CONFERENCE

Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
RENTANG 1-10
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 1
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak Belajar
Menjelaskan langkah persiapan penyusunan kontrak 4
belajar
Menjelaskan rencana program pencapaian kompetensi
Menjelaskan strategi pencapaian
Mendiskusikan alternatif pemecahan bila kompetensi
tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan pendahuluan 4
Menjelaskan konsep dasar kasus
Menjelaskan kemungkinan masalah
Menjelaskan rencana intervensi
Mendiskusikan strategi pencapaian
Nilai = Jml. Nilai x Bobot

Semarang,
Pembimbing,

__________________________
NIP.

17
FORM PENILAIAN
POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________


NIM : __________________ Kasus : __________
Ruang : __________________
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
RENTANG 1-10
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 1
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
Menjelaskan konsep dasar kasus.
Menjelaskan rumusan masalah keperawatan.
Menjelaskan rencana intervensi.
Menjelaskan implementasi evaluasi tindakan yg
dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian Kontrak Belajar. 4
Menjelaskan langkah strategi yg dilakukan.
Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai kontrak
belajar.
Mendiskusikan hambatan pencapaian kompetensi.
Menjelaskan alternative yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi yang tidak tercapai.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot

Semarang,
Pembimbing,

18
Lampiran 14

FORM EVALUASI PENAMPILAN KLINIK


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI D. IV KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mhs :
NIM :
MATA AJAR :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tanda Tangan penguji :

A. KESIAPAN (10%)
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai
dengan isi laporan pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan Asuhan
Keperawatan
3 Tersusun LP sesuai undian kasus

YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
3

B. KOMPETENSI 70 %
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
2. Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interaksi/Fase Kerja
3. Mengucapkan salam
4. Evaluasi dan validasi data klien

19
5 Melakukan kontrak (tempat,waktu,topic)
6. Menjelaskan tujuan interaksi
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
8. Memberikan reinforcement positif dan mengarahkan
klien untuk memecahkan masalah
C Terminasi
9. Evaluasi dan menanyakan respon pasien
10. Mengakhiri kontrak (kontrak, waktu, topic)
11. Melakukan rencana tindak lanjut
B MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian
12 Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
13 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
14 Kelengkapan pemeriksaan fisik/penunjang
15 Kelengkapan pengkajian predisposisi dan precipitasi
16 Kelengkapan pengkajian precipitasi
17 Kelengkapan pengkajian status mental
18 Pengkajian social dan agama
b Diagnosa Keperawatan
19 Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai masalah
pasien
20 Prioritas Diagnosa Keperawatan
21 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data
22 Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
23 Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
24 Penulisan intervensi sesuai prioritas
25 Merencanakan sesuai masalah klien
d Pelaksanaan
26 Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
27 Prosedur sistematis
28 Menggunkan kalimatkerja oparesional
29 Pelaksanaan sangat membantu klien memecahkan
masalah
30 Pelaksanaan melibatkan keluarga
e Evaluasi
31 Mencatat respon klien
32 Membuat catatan perkembangan dan keberhasilan
pelaksanaan
33 Memberi reinforcement kemampuan klien
34 Melakukan rencana tindak lanjut
C MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN
AMAN DAN NYAMAN
35 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan klien
36 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
kenyamanan klien
37 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin

20
keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan
D ETIS & PROFESIONAL
38 Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan
perawat ( mandiri & atau kolaborasi)
39 Menjaga privasi pasien
40 Melaknasakan tindakan setelah mendapat ijin dan
persetujuan dari pasien & keluarga
41 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan

E KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS


42 Mengambil keputusan dengan tepat
43 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan
44 Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan
45 Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi

YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
45

C. RESPONSI 20%
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan beragumentasi dengan
benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektifitas waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
JUMLAH

YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI


NO ITEM BOBOT NILAI JUMLAH
1 A 10 %
2 B 70%
3 C 20 %
NILAI TOTAL

Penguji

21
Lampiran 15 :

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
Hari/tanggal :
Ruangan :
NO Kegiatan Bobot
Nilai
RENTANG 1-10
A A. PERSIAPAN 3
1. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan*
2. Menyiapkan pasien dan/ keluarga
3. Menyiapkan alat bantu/peraga/media
4. Menyiapkan lingkungan dan tempat

B B. PELAKSANAAN 4
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa jelas,
mudah dimengerti, dan sederhana)
2. Menunjukkan penguasaan materi yang
disampaikan*
3. Menggunakan alat bantu/peraga yang dipersiapkan
sesuai kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan dengan
kondisi
5. Tanggap terhadap respon pasien dan/ keluarga
6. Materi sesuai dengan sasaran*

C C. EVALUASI 3
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan pendidikan
kesehatan
2. Keberhasilan pendidikan kesehatan*

Keterangan:
* Critical point
Semarang,
Pembimbing
Nilai = Jml. Nilai x Bobot

22
Lampiran 16

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :.........................................


