LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN III TAHUN 2016

RS JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG

i
 KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan
Analisa, Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut 24 Indikator Mutu Prioritas RS Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai
pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
telah menentukan indikator prioritas, dimana 24 indikator itu telah memenuhi persyaratan
problem prone, high cost, high risk dan high volume. Diharapkan dengan upaya
peningkatan mutu yang berkelanjutan Continous Quality Improvement (CQI) yang
dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang. Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking
bagi Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP
akreditasi versi 2012.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan
menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik
manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan
meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras
dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan
kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Padang, 10 Oktober 2016

Ketua Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien

dr. Dona Susanti

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii
DAFTAR GRAFIK .................................................................................................... vi
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. Latar Belakang Masalah ................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................... 2
BAB II. ISI .................................................................................................................. 3
A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang ......................... 3
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator
Mutu Prioritas .................................................................................................. 5
IAK 1. Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 ......5
IAK 2. Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis ................................ 6
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ......................................... 9
IAK 6. Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi ................................... 8
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan ........... 9
IAK 10. Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap................................. 10
IAM 1. Ketepatan Pengadaan Obat Katalog ................................................... 11
IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes............................. 12
IAM 3. Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)................................ 13
IAM 4. Respon time menanggapi kerusakan alat............................................. 14
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat .............................................................. 15
IAM 6. Kepuasan SDM .................................................................................... 16
IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak........................................................................ 17
IAM 8. Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) ........................................ 18
IAM 9. Angka pasien lari ................................................................................. 19

iii
 IASKP 1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik,
Nama ibu kandung20
IASKP 2. Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon ............ 21
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat
LASA.................22
IASKP 5. Kepatuhan cuci tangan ..................................................................... 23
IASKP 6. Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap............. 24

IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)......25

IAIL 2. Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah
Sakit)26
IAIL 3. Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari ............. 27

IAIL 4. Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln 5 % .........28

BAB III. PENUTUP ......................................................................................................... 29

A. Kesimpulan....................................................................................................... 29
B. Saran ................................................................................................................. 40

iv
 DAFTAR GRAFIK
IAK 1. Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 ......5
IAK 2. Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis ................................ 6
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ......................................... 7
IAK 6. Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi ................................... 8
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan ........... 9
IAK 10. Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap................................. 10
IAM 1. Ketepatan Pengadaan Obat Katalog ................................................... 11
IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes............................. 12
IAM 3. Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)................................ 13
IAM 4. Respon time menanggapi kerusakan alat............................................. 14
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat .............................................................. 15
IAM 6. Kepuasan SDM .................................................................................... 16
IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak........................................................................ 17
IAM 8. Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) ........................................ 18
IAM 9. Angka pasien lari ................................................................................. 19
IASKP 1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik,
Nama ibu kandung20
IASKP 2. Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon ............ 21
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat
LASA.................22
IASKP 5. Kepatuhan cuci tangan ..................................................................... 23
IASKP 6. Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap............. 24

IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)......25

IAIL 2. Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah
Sakit)..26
IAIL 3. Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari ............. 27

IAIL 4. Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln 5 % ...........28

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
Definisi Mutu RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang, Karyawan RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, masyarakat, Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat sebagai pemilik RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang dan Ikatan
profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi
Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien,
dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

1
 RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang
lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RS Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RS Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
juga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami
dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari Rs Jiwa Dr. Soedjarwadi
Klaten Jawa Tengah.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Prof. HB. Saanin Padang secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

2
 BAB II
ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Area No KODE Indikator
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat
Assesmen pasien 1 IAK 1
inap
Respon time penyampaian hasil nilai labor
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2 kritis

Pelayanan radiologi dan

3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
diagnostic imaging
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
5 IAK 5 TDD
obat lainnya
Kesalahan medikasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari
(medication error) dan 6 IAK 6
Area farmasi
Kejadian Nyaris Cedera(KNC);
Klinis
Penggunaan anestesi dan
7 IAK 7 TDD
sedasi
Penggunaan darah dan
8 IAK 8 TDD
produk darah
Ketersediaan, isi, dan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis
penggunaan rekam medis 9 IAK 9
pasien rawat inap ulangan
Pencegahan dan pengendalian
Angka kejadian scabies pada pasien rawat
infeksi, surveilans dan 10 IAK 10
pelaporan inap

