PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la uropata

obstructiva
G. Rodrguez Reina
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Dolor renoureteral La uropata obstructiva se define como la limitacin o dificultad de transporte de la orina entre las
- Insuficiencia renal pailar de los clices y el meato uretral. Las causas son mltiples, pudiendo agruparse en las de ori-
- Obstruccin del tracto gen congnito, inflamatorio, tumorales y otras (litiasis, papilitis). La consecuencia funcional de la
urinario uropata obstructiva no diagnosticada y evolucionada es la prdida de la funcionalidad renal. Di-
versos aspectos condicionan la gravedad de las consecuencias de la uropata obstructiva. Son de
- Retencin urinaria
destacar la bilateralidad del proceso o la situacin de monorreno funcional del paciente, la asocia-
cin de infeccin y o litiasis, la insuficiencia renal, que se trate de una uropata obstructiva com-
pleta, que el paciente presente una patologa que determine un cierto grado de inmunodepresin,
diabetes mellitus o que subyazca un proceso neoplsico. El diagnstico se basa fundamentalmente
en una correcta recogida de datos de la anamnesis y antecedentes personales y la exploracin f-
sica completa. Las tcnicas de imagen, como la ecografa y la tomografa computadorizada apor-
tan el correcto diagnstico de la uropata obstructiva y, en muchos casos, el etiolgico.

Keywords: Abstract
- Renal colic
Diagnostic protocol for obstructive uropathy
- Renal faliure
- Urinary tract obstruction Obstructive uropathy is defined as the limitation or difficulty of transport of urine from the pailar of
- Urinary retention the chalices and the urethral meatus. The causes are multiple and can be grouped into causes of
congenital, inflammatory, tumor, and other (stones, papilitis). The functional consequence of
undiagnosed obstructive uropathy is evolved and the loss of kidney function. Various aspects
determine the severity of the consequences of obstructive uropathy. They highlight the bilateral
process or the situation of a single functioning kidney patient, the association of infection stones,
kidney failure, that it is a complete obstructive uropathy, the patient has a condition that determines
a degree of immunosuppression, diabetes mellitus, or that underlies a neoplastic process. The
diagnosis is mainly based on proper data collection on history and personal history, a complete
physical examination. Imaging techniques such as ultrasound and computed tomography provide
the correct diagnosis of obstructive uropathy and in many cases the etiologic.

Introduccin del aparato del sistema nefrourinario tapizado por urotelio,

La existencia de dificultad o la ausencia de conduccin de la
orina en cualquier zona del trayecto entre las papilas renales y
el meato uretral identifica un cuadro de obstruccin al flujo
urinario normal conocido como uropata obstructiva (UO). En
esencia, constituye una alteracin obstructiva de aquella parte
cuyo habitual mecanismo muscular liso, con su caracterstico
bolus craneocaudal desde el rin hacia la vejiga de transporte
de la orina se ve interrumpido por causas orgnicas o funciona-
les. La transcendencia de un cuadro de UO se fundamenta en
las consecuencias anatmicas y funcionales del tracto urinario
que determinen la alteracin de la funcionalidad renal.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

Fisiolgicamente, la coordinacin de la conduccin pe- en caso de existencia de dos unidades renales, el flujo plasm-
ristltica de la orina mediante contraccin y relajacin mus- tico renal no se ve afectado por la compensacin del rin no
cular lisa del tracto urinario superior y el marcapasos pie- afecto. En una fase posterior, el dao tubular se inicia alrede-
loureteral armonizan el transporte descendente de la orina. dor de cinco minutos despus de la obstruccin debido al
Una vez se encuentra la orina en la vejiga, se almacena con
bajas presiones y mediante un sistema valvular funcional a TABLA 2
nivel de la unin ureterovesical se impide el reflujo vesicou- Clasificacin etiolgica de la uropata obstructiva
reteral. La eliminacin de la orina al exterior del organismo Renal Causas
est facilitada por la coordinacin de los mecanismos de va- Congnitas
ciado vesical y la apertura esfinteriana en un trayecto uretral Sndrome de unin pieloureteral
Riones poliqusticos
morfolgicamente normal. La alteracin de todos o alguno
Quistes peripilicos
de estos mecanismos estn presentes en los cuadros de UO, Tumorales
independientemente de su etiologa o localizacin. Tumores del parnquima renal
El factor tiempo y el nivel de la obstruccin habitual- Carcinoma transicional renal
Mieloma mltiple
mente son determinantes para considerar la reversibilidad
Inflamatorias
del dao producido a la funcionalidad renal. Tuberculosis
Enfermedades parasitarias
Otras