NIM :.........................................
Tingkat/Semester :.........................................

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT RUMAH SAKIT


:.....................................................................
Ruang Keterangan
:.........................................
1 Kerjasama dalam kelompok 10
2 Ketrampilan 10
3 Kreatifitas 15
4 Etika dan Sikap 15
5 Tanggung Jawab 10
6 Kedisiplinan 15
7 Kepemimpinan 10
8 Komunikasi 15
TOTAL 100

Evaluator Ruang Tanda tangan


Evaluator/CI
1................................................

23
Lampiran 17

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI


PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

Pencapaian
TANGGAL & TTD
Pembimbing
KOMPETENSI Ruang
KOMPETEN TIDAK
KOMPETEN
I. ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
1. Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil normal/ komplikasi.

Anamnesa Ibu hamil


Pemeriksaan fisik Ibu Hamil head to toe
- Pemeriksaan Leopold 1-4
- Pemeriksaan TFU
Mengukur panggul luar
Interpretasi hasil pemeriksaan Laboratorium secara sederhana
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu hamil normal/
komplikasi
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu hamil
normal/komplikasi.
4. Melaksanakan program terapi pada ibu hamil normal /komplikasi
sebagai hasil kolaborasi:
- Memberikan imunisasi TT
- Memberikan tablet Fe
5. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu hamil normal/
komplikasi.
- Mengatasi morning sickness
- Mengatasi sering kencing
- Nutrisi ibu hamil
- Senam hamil

6. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu hamil


normal/ komplikasi .
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada ibu hamil
normal/ komplikasi
Lainnya :

II. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL DAN BAYI BARU


LAHIR
1. Melaksanakan pengkajian pada ibu intranatal.
- Mengidentifikasi tanda-tanda persalinan
- Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu intranatal
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal
4. Melaksanakan manajemen nyeri persalinan
5. Melaksakan pertolongan persalinan
- Meyiapkan alat pertolongan persalinan
- Membantu pertolongan persalinan
6. Melaksanakan kontak dini bayi dan ibu

7. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir

8. Menilai APGAR Score

24
9. Memandikan bayi dan merawat tali pusat

10.Melakukan pijat bayi

11.Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu intranatal


dan bayi baru lahir
12.Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu
intranatal dan bayi baru lahir
Lainnya ...

III. ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM


1. Melaksanakan pengkajian pada ibu postpartum normal /
komplikasi.
- Anamnesa
- Pemeriksaan fisik ibu post partum
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu postpartum
normal / komplikasi
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada ibu postpartum
normal / komplikasi
4. Mengajarkan Senam Nifas

5. Mengajarkan/melakukan mobilisasi ibu post SC

6. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu post partum


normal / komplikasi :
- ASI Ekslusif
- Nutrisi ibu postpartum dan menyusui
- KB
- Mengajarkan Tehnik Menyusui
7. Melaksanakan program terapi sebagai hasil kolaborasi pada ibu
postpartum dengan komplikasi :
- Melakukan perawatan payudara
- Perawatan luka Post SC
- Perawatan luka perineum
8. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada ibu
postpartum normal/ komplikasi
9. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu post
partum normal/ komplikasi
Lainnya :

IV. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MASALAH


REPRODUKSI
1. Melaksanakan pengkajian pada pasien dengan masalah
kesehatan reproduksi

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan


masalah kesehatan
3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
masalah kesehatan reproduksi
4. Melaksanakan program terapi sebagai hasil kolaborasi pada
ibu dengan masalah reproduksi :
- Mempersiapkan pasien pre dan post operasi
histerektomi/kuretase
- Mempersiapkan pasien pre kemoterapi/ radioterapi
- Membantu pemberian obat sitostatika
- Membantu pemeriksaan PAP Smear/ diagnostik *

25
- Membantu melaksanakan pelayanan KB

5. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada pasien masalah


kesehatan reproduksi
6. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah kesehatan reproduksi
7. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien
dgn masalah kesehatan reproduksi
Lainnya ....

Koordinator Praktik Klinik Maternitas

Semarang, 2017
Pratikan

( Elisa, SKep. Ns. MKep )


( )

26
Lampiran 19

DAFTAR NAMA MAHASISWA PKK IV (KEP. MATERNITAS)


PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

TEMPAT TANGGAL NAMA MAHASISWA


RSUD 2 28 Oktober 1 Fadhilah Rosyid Pradana
DR ADIYATMA 2017 (4 minggu) 2 Ledwi Wisi Daely
TUGUREJO 3 Siti Nur Luthfiana
SEMARANG 4 Eka Amelia Safitri
5 Lina Nur Lathifah
6 Diah Ayu Ratnasari
7 Yuniar Dewi Atapsari
8 Cahya Tri Utami
9 Annisa Hasna Yuanihsan
10 Aprilia Aldila Enggardini
11 Annisa Tri Utami
RSUD UNGARAN 2 28 Oktober 1 Rahayu Nurhayati
KABUPATEN 2017 (4 minggu) 2 Yosiana Muftianingrum
SEMARANG 3 Usiana Kistia Marish
4 Andyas Andastiya Harsando
5 Hayyan Nazri Adlani Muhammad
6 Amar Maruffi Bachtiar
7 Nahfi Lutfiati
8 Novia Putri Utami
9 Zumrotul Masruroh
10 Fira Dewi Cahyani
11 Ika Ratna Sari
RSUD AMBARAWA 2 28 Oktober 1 Eka Oktaviani Budiarsih
KABUPATEN 2017 (4 minggu) 2 Ade Lestiani Limaretha
SEMARANG 3 Devi Novitasari
4 Dwi Kusumadewi
5 Nadia Erina Oktaviani
6 Hanifah
7 Laily Fatmalasari
8 Sri Jati Permata Putri
9 Hilma Wahidati
10 Yuni Devi Lestari
11 Irmalita Wigati
RSUD PANDAN 2 28 Oktober 1 Rizki Alfarikaini
ARANG BOYOLALI 2 Vindy Adestya Putri
2017 (4 Minggu)
3 Eka Ratna Sari

27
4 Iffah Hanifah
5 Gyshela Anggita Citra Devi
6 Rizka Eka Putri Pranoto
7 Elvera Dwi Andini
8 Nurus Soraya
9 Siti Robiatus Sholiha
10 Vita Dwi Futmasari
11 Ulfa Rahma Utami
12 Fayruz Zahrotin Niswah
13 Silma Vanessa Syauqilla

28
Lampiran 20

DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING LAPORAN MAHASISWA


PKK IV (KEP. MATERNITAS)
PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
TEMPAT PEMBIMBING NAMA MAHASISWA
DI RSUD DR Dra. Desak Parwati, 1 Fadhilah Rosyid Pradana
ADIYATMA Skep,Ns.,M.Kes 2 Ledwi Wisi Daely
TUGUREJO 3 Siti Nur Luthfiana
SEMARANG 4 Eka Amelia Safitri
Wagiyo, 1 Lina Nur Lathifah
Skep,Ns.,M.Kep.Sp.Mat 2 Diah Ayu Ratnasari
Kurniati Puji Lestari, 1 Yuniar Dewi Atapsari
SKp.,M.Kes 2 Cahya Tri Utami
3 Annisa Hasna Yuanihsan
4 Aprilia Aldila Enggardini
5 Annisa Tri Utami
DI RSUD Wagiyo, 1 Rahayu Nurhayati
UNGARAN Skep,Ns.,M.Kep.Sp.Mat 2 Yosiana Muftianingrum
KABUPATEN 3 Usiana Kistia Marish
SEMARANG 4 Andyas Andastiya Harsando
Elisa, Skep,Ns.,M.Kep 1 Hayyan Nazri Adlani Muhammad
2 Amar Maruffi Bachtiar
3 Nahfi Lutfiati
4 Novia Putri Utami
Iis Sriningsih, SST.,M.Kes 1 Zumrotul Masruroh
2 Fira Dewi Cahyani
3 Ika Ratna Sari
DI RSUD 1 Eka Oktaviani Budiarsih
AMBARAWA Elisa, Skep,Ns.,M.Kep 2 Ade Lestiani Limaretha
KABUPATEN 3 Devi Novitasari
SEMARANG 4 Dwi Kusumadewi
Kurniati Puji Lestari, 1 Nadia Erina Oktaviani
SKp.,M.Kes 2 Hanifah
3 Laily Fatmalasari
Dra. Desak Parwati, 1 Sri Jati Permata Putri
Skep,Ns.,M.Kes 2 Hilma Wahidati
3 Yuni Devi Lestari
4 Irmalita Wigati
RSUD PANDAN Iis Sriningsih, SST.,M.Kes 1 Rizki Alfarikaini
2 Vindy Adestya Putri

29
ARANG BOYOLALI 3 Eka Ratna Sari
4 Iffah Hanifah
5 Gyshela Anggita Citra Devi
Wagiyo, 1 Rizka Eka Putri Pranoto
Skep,Ns.,M.Kep.Sp.Mat 2 Elvera Dwi Andini
3 Nurus Soraya
4 Siti Robiatus Sholiha
Elisa, Skep,Ns.,M.Kep 1 Vita Dwi Futmasari
2 Ulfa Rahma Utami
3 Fayruz Zahrotin Niswah
4 Silma Vanessa Syauqilla

30
Lampiran 11

FM-POLTEKKES-SMG-BM-03-01/R0

DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT /PUSKESMAS :

NO TANGGAL RUANG JAM TANDATANGAN


DATANG PULANG MAHASISWA CI/KA.RU/
DOSEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

31
21

32