Riset klinis
11 IAK 11 TDD

Pengadaan rutin 12 IAM 1 Ketepatan Pengadaan Obat Katalog

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke
Pelaporan 13 IAM 2
Menkes
Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis
Manajemen risiko 14 IAM 3
(O2)
AREA Manejemen penggunaan 15
MENEJERI IAM 4 Respon time menanggapi kerusakan alat
sumberdaya
AL
Kepuasan pasien 16 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 17 IAM 6 Kepuasan SDM

Demografi pasien dan
18 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
diagnosis klinis
Manajemen keuangan 19 IAM 8 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

3
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi 20 IAM 9 Angka pasien lari
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

IASKP 1 nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
21 kandung.
Ketetapan identifikasi pasien

AREA Peningkatan Komunikasi Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi

22 IASKP 2
SASARAN yang efektif melalui telpon
KESELAM Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan penyimpanan dan pemberian
ATAN 23 IASKP 3
yang perlu diwaspadai label pada Obat-obat LASA
PASIEN
Kepastian tepat lokasi, tepat
24 IASKP 4 TDD
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
25 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
terkait pelayanan kesehatan
Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada
Pengurangan risiko jatuh 26 IASKP 6
pasien rawat inap

27 IAIL 1 Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)

28 IAIL 2 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
AREA
INTERNA
TIONAL
LIBRARY
Angka kejadian pasien yang dirawat inap
29 IAIL 3 psikiatri > 42 hari

Angka kejadian rawat ulang (Re-

30 IAIL 4 Admission) pasien < 1 bln 5 %

4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
24 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

Angka Kelengkapan asesmen medis

pasien rawat inap dalam 24 jam
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 92% 92% 83%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 90% 90% 90%

Study Capaian indikator angka kelengkapan asesmen medis rawat inap

( Analisa data ) pada triwulan III tahun 2016 masih dibawah standar kemenkes
akan tetapi sudah sesuai Benchmarking rumah sakit sejenis.
Di bulan September sedikit di bawah Benchmarking rumah sakit
sejenis. Rata-rata : 89%

Action 1. Supervisi ruang rawat inap

2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin
3. Penyampaian hasil capaian oleh komite mutu dan keselamatan
pasien
4. Komitmen petugas rawat inap

5
IAK 2. Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis

Respon time penyampaian hasil nilai labor

kritis
101%
100%
100%
Axis Title

99%
99%
98%
98%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 98.48% 98.48% 98.48%

Study Capaian target dalam triwulan III tahun 2016 sudah sesuai standar
( Analisa data ) kemenkes dan di atas Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100
%.

Action 1. Membuat Indikator baru

2. Mempertahankan capaian

6
 IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Angka pengulangan pemeriksaan

radiologi
5%
4%
Axis Title

3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 4.3% 4.2%
Standar 2% 2% 2%
Benchmarking 1.47% 1.47% 1.47%

Study Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan

( Analisa data ) III tahun 2016 belum sesuai dengan standar kemenkes dan
benchmarking rumah sakit sejenis pada bulan Agustus dan
September dengan rata-rata capaian 2.83% masih di atas 2%.
Sedangkan pada bulan Juli sudah sesuai dengan standar Kemenkes
dan Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu : 0%

Action 1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang

2. Meningkatkan kepatuhan SPO pemeriksaan
3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi
dengan ISPRS
4. Revisi SPO jika diperlukan

7
 IAK 6. Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

1.20%
1.00%
0.80%
Axis Title

0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.60% 0.93% 0.80%
Standar 1% 1% 1%
Benchmarking

Study Capaian indikator kesalahan penyerahan obat dari farmasi sudah

( Analisa data ) sesuai dengan standar dari Kemenkes.

Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat

pemberian label.
2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High
Alert.
3. Mempertahankan capaian yang sudah ada
4. Meningkatkan capaian menjadi 0%

8
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
ulangan

Waktu penyediaan dokumen rekam medis

rawat inap ulangan
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 75% 70% 80%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan

( Analisa data ) ulangan pada Triwulan III 2016 masih belum sesuai standar dari
Kemenkes dan Benchmarking Rumah Sakit sejenis, dengan rata-
rata : 75%
Action 1. Melakukan supervise ke Instalasi Rekam Medis
2. Merevisi SPO bila perlu
3. Meningkatkan komitmen petugas

9
IAK 10. Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap

Angka kejadian scabies pada pasien

rawat inap
5%
4%
Axis Title

3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 0% 0%
Standar 4.7% 4.7% 4.7%
Benchmarking