Etiologa Litiasis
Papilitis
Aneurisma de arteria renal
Una visin simplificada de la UO limitara este apartado a la Traumatismos
enumeracin de las causas, impidiendo un adecuado conoci- Ureteral Causas
miento global del efecto funcional y/o morfolgico que de- Congnitas
Estenosis
termina sobre la unidad renal. Por ello, es imprescindible
Urter retrocavo
contemplar aquellos aspectos que implican gravedad y pro- Ureterocele
nstico del dao. Entre ellos, es importante la diferenciacin Sndrome de Prune-Belly
de la UO uni o bilateral, de causa benigna o maligna, cong- Megaurter
Carcinoma ureteral
nita o adquirida, evolutiva o no evolutiva, mecnica o funcio- Tumorales
nal, parcial o completa, aguda o crnica, complicada o no Carcinoma metastsico
complicada, equvoca o inequvoca e infravesical o supravesi- Tumores retroperitoneales/plvicos
cal (tabla 1). Estos aspectos han de aplicarse a las distintas Tuberculosis
Ureteritis qustica
causas, que se detallan en la tabla 2, de modo que permitan Inflamatorias..
establecer criterios de gravedad y recuperabilidad. Abscesos retroperitoneales
Han de considerarse, dentro del diagnstico diferencial, Endometriosis
aquellas situaciones o causas definidas como equvocas de Amiloidosis
Enfermedades parasitarias
obstruccin del tracto urinario superior que simulan en los Litiasis
mtodos de imagen dilatacin de la va excretora, sin que ello Aneurisma de aorta
provoque necesariamente alteraciones de la presin intrarre- Traumatismos
Otras
nal ni funcional, como ocurre en algunos casos de sndrome
Fibrosis retroperitoneal
de la unin pieloureteral, megaurter primario, derivaciones Lesiones postradioterapia
urinarias, pieloplastias, postinfecciones, embarazo o displa- Linfocele
sias del sistema urinario. Urinoma
Gestacin
Vejiga y uretra Causas

Fisiopatologa Congnitas
Valvas uretrales posteriores
Hidrocolpos
Los cuadros de obstruccin del tracto urinario pueden ser Fimosis
Tumorales
tanto unibilaterales como bilaterales, y en este ltimo caso o
Carcinoma de prstata
si se trata de un paciente monorreno puede desencadenarse Carcinoma de vejiga
una situacin de anuria. En la fase aguda de la UO unilateral Carcinoma de pene
Carcinoma de uretra
Tumores ginecolgicos
TABLA 1 Inflamatorias
Aspectos asociados trascendentes en la uropata obstructiva Absceso parauretral
Prostatitis
Uni o bilateral De causa benigna o maligna Otras
Congnita o adquirida Mecnica o funcional Hiperplasia prosttica benigna
Vejiga neurgena
Evolutiva o no evolutiva Parcial o completa
Litiasis vesical
Aguda o crnica Complicada o no complicada Litiasis uretral
Equvoca o inequvoca Infravesical o supravesical Estenosis de uretra

