PELAYANAN MEDIK

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit Direktur RS LNG Badak KSO-BP

Dr. Syamsul Bahri

1. Pengertian Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan
kepada pasien dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan
medis, dimana penjelasan diberikan oleh petugas Rumah Sakit.
2. Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
3. Tujuan Khusus Sebagai acuan dalam langkahlangkah memberikan informasi dan
penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum
4. Kebijakan Semua proses penjelasan terhadap pasien yang akan dilakukan
tindakan medis harus melalui prosedur Informed Consent
yang telah ditetapkan oleh Direktur.
5. Prosedur 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh dokter, bila
diperlukan suatu tindakan medis maka dokter yang memeriksa
harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali
bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien.
2. Pada saat dokter memberikan penjelasan kepada pasien maka
dokter harus menjelaskan mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang
dapat dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan
h. Hari depan dari akibat penyakit tindakan medis tersebut
i. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis tersebut

PELAYANAN MEDIK

1
 INFORMED CONCENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2

3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila

persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang
diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih dari
21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua/wali atau orang tua/wali berhalangan hadir, maka
persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang dengan menandatangani format yang disediakan.
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk tindakan
medis bedah yang menggunakan narkose umum, tindakan
medis yang beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat
darurat yang tidak sadar
5. Bila pasien menolak dilakukan tindakan medis terhadapnya
setelah diberi penjelasan yang cukup, maka pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan medis
6. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah,
Informed Consent harus ditandatangani oleh pasien itu sendiri,
dokter yang bertangggung jawab dan dua orang saksi
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis berada dalam keadaan
gawat darurat yang perlu tindakan medis segera untuk
kepentingannya, maka lembar persetujuan dapat ditandatangani
oleh dua orang dokter yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan Direketur rumah sakit.
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang
telah disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan
apapun juga kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana tersebut
diatas dilakukan, dokter harus memberikn informasi kepada
pasien atau keluarganya.
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan, apabila berhalangan maka informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
11. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan
tindakan non invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan
oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau
petunjuk dokter yang bertanggung jawab

2
6. Unit Terkait 1. Direktur RS
2. Dokter
3. Perawat
7. Dokumen 1. Surat pernyataan persetujuan tindakan medis
Terkait 2. Surat pernyataan penolakan tindakan medis