Study Pada Triwulan III 2016 rata-rata Scabies sudah sesuai standar
( Analisa data ) Kemenkes yaitu : 0%

Action
1. Kepatuhan cuci tangan
2. Mempertahankan capaian yang sudah didapat

10
IAM 1. Angka ketersediaan obat katalog

Angka ketersediaan obat katalog

90.60%
90.50%
90.40%
90.30%
Axis Title

90.20%
90.10%
90.00%
89.90%
89.80%
89.70%
Juli Agustus September
Capaian 90.50% 90.02% 90.17%
Standar 90% 90% 90%
Benchmarking

Study Capaian indikator Triwulan III Tahun 2016 sudah sesuai standar
( Analisa data ) kemenkes.
Rata-rata capaian : 90.23 %
Action 1. Mempertahankan capaian.
2. Membuat indikator baru

11
IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Ketepatan waktu penyampaian

laporan ke Menkes
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Study Capaian indikator pada Triwulan III 2016 sudah memenuhi

( Analisa data ) Standar Kemenkes, yaitu 100 %

Action 1. Pemantauan capaian target oleh Ka Instalasi Rekam Medik

2. Membuat indikator baru

12
IAM 3. Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat

medis (O2)
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 60% 60% 60%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Study Capaian target pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

( Analisa data ) masih di bawah standar Kemenkes, yaitu rata-rata : 60 %

Action 1. Supervisi ke IPSRS

2. Menambah tenaga IPSRS bila perlu

13
 IAM 4. Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat

Respon time menanggapi kerusakan

alat
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 97.22% 100%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking 91.5% 91.5% 91.5%

Study Capaian indikator pada Triwulan III 2016 sudah memenuhi

( Analisa data ) Standar yaitu rata-rata 99.07 % dan diatas benchmarking RS
sejenis.
Action 1. Meningkatkan capaian yang telah didapat
2. Mengusulkan indikator baru

14
 IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat

Indeks Kepuasan Masyarakat

86.00%
84.00%
82.00%
Axis Title

80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Semester I Semester II
Capaian 79.90% 78.20%
Standar 85% 85%
Benchmarking

Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja
Unit Pelayanan

Nilai Nilai Interval Mutu Pelayanan Kinerja Unit

Persepsi Konversi
1 25 43,75
2 43,76 62,50
3 62,51 81,25
4 81,26 - 100
Pelayanan
D Tidak Baik
C Kurang Baik
B Baik
A Sangat Baik

Study Capaian indeks kepuasan masyarakat semester I : 79.90 % dan

( Analisa data ) pada semester II : 78.20 % yang menunjukkan bahwa masing-
masing unit pelayanan masuk dalam kategori B/ Baik.
Beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatian salah
satunya ruang tunggu di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
rawat inap. Pelayanan terpadu satu gedung khususnya untuk
pelayanan di poli jiwa dewasa dan poli anak.

Action 1. Meningkatkan IKM hingga kategori Sangat Baik (A)

2. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil
rekrutmen Tahun 2016
3. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar
4. Membuat diversifikasi pelayanan dan melaksanakan
inovasi pelayanan
5. Meningkatkan fasilitas ruang tunggu di setiap unit
pelayanan

15
 IAM 6. Kepuasan SDM
Indikator laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi
diukur setiap tahun. Untuk tahun 2016, laporan hasil survey kepuasan
karyawan terhadap organisasi belum diukur

Kepusasan SDM Tahun 2016

76%
74%
72%
Axis Title

70%
68%
66%
64%
Capaian Standar Benchmarkin
g
Tahun 2016 68% 75%

Study Capaian tingkat kepuasan SDM pada tahun 2016 belum memenuhi
( Analisa data ) standar Kemenkes, yaitu : 68%.
Action 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan
2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit
3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai
4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan
kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan

16
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap
Tahun 2016
10 Diagnosis Terbanyak
1200
1000
Axis Title

800
600
400
200
0
Schi Schi SchiSchi Schi Gan Pen Gan Gan Gan
zofr zoaf zofrzoaf zoaf ggua ggun ggua ggua ggua
enia ektif eniaektif ektif n a n n n
Para Tipe YttTipe Tipe Psik bany Depr Afek Men
noid Man Cam Depr otik ak esi tif tal
ik pu esi Akut ob Psi Bip Or
Jumlah 1115 402 234 162 115 82 54 52 23 12

17
 IAM 8. Tingkat Kemandirian Keuangan RS

Tingkat Kemandirian Keuangan RS

(TKK)
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
Axis Title

50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Semester I Semester II Trimester III
Capaian 57.80% 80.00% 50%
Standar 40% 40% 40%
Benchmarking

Study Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih
( Analisa data ) dibawah standar kemenkes.