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incremento de la presin intratubular. Progresivamente, este
aumento de presin es transmitido a la cpsula de Bowman
(incremento de prostaglandinas y prostaciclinas) determi-
nando una disminucin de la presin hidrosttica intravascu-
lar, del flujo plasmtico renal y consecuentemente del grado
de filtrado glomerular. Este dao no puede considerarse an
irreversible, y lo ser en razn a la transitoriedad o no de la
obstruccin y del hecho de que sea completa o no.
Un cuadro de UO provoca cambios funcionales a nivel del
tbulo distal alterando el proceso de acidificacin, la reabsor-
cin de sales e incluso la falta de respuesta a la hormona anti-
diurtica. Desde un punto de vista histopatolgico, una obs-
truccin mantenida del tracto urinario puede desencadenar
lesiones irreversibles de las clulas de los tbulos (fibrosis,
atrofia y muerte). El proceso de obstruccin del tracto urina-
rio superior determina una hidronefrosis que se inicia a nivel
de los clices y posteriormente la pelvis renal y el urter.
Cuando se trata de un cuadro de UO infravesical, el inicial
funcionamiento del mecanismo valvular vesicoureteral impide
de forma transitoria la afectacin del tracto superior.
Un periodo prolongado, variable, de obstruccin causa una
prdida progresiva de nefronas, finalizando con atrofia cortical
y medular. El rango temporal para considerar inviable la recu-
peracin renal tras un proceso de UO se ver determinado por
la obstruccin completa o no, intermitente o constante, situa-
cin del rin contralateral, etc., y oscila entre un mes y un
ao. No obstante, cualquier obstruccin mayor de una semana
ocasiona, al menos, leves prdidas de funcin de la unidad re-
nal. De ello se deriva la necesidad de un diagnstico adecuado
y un manejo teraputico lo ms precoz posible.
Al considerar las alteraciones que aparecen ms precoz-
mente en la UO aguda (UOA), puede apreciarse en la fase
inicial del aumento de la presin intraluminal un inmediato
aumento del flujo plasmtico renal, que en un periodo pos-
terior tiende a estabilizarse, hasta una final en la que descien-
de tanto la presin como el flujo plasmtico, siendo este des-
censo ms manifiesto a partir de la primera semana. Las
alteraciones progresivas de la obstruccin producida condi-
cionan sobre la resorcin tubular, con el paso del tiempo,
alteraciones en las concentraciones urinarias de creatinina,
urea e iones que la equiparan con los niveles plasmticos,
manifestndose finalmente como una incapacidad para la
concentracin de la orina, debido a los trastornos en el asa de
Henle y una acidosis tubular renal1.
Las fases funcionales descritas en la UOA tienen su co-
rrespondiente versin en la UO crnica, aunque aquellas
transcurren de una forma ms lenta, y las lesiones definitivas
del parnquima renal secundarias a la hidronefrosis manteni-
da pueden demorarse en el tiempo, existiendo en los perio-
dos intermedios la posibilidad de recuperacin funcional, al
menos parcial.
Diagnstico en la uropata
obstructiva
Por su enorme variabilidad de manifestaciones clnicas y po-
sibilidades etiologas, la UO puede presentarse tanto como
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA UROPATA OBSTRUCTIVA
cuadros agudos que precisen atencin urgente, como consti-
tuir hallazgos ocasionales en el contexto de estudios por
otras patologas no relacionadas con el sistema urinario.
Desde el punto de vista de la presentacin clnica, el cua-
dro ms habitual suele ser el dolor. En la infancia, las causas
ms frecuentes son aquellas relacionadas con la patologa
congnita. En la edad adulta, la litiasis, la patologa prostti-
ca, la tumoral y la inflamatoria, por este orden, constituyen
el mayor porcentaje. De ellas y de su localizacin depender
fundamentalmente la sintomatologa.
El dolor lumbar es la consecuencia sintomatolgica de la
distensin de la va urinaria superior y ms concretamente de
la cpsula renal. La aparicin del dolor de forma aguda o
bien lentamente progresiva se relaciona habitualmente con
la etiologa. Las causas de UO de aparicin progresiva, como
ocurre en las de origen congnito, suelen provocar un dolor
ms insidioso, de menor intensidad y mejor tolerancia. Ha-
bitualmente se corresponde con una obstruccin de la va
urinaria incompleta y unilateral. El dolor de mayor intensi-
dad es el que ocurre tras una obstruccin completa o incom-
pleta pero de instauracin brusca. Suele ser discontinuo, con
exacerbaciones del mismo, lo que le da la denominacin de
tipo clico2.
Este dolor lumbar suele irradiarse hacia el hemiabdomen
ipsilateral, zona del trayecto ureteral y regin genital, segn
la localizacin u origen de la obstruccin. Las causas de obs-
truccin de la va urinaria superior, externas a la luz de la
misma (obstruccin ureteral extrnseca), ocasionan un dolor
menos intenso, dada su aparicin ms gradual, aunque igual-
mente clico. El dolor agudo suele estar acompaado por
sntomas como nuseas, vmitos y un patrn vagal.
Segn la localizacin, el dolor tambin puede localizarse
predominantemente en el hipogastrio. El dolor hipogstrico
puede verse precedido de disuria, estranguria y dificultad en
la miccin, sensacin de miccin imperiosa e imposible. Se
trata del dolor en hipogastrio tpico de la UO infravesical,
conocida tambin como retencin urinaria. Tambin esta
puede presentarse de forma aguda o crnica, siendo esta l-
tima mejor tolerada por el paciente, desde el punto de vista
lgico, aunque no por ello menos transcendente en la clnica
y las secuelas3,4.
Otra forma de manifestacin frecuente es la oligoanuria
o anuria. La disminucin global de la diuresis acompaa a
veces al dolor lumbar o hipogstrico como cuadro tpico en
la UO, especialmente si afecta de forma bilateral a las unida-
des renales o el paciente es monorreno. La hematuria suele
presentarse cuando existe alguna forma de afectacin de la
mucosa urotelial, bien por erosin, infiltracin o infeccin.
La complicacin de cualquier cuadro de UO con fiebre,
infeccin manifiesta o sepsis, anemia, insuficiencia renal, pa-
tologa preexistente (diabetes, inmunosupresin, rin ni-
co, etc.) existencia de ciruga o instrumentacin urolgica
reciente o patologa maligna puede determinar un cuadro
con elevada comorbilidad y mortalidad. Tambin deben in-
cluirse en este plano de complicaciones aquellos cuadros de
UO asociados a ciruga o instrumentacin urolgica previa.
El diagnstico se iniciar con una anamnesis completa de
la sintomatologa referida y la requerida en el interrogatorio,
as como la informacin sobre los antecedentes personales y
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 Anamnesis/exploracin fsica

Sospecha uropata obstructiva

Complicado No complicado
Sospecha globo No globo
vesical vesical

Estudio urgente Analtica:

hemograma/bioqumica
Sonda vesical

Analtica:
hemograma/bioqumica Insuficiencia renal
RX/ecografa

Insuficiencia renal S No

No S Diagnstico diferencial

TAC
Estudio diferido

Dilatacin va urinaria No dilatacin va urinaria

Diagnstico etiolgico No diagnstico etiolgico Vigilancia

Derivacin urinaria / Pielografa ascendente Hidratacin, analgesia

Tratamiento etiolgico Pielografa percutnea Repetir analtica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Uropata obstructiva.

Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada.

recientes. Los aspectos relativos a la instauracin del dolor,
localizacin e irradiacin, intensidad y ritmo, tiempo de evo-
lucin y los dems sntomas asociados deben recogerse de
forma exhaustiva.
La exploracin fsica debe identificar en el abdomen, la pel-
vis y los flancos la existencia de masas abdominales, globo vesi-
cal y la localizacin del dolor. La exploracin de genitales exter-
nos y de las cavidades vaginal y rectal puede poner de
manifiesto la existencia de alteraciones inflamatorias o tumora-
les a esos niveles, con implicacin de la porcin distal del tracto
urinario, descartar la existencia de patologas a ese nivel (fig. 1).
Exploraciones complementarias
La realizacin de una analtica de sangre y orina que incluya
hemograma y bioqumica bsica aportar informacin de la
situacin de la funcin renal, sospecha de complicaciones (in-
feccin, anemia, hematuria, piuria, alteracin de iones, etc.)
Si la anamnesis y la exploracin fsica vislumbran la exis-
tencia de globo vesical, con o sin alteracin de la funcin
renal, debe realizarse una calibracin uretral y una instaura-
cin de catter uretrovesical, con intencionalidad diagnstica
y teraputica simultneamente.
En situacin de sospecha de UO complicada o no, pero en
situacin de urgencia (por ejemplo, dolor no controlado), la
radiologa, mediante radiografa simple de abdomen y ecogra-
fa abdominal, proporciona una indudable informacin sobre
la etiologa del cuadro e incluso la orientacin teraputica y el
pronstico. La radiografa de abdomen permite conjeturar por
hallazgos indirectos sobre la existencia de litiasis radioopacas,
alteraciones de la silueta renal, presencia de densidades sospe-
chosas de globo vesical, existencia de masas en retroperitoneo,
alteraciones del marco seo abdominoplvico, etc.