Action 1. Meningkatkan standar capaian target menjadi 40%

2. Meningkatkan target pendapatan tahun 2016 35 milyar
3. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa.
4. Diversifikasi pelayanan.
5. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan
kapasitas pelayanan

18
 IAM 9. Angka Pasien Lari

Angka Pasien Lari

6.00%

5.00%

4.00%
Axis Title

3.00%

2.00%

1.00%

0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.80% 2.60% 1.40%
Standar 5% 5% 5%

Study Capaian indikator triwulan III sudah sesuai di bawah stanar

( Analisa data ) Kemenkes. Yaitu rata-rata : 1.6 %

Action 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan,

keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem
pengendalian kejadian lari yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh
perawat
3. Memperbaiki tata ruang bangsal
4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS
5. Meningkatkan capaian indikator menjadi 0%

19
 IASKP 1 Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir sebelum memberikan obat

Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama,

Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung.
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 64% 75% 81%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 93.2% 93.2% 93.2%

Study Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama,

( Analisa data ) umur, No Rekam Medik dan nama ibu kandung sebelum
memberikan obat dan tindakan invasive masih dibawah standar
dengan capaian paling rendah pada Bulan Juli yaitu : 64%. Selain
itu, juga masih di bawah Benchmarking Rumah Sakit sejenis.
Rata-rata capaian : 73.33%

Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100%

2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien
3. Supervisi kepala unit
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
5. Meningkatkan komitmen petugas

20
 IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi
melalui telepon

Angka Verifikasi DPJP setelah

komunikasi melalui telpon
102%
100%
98%
Axis Title

96%
94%
92%
90%
88%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 92% 92% 92%

Study Capaian target pada Triwulan III tahun 2016 sudah sesuai standar,
( Analisa data ) yaitu : 100%

Action 1. Mempertahankan standar capaian 100%

2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi
konsultasi
3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi
rekomendasi konsultasi
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai

21
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA

Ketepatan penyimpanan dan

pemberian label pada Obat-obat
LASA
100.50%
100.00%
Axis Title

99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
Juli Agustus September
Capaian 98.66% 99.18% 99.85%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Study Capaian target pada Triwulan III masih dibawah standar

( Analisa data ) kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis, yaitu rata-rata :
99.23 %.
Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi ulang SPO penyimpanan dan pemberian Label pada obat
LASA
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang.
5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi

22
 IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan cuci tangan

101.0%
100.0%
99.0%
Axis Title

98.0%
97.0%
96.0%
95.0%
94.0%
Juli Agustus September
Capaian 98.7% 98.1% 96.6%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 99% 99% 99%

Study Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan III
( Analisa data ) tahun 2016 masih dibawah standar Kemenkes dan Benchmarking.
Rata-rata : 97.8 %
Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi
3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan
4. Meningkatkan kegiatan lomba cuci tangan

23
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap

Kelengkapan asesmen resiko jatuh

pada pasien rawat
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 42% 58% 72%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 99.90% 99.90% 99.90%

Study Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap

( Analisa data ) pasien rawat inap pada Triwulan III tahun 2016 masih dibawah
standar kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis.
Rata-rata: 57.33%

Action 1. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit

2. Melengkapi blangko asesmen ulang resiko jatuh

24
 IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Study Capaian indikatorEmergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

( Analisa data ) sudah sesuai dengan standar Kemenkes, yaitu : 100%.