4980 Medicine. 2015;11(83):4977-83

 Dolor lumbar, tipo clico, unilateral, agudo
Criterios de complicacin
S
Analtica ECO/TC
Dilatacin
Dx etiolgico No Dx etiolgico
Tratamiento Pielografa
etiolgico invasiva
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Diagnstico de la uropata obstructiva del tracto urinario superior.
Dx: diagnstico; ECO: ecografa; TC: tomografa computadorizada; TUS: tacto urinario superior; UIV: urografa intravenosa.
La tomografa computadorizada (TC), con o sin contras-
te intravenoso, constituye en la actualidad la exploracin de
primera eleccin en cuanto a rapidez de realizacin y renta-
bilidad diagnstica.
Otras exploraciones que pueden aportar una informacin
valiosa, ms especfica en cada situacin, son la resonancia
magntica, los estudios urodinmicos, la uretrografa retr-
grada o la urografa intravenosa. Tambin existen exploracio-
nes ms invasivas como la endoscopia del tracto urinario in-
ferior, la pielografa ascendente o la percutnea, que en s
misma corresponden a una metodologa diagnstica con un
enfoque teraputico, pues forman parte de un planteamiento
diagnstico bien fundamentado cuya resolucin precisa de
forma imprescindible de su realizacin (por ejemplo, nefros-
toma percutnea, catter ureteral).
Algoritmo diagnstico
de la uropata obstructiva
El comienzo del estudio diagnstico estar orientado por la
clnica predominante, ya sea esta lgica, de sntomas del trac-
to urinario inferior (STUI), disminucin del volumen de
No Dx diferencial
No Analgesia Control dolor
No S
Analtica
No dilatacin F. renal anormal F. renal normal
Vigilancia Posible estudio
diferido
ECO/TC/UIV
Estudios
funcionales
diuresis o por la asociacin de sntomas relacionados con las
posibles complicaciones asociadas.
Considerando la clnica de dolor lumbar como un cua-
dro predominante en la UO del tracto urinario superior,
estableceremos en l el comienzo del algoritmo diagnstico.
La identificacin de las caractersticas propias del dolor (lo-
calizacin e irradiacin, aparicin brusca o progresiva, tipo
clico o no, tiempo de evolucin, etc.), junto a los hallazgos
de la exploracin fsica (masas abdominales-hipogastrio, pu-
opercusin positiva), hallazgos en la exploracin genital
(fimosis puntiforme, estenosis uretral, tumores uroginecol-
gicos que afecten al introito y la uretra) y el tacto rectal
acercarn al diagnstico causal.
El primer punto diferencial a establecer en la UO apare-
ce en la distincin de procesos exclusivamente supravesicales
de los infravesicales, poniendo el lmite en la unin uretero-
vesical. La clnica suele dirigir esta diferenciacin, ya que casi
siempre existe un patrn de STUI de aparicin bien brusca
o bien progresiva, hasta que se produce la retencin urinaria;
retencin urinaria que no ha de ser necesariamente en su
forma clsica de completa y con instauracin de globo vesi-
cal, sino que en algunos casos aquella es relativamente bien
tolerada por el paciente, incluso desencadenando una incon-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
tinencia paradjica, aunque en buen nmero de casos coexis-
tiendo una afectacin bilateral del tracto urinario superior,
con ureterohidronefrosis bilateral (fig. 2).
En este caso, tanto la exploracin fsica como la ecogr-
fica apoyan la sospecha diagnstica y determinan el manejo
teraputico segn se trate de hiperplasia benigna de prstata,
cncer, estenosis de uretra o vejiga neurgena. Aunque se
tiende, por su frecuencia, a relacionar la UO infravesical con
patologa del varn, no estn exentas las mujeres de episodios
de retencin urinaria infravesical, bien por yatrogenia farma-
colgica, vejiga neurgena, infecciones, tumores urogineco-
lgicos, secuelas postradioterapia, etc.
La deteccin de globo vesical en la exploracin fsica o,
ante la duda, en una exploracin ecogrfica determinar la
existencia de orina retenida en una vejiga muy distendida o
no. Ante la persistencia de la duda, en pacientes muy obesos,
que tienen una difcil exploracin abdominal y ecogrfica, la
instauracin de un catter uretrovesical permite diferenciar
un cuadro de UO del tracto urinario inferior y simultnea-
mente realizar una evaluacin de la situacin de la uretra
(descartar/confirmar la existencia de estenosis de uretra). En
otras situaciones, la instauracin diagnstica-teraputica de
un catter uretrovesical permite realizar un diagnstico dife-
rencial con otras causas de dolor abdominal. Descartada la
UO completa infravesical (no existe retencin urinaria agu-
da) debe contemplarse que asociada a los STUI nos encon-
tremos ante una patologa obstructiva incompleta y progre-
siva del mismo, como suele ocurrir en la patologa prosttica
benigna. Esta situacin clnica debe evaluarse, quiz, de for-
ma diferida, incluyendo analtica especfica, estudios de ima-
gen abdominoplvicos y estudios funcionales como la flujo-
metra libre e incluso el estudio urodinmico.
Si la sospecha clnica es de patologa supravesical, la di-
ferenciacin entre uni o bilateral puede estar o no sugerida
por la sintomatologa referida. En muchos casos se desco-
noce la existencia de una patologa preexistente en la uni-
dad contralateral de la afectada en ese momento, e incluso
la posibilidad de agenesia renal u otra patologa congnita.
Es importante identificar la posibilidad de que existan uni-
dades renales patolgicas o inexistentes que quedaran, al
menos, en sospecha ante una alteracin grave de la funcin
renal en la bioqumica sangunea. La radiologa simple de
abdomen aportar datos indirectos de masas abdominales o
retroperitoneales y, especialmente, de imgenes clcicas
que sugieran litiasis del aparato urinario. Esta exploracin
realmente va ms dirigida a la identificacin etiolgica,
pues la existencia o no de UO del tracto urinario superior
precisara de exploraciones de imagen como la ecografa, la
TC, la urografa intravenosa, etc.
La ecografa abdominal constituye la exploracin prnceps
ante la sospecha de una UO, tanto del tracto urinario supe-
rior como inferior. Por su rentabilidad diagnstica, facilidad,
rapidez y extensin de uso es de primera eleccin. No obs-
tante, si la situacin clnica es compleja y se asocian compli-
caciones graves (sepsis, inestabilidad hemodinmica, etc.), no
ser suficiente diagnosticar la existencia de UO, sino tambin
la causa de forma eficiente y rpida. En estas situaciones, se
optar por la realizacin de una TC que aportar un mejor
acercamiento al diagnstico etiolgico y facilitar una ade-
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cuada decisin teraputica, no ya slo dirigida hacia la reso-
lucin de la UO sino hacia la causa primera.
Si la TC no define la etiologa exacta de la UO del tracto
urinario superior se realizarn exploraciones ms invasivas
dirigidas a poner de manifiesto la ocupacin o compresin
especfica de la luz ureteral por procesos litisicos, inflama-
torios o tumorales, intraluminales o extraluminales. Estas
exploraciones son la pielografa ascendente o la descendente.
La primera de ellas se realiza a travs de una exploracin
cistoscpica, y tras la identificacin de los meatos ureterales
se introduce un contraste que define la existencia o no de
patologa en la va ureteral y renal. La pielografa descenden-
te se practica a travs de una puncin percutnea lumbar.
Ambas tienen especial indicacin cuando por la existencia de
una insuficiencia renal no se considera adecuada la realiza-
cin de TC con contraste intravenoso5.
El diagnstico de la UO debe ir unido al etiolgico pero,
en la mayora de los cuadros agudos, la identificacin de
aquella y el manejo inicial permiten una estabilizacin del
cuadro clnico, de tal modo que el diagnstico etiolgico
puede ser diferido. La completa evaluacin de la UO depen-
der de la presuncin etiolgica inicial. La sospecha de pato-
loga neoplsica intra o extraluminal exigir una definicin
citolgica o histolgica, mientras que las patologas congni-
tas (por ejemplo, UO por sndrome de vena ovrica) pueden
exigir estudios angiogrficos ms especficos. La litiasis con-
llevar un estudio metablico bsico tras resolver el proceso
agudo de UO.
La evolucin de los cuadros de UO no siempre presentan
manifestaciones radiolgicas iniciales, por lo que la negativi-
dad de las exploraciones precoces, ante un cuadro muy carac-
terstico, puede precisar de la repeticin de las pruebas de
imagen.
Consideracin especial precisan tanto la UO de origen
congnito como la UO equvoca. La UO de origen congni-
to (sndrome de la unin, valvas uretrales, etc.) rara vez suele
provocar una situacin urgente en el adulto, bien por haber-
se solucionado en la infancia, bien porque el dao renal pro-
vocado es irreversible, con anulacin funcional del rin, o
bien porque la alteracin funcional se encuentra en una si-
tuacin de estabilizacin. El diagnstico es, en muchos casos,
incidental, realizado en el transcurso de estudios de imagen
por otro proceso o por complicaciones infecciosas. La TC
con contraste intravenoso suele proporcionar las claves del
diagnstico, aunque otros estudios funcionales como la gam-
magrafa renal selectiva proporcionan innegable informacin
tanto para el pronstico como para las opciones teraputicas.
Estudios recientes utilizan la determinacin de citoquinas y
angiotensina en orina como factores de pronstico funcional
de cada unidad renal6.
Algunas patologas congnitas renales y ureterales (me-
gaurter, megacaliosis, megapelvis y otras displasias renales,
etc.) son los actores que condicionan el, a veces, difcil diag-
nstico diferencial entre las uropatas obstructivas inequvo-
cas y las equvocas. Estas ltimas presentan en las diversas
tcnicas de imagen un patrn de dilatacin de la va urinaria
que, en principio, es fcilmente asimilable al de las inequvo-
cas. La experiencia hace pensar en las malformaciones con-
gnitas, basndonos, a veces, en la no evolucin del proceso,
 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA UROPATA OBSTRUCTIVA