Action 1. Mempertahankan capaian indikator

2. Mengusulkan indikator baru

25
IAIL 2. Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam
Rawatan Rumah Sakit)

Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah
Sakit)
0.50%
0.40%
Axis Title

0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.32% 0% 0.31%
Standar 0% 0% 0%
Benchmarking 0.39% 0.39% 0.39%

Study Capaian indikator pada triwulan III melebihi standar Kemenkes

( Analisa data ) (0%). Namun masih di bawah Benchmarking rumah sakit sejenis,
dengan rata-rata : 0.21 %
Action 1. Meningkatkan capaian indikator menjadi 0 %
2. Meningkatkan pengadaan pelatihan emergency

26
IAIL 3. Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri >
42 hari

Angka kejadian pasien yang dirawat inap

psikiatri > 42 hari
18%
16%
14%
12%
Axis Title

10%
8%
6%
4%
2%
0%
Juli Agustus September
Capaian 9% 17% 15%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Study Selama Tri Wulan III pada tahun 2016 Agustus dan September
( Analisa data ) melebihi standar kemenkes, dengan rata-rata : 13.66%

Action 1. Meningkatkan peran keluarga dalam perawatan pasien

27
IAIL 4. Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1
bln

Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission)

pasien < 1 bln
12%
10%
8%
Axis Title

6%
4%
2%
0%
Juli Agustus September
Capaian 2% 8% 7%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Study Capaian indikator Triwulan III sudah memenuhi standar

( Analisa data ) Kemenkes yaitu di bawah 10%, dengan rata-rata : 5.66%

Action 1. Meningkatkan capaian indikator menjadi 0%

2. Meningkatkan Penkes kepada keluarga, terutama pada saat
pasien pulang.
3. Komitmen petugas

28
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang saat
ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/
pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih
butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi
dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan
penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu
diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala
unit maupun penanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit
sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

29
 Bulan
Benchmarking Standar dari
Area No Indikator Rata-rata
RS Sejenis Kemenkes
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

Angka Kelengkapan
Assesmen asesmen medis pasien
1 90% 100% 72% 64% 94% 87% 40% 90% 92% 92% 83% 87% 85%
pasien rawat inap dalam 24
jam

Respon time
Pelayanan
2 penyampaian hasil 98.48% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 100%
laboratorium
nilai labor kritis

Pelayanan
radiologi dan Angka pengulangan
3 1.47% <2% 4.3% 6.3% 0% 9.1% 6% 9% 0% 4.3% 4.2% 0% 2.9%
diagnostic pemeriksaan radiologi
imaging

Prosedur bedah 4 TDD

Area Klinis Penggunaan

antibiotika dan 5 TDD
obat lainnya

Kesalahan
medikasi
Angka kesalahan
(medication
6 penyerahan obat dari <1% 0,78% 0,89% 0,59% 0,69% 0,79% 0,76% 0,60% 0,93% 0,80% 0,58% 0,73%
error) dan
farmasi
Kejadian Nyaris
Cedera(KNC);

Penggunaan
anestesi dan 7 TDD
sedasi

Penggunaan
darah dan 8 TDD
produk darah

Ketersediaan,
isi, dan Waktu penyediaan
penggunaan 9 dokumen rekam medis 100% 100% 80% 80% 78% 80% 75% 80% 75% 70% 80% 85% 85%
rekam medis rawat jalan ulangan
pasien

Area Klinis Pencegahan dan

pengendalian
Angka kejadian scabies
infeksi, 10 <4,7% 1% 0.80% 0.70% 0.47% 0.20% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pada pasien rawat inap
surveilans dan
pelaporan
 Area Klinis

Riset klinis 11 TDD

Angka ketersediaan
Pengadaan rutin 12 > 90% 90.08% 90% 90% 90% 90.32% 90.30% 90.50% 90.02% 90.17% 90.48% 90.29%
obat katalog

Ketepatan waktu
Pelaporan 13 penyampaian laporan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ke Menkes
Pelaksanaan
Manajemen
14 pemeliharaan rutin 100% 50% 60% 70% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 80% 60%
risiko
alat medis (O2)

Manejemen Respon time

penggunaan 15 menanggapi kerusakan 91.5% 80% 96% 100% 97,61% 94,73% 100% 94,28% 100% 97,22% 100% 94,44% 97,95%
AREA sumberdaya alat
MENEJERIAL Indeks Kepuasan
Kepuasan pasien 16 >85% 79.90% 79.90% 79.90% 79.90% 79.90% 79.90% 78.20% 78.20% 78.20% 78.20% 78.20%
Masyarakat
Harapan dan
17 Kepuasan SDM >75% 68%
kepuasan staf

Demografi
10 Diagnosis
pasien dan 18 Terlampir
terbanyak
diagnosis klinis

Manajemen Tingkat Kemandirian

19 40% 57.80% 80% 50%
keuangan Keuangan RS (TKK)

Pencegahan dan
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
AREA
menimbulkan 20 Angka pasien lari <5% 1.20% 0.30% 0% 1.40% 1.60% 1.40% 0.80% 2.60% 1.40% 2.40% 1.20%
MENEJERIAL
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

Kepatuhan identifikasi
Ketetapan pasien dengan nama,
identifikasi 21 Umur, No rekam 93.20% 100% 68% 70% 83% 75% 76% 60% 64% 75% 81% 83% 87%
pasien medik, Nama ibu
kandung.

AREA
SASARAN
KESELAMATA
N PASIEN
 Peningkatan Angka Verifikasi DPJP
Komunikasi 22 setelah komunikasi 92% 100% 100% 100% 100% 33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang efektif melalui telpon
AREA
Peningkatan Ketepatan
SASARAN
Keamanan Obat penyimpanan dan
KESELAMATA 23 100% 100% 98,27% 98,63% 99,32% 98,68% 99,02% 98,68% 98,66% 99,18% 99,85% 100% 100%
yang perlu pemberian label pada
N PASIEN
diwaspadai Obat-obat LASA
Kepastian tepat
lokasi, tepat
24 TDD
prosedur, tepat
pasien operasi
Pengurangan
risiko infeksi
terkait 25 Kepatuhan cuci tangan 99% 100% 99% 96.4% 99.2% 99% 99% 98.1% 98.7% 98.1% 96.6% 100% 100%
pelayanan
kesehatan
Kelengkapan asesmen
Pengurangan
AREA SKP 26 resiko jatuh pada 99.90% 100% 0% 0% 0% 0% 1% 7% 42% 58% 72% 70% 74%
risiko jatuh
pasien rawat inap

Emergency Psychiatric
27 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Respon Time (EPRT)

Nett Death Rate (

Kejadian Kematian
28 0.39% 0.24% 0% 0% 0% 0.31% 0.31% 0.49% 0.32% 0% 0.31% 0% 0%
Setelah 48 Jam
AREA Rawatan Rumah Sakit)
INTERNATION
AL LIBRARY Angka kejadian pasien
29 yang dirawat inap <10% 12% 19% 19% 19% 16% 16% 9% 17% 15% 14% 13%
psikiatri > 42 hari

Angka kejadian rawat

30 ulang (Re-Admission) <10% 6% 3% 3% 4% 4% 6% 2% 8% 7% 7% 8%
pasien < 1 bln
18. 10 diagnosis terbanyak Tahun 2016
No DIAGNOSIS Jumlah
1 Schizofrenia Paranoid 1115

2 Schizoafektif Tipe Manik 402

3 Schizofrenia Ytt 234

Schizoafektif Tipe
4 162
Campuran
Schizoafektif Tipe
5 115
Depresi
6 Gangguan Psikotik Akut 82
Pengguna banyak obat
7 54
kelainan psikosis
Gangguan Depresi
8 52
Psikotik
Gangguan Afektif Bipolar
9 23
dengan Psikotik
Gangguan Mental Organik
10 12
(GMO)
 Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 98.48% 98.48% 98.48%

Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis

101%
100%
100%
Axis Title

99%
99%
98%
98%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 98.48% 98.48% 98.48%

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

Juli Agustus September
Capaian 0% 4.3% 4.2%
Standar 2% 2% 2%
Benchmarking 1.47% 1.47% 1.47%

Angka pengulangan pemeriksaan

radiologi
5%
4%
Axis Title

3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 4.3% 4.2%
Standar 2% 2% 2%
Benchmarking 1.47% 1.47% 1.47%

Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

Juli Agustus September
Capaian 0.60% 0.93% 0.80%
Standar 1% 1% 1%
Benchmarking

Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

 Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi
1.20%
1.00%
0.80%
Axis Title

0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.60% 0.93% 0.80%
Standar 1% 1% 1%
Benchmarking

Angka ketersediaan obat katalog

Juli Agustus September
Capaian 90.50% 90.02% 90.17%
Standar 90% 90% 90%
Benchmarking

Angka ketersediaan obat katalog

90.60%
90.50%
90.40%
90.30%
Axis Title

90.20%
90.10%
90.00%
89.90%
89.80%
89.70%
Juli Agustus September
Capaian 90.50% 90.02% 90.17%
Standar 90% 90% 90%
Benchmarking