y slo mtodos especficos como el test de Whitaker, de uso

limitado, suelen ayudar en este diagnstico.
Bibliografa
El diagnstico de la UO en el paciente trasplantado renal t Importante tt Muy importante
se basa en las mismas ideas previas, aunque debe considerarse
que las causas ms habituales estn en relacin con las es- Metaanlisis Artculo de revisin
tructuras plvicas y la ciruga previa. Similar consideracin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
merece la UO que ocurre en pacientes intervenidos de deri- Epidemiologa
vaciones urinarias, cuyas modificaciones anatmicas pueden
determinar una diferenciacin en el esquema diagnstico.
1. t Campbell SC, Walsh PC. Pathophysiology of urinary tract obs-
truction. En: Wein J, editor. Campbell-Walsh Urology. Vol 2. 9th ed.
Philadelphia: Saunders; 2007:1195-226.

Conflicto de intereses 2. t Manjunath A, Skinner R, Probert J. Assessment and manage-

ment of renal colic. BMJ. 2013;346:f985.
3. Pez Borda A, Charnay-Sonnek F, Fonteyne V, Papaioannou EG. Guide-
lines on pain management and palliative care. Non traumatic acute flank
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. pain. European Association of Urology; 2013. p. 30-42.

4. Trk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Gui-
delines on urolithiasis. Arnhem (The Netherlands): European Association
of Urology (EAU); 2013. p. 12-4

5. Prunel P, Verhoest G, Boudry G, Rohou T, Bouget J, Patard JJ, et al.
Impact of low-dose CT in the diagnosis and treatment of renal colic in
emergency department. Prog Urol. 2010;20(9):633-7.
6. t Taranta-Janusz K1, Wasilewska A, De , bek W, Waszkiewicz-Stoj-
da M. Urinary cytokine profiles in unilateral congenital hydrone-
phrosis. Pediatr Nephrol. 2012;27(11):2107-13.

Medicine. 2015;11(83):4977-83 4983