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan

Juli Agustus September
Capaian 75% 70% 80%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat inap ulangan
120%
100%
80%
Axis Title
 Waktu penyediaan dokumen rekam
medis rawat inap ulangan
120%
100%
80%
Axis Title 60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 75% 70% 80%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Ketepatan waktu penyampaian laporan

ke Menkes
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

Juli Agustus September
Capaian 60% 60% 60%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat

medis (O2)
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
 Axis Title
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 60% 60% 60%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Respon time menanggapi kerusakan alat

Juli Agustus September
Capaian 100% 97.22% 100%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking 91.5% 91.5% 91.5%

Respon time menanggapi kerusakan alat

120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 97.22% 100%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking 91.5% 91.5% 91.5%

Indeks Kepuasan Masyarakat

Semester I Semester II
Capaian 79.90% 78.20%
Standar 85% 85%
Benchmarking

Indeks Kepuasan Masyarakat

86.00%
84.00%
82.00%
Axis Title

80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Semester I Semester II
Capaian 79.90% 78.20%
Standar 85% 85%
Benchmarking
 Capaian 79.90% 78.20%
Standar 85% 85%
Benchmarking

Kepuasan SDM
Tahun 2016
Capaian 68%
Standar 75%
Benchmarking

Kepusasan SDM Tahun 2016

76%
74%
72%
Axis Title

70%
68%
66%
64%
Capaian Standar Benchmarking
Tahun 2016 68% 75%

Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

Semester I Semester II Trimester III
Capaian 57.80% 80.00% 50%
Standar 40% 40% 40%
Benchmarking

Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
Axis Title

50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Semester I Semester II Trimester III
Capaian 57.80% 80.00% 50%
Standar 40% 40% 40%
Benchmarking
 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA
Juli Agustus September
Capaian 98.66% 99.18% 99.85%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Ketepatan penyimpanan dan pemberian

label pada Obat-obat LASA
100.50%
100.00%
99.50%
Axis Title

99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
Juli Agustus September
Capaian 98.66% 99.18% 99.85%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%

Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

18. 10 diagnosis terbanyak Tahun 2016

No DIAGNOSIS Jumlah

1 Schizofrenia Paranoid 1115

Schizoafektif Tipe
2 402
Manik
 3 Schizofrenia Ytt 234
Schizoafektif Tipe
4 162
Campuran
Schizoafektif Tipe
5 115
Depresi
Gangguan Psikotik
6 82
Akut
Pengguna banyak
7 obat kelainan 54
psikosis
Gangguan Depresi
8 52
Psikotik
Gangguan Afektif
9 Bipolar dengan 23
Psikotik
Gangguan Mental
10 12
Organik (GMO)

10 Diagnosis Terbanyak
1200
1000
Axis Title

800
600
400
200
0
SchizSchiz Schiz Schiz Schiz Gang Peng Gang Gang Gang
ofrenoafe ofren oafe oafe guan guna guan guan guan
ia ktif ia Ytt ktif ktif Psiko bany Depr Afekt Ment
Para Tipe Tipe Tipe tik ak esi if al
noid Mani Cam Depr Akut obat Psiko Bipol Orga
k pur esi kel tik ar nik
Jumlah 1115 402 234 162 115 82 54 52 23 12
 Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 jam
Juli Agustus
Capaian 92% 92%
Standar 100% 100%
Benchmarking 90% 90%

or kritis Angka Kelengkapan asesmen medis

pasien rawat inap dalam 24 jam
120%
100%
80%
Axis Title
60%
40%
20%
September 0%
Juli Agustus September
100%
Capaian 92% 92% 83%
100%
Standar 100% 100% 100%
98.48%
Benchmarking 90% 90% 90%

Angka pasien lari

Juli Agustus
Capaian 0.80% 2.60%
Standar 5% 5%
Benchmarking

Angka Pasien Lari

6.00%
5.00%
4.00%
Axis Title

3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.80% 2.60% 1.40%
Standar 5% 5% 5%

Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
kandung.
Juli Agustus
Capaian 64% 75%
Standar 100% 100%
Benchmarking 93.2% 93.2%

armasi Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama,

Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung.
armasi Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama,
Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung.
120%
100%
80%

Axis Title
60%
40%
20%
0%
September Juli Agustus September
0.80% Capaian 64% 75% 81%
1% Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 93.2% 93.2% 93.2%

Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln

Juli Agustus
Capaian 2% 8%
Standar 10% 10%
Benchmarking

Angka kejadian rawat ulang (Re-

Admission) pasien < 1 bln
12%
10%
8%
Axis Title

6%
4%
2%
September 0%
Juli Agustus September
90.17%
Capaian 2% 8% 7%
90%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap

Juli Agustus
Capaian 0% 0%
Standar 4.7% 4.7%
Benchmarking

Angka kejadian scabies pada pasien

rawat inap
5%
4%
Axis Title

3%
 Angka kejadian scabies pada pasien
rawat inap
5%
4%

Axis Title
3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
Capaian 0% 0% 0%
Standar 4.7% 4.7% 4.7%
Benchmarking

Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon

Juli Agustus
Capaian 100% 100%
Standar 100% 100%
Benchmarking 92% 92%

Angka Verifikasi DPJP setelah

komunikasi melalui telpon
102%
100%
98%
Axis Title

96%
94%
92%
90%
88%
Juli Agustus September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 92% 92% 92%

Kepatuhan cuci tangan

Juli Agustus
Capaian 98.7% 98.1%
Standar 100% 100%
Benchmarking 99% 99%

Kepatuhan cuci tangan

101.0%
100.0%
99.0%
Axis Title

98.0%
97.0%
96.0%
95.0%
94.0%
Juli Agustus September
Capaian 98.7% 98.1% 96.6%
 95.0%
94.0%
Juli Agustus September
Capaian 98.7% 98.1% 96.6%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 99% 99% 99%

Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat

Juli Agustus
Capaian 42% 58%
Standar 100% 100%
Benchmarking 99.90% 99.90%

Kelengkapan asesmen resiko jatuh

pada pasien rawat
120%
100%
80%
Axis Title

60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Capaian 42% 58% 72%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 99.90% 99.90% 99.90%

Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
Juli Agustus
Capaian 0.32% 0%
Standar 0% 0%
Benchmarking 0.39% 0.39%

Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
0.50%
0.40%
Axis Title

0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
Juli Agustus September
Capaian 0.32% 0% 0.31%
Standar 0% 0% 0%
Benchmarking 0.39% 0.39% 0.39%
 Capaian 0.32% 0% 0.31%
Standar 0% 0% 0%
Benchmarking 0.39% 0.39% 0.39%

Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari

Juli Agustus
Capaian 9% 17%
Standar 10% 10%
Benchmarking

Angka kejadian pasien yang dirawat inap

psikiatri > 42 hari
20%
15%

Axis Title 10%

5%
0%
Juli Agustus September
Capaian 9% 17% 15%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking
is pasien rawat inap dalam 24 jam
September
83%
100%
90%

n asesmen medis
p dalam 24 jam

Agustus September
92% 83%
100% 100%
90% 90%

asien lari
September
1.40%
5%

asien Lari

Agustus September
2.60% 1.40%
5% 5%

ama, Umur, No rekam medik, Nama ibu

ung.
September
81%
100%
93.2%

si pasien dengan nama,

dik, Nama ibu kandung.
si pasien dengan nama,
dik, Nama ibu kandung.

Agustus September
75% 81%
100% 100%
93.2% 93.2%

Re-Admission) pasien < 1 bln

September
7%
10%

rawat ulang (Re-

pasien < 1 bln

Agustus September
8% 7%
10% 10%

pada pasien rawat inap

September
0%
4.7%

scabies pada pasien

at inap
scabies pada pasien
at inap

Agustus September
0% 0%
4.7% 4.7%

h komunikasi melalui telpon

September
100%
100%
92%

asi DPJP setelah

melalui telpon

Agustus September
100% 100%
100% 100%
92% 92%

cuci tangan
September
96.6%
100%
99%

an cuci tangan

Agustus September
98.1% 96.6%
 Agustus September
98.1% 96.6%
100% 100%
99% 99%

ko jatuh pada pasien rawat

September
72%
100%
99.90%

esmen resiko jatuh

asien rawat

Agustus September
58% 72%
100% 100%
99.90% 99.90%

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)

September
0.31%
0%
0.39%

ate ( Kejadian Kematian

m Rawatan Rumah Sakit)

Agustus September
% 0% 0.31%
0% 0%
% 0.39% 0.39%
% 0% 0.31%
0% 0%
% 0.39% 0.39%

irawat inap psikiatri > 42 hari

September
15%
10%

adian pasien yang dirawat inap

psikiatri > 42 hari

Juli Agustus September

9% 17% 15%
10% 10% 10%