Nombre del nio:

Edad:
Fecha de nacimiento:

Sr. (a) le pido por favor que observe a su hijo, o piense en como su hijo realiza o no las
actividades descritas a continuacin.

Por favor encierre las actividades que puede realizar su hijo:

1. Se baja los pantalones en el bao sin ayuda. Si no

2. Se sienta en el bao sin ayuda. Si no
3. Usa el papel sanitario apropiadamente. Si no
4. Baja la cadena al bao despus de usarlo. Si no
5. Se viste sin ayuda. Si no
6. Se lava las manos sin ayuda. Si no
7. Se lava las manos y la cara con agua y jabn sin tener que recordarle. Si no
8. Se lava las manos con jabn. Si no
9. Se lava la cara con jabn. Si no
10. Se lava las manos y la cara con agua Si no
11. Se seca las manos y la cara. Si no
12. Bolea y limpia los zaptaso cuando lo necesita. Si no
13. pone su ropa en el cajn, bal o comoda. Si no
14. cuelga su ropa sin decirle. Si no
15. Se da cuenta y avisa cuando falta un botn y hay agujeros. Si no
16. Cruza la calle con seguridad por si solo Si no
17. Puede ir a la escuela o al trabajo sin ayuda Si no
18. Puede regresar a casa de la escuela o trabajo sin ayuda Si no
19. Puede ir y regresar de actividades recreativas sin ayuda (juegos, parque)
Si no

Seleccione el nivel mas alto de conducta observada en su hijo, circule el numero

del enunciado que mejor describa el grado de dificultad mas alto que Rogelio
puede hacer.

Lavado de manos y cara.

1. prepara su bao sin ayuda.
2. se baa y se seca completamente sin decirle y sin ayudarle
3. se baa y se seca razonablemente bien al decirle.
4. Se baa y se seca con ayuda.
5. Intenta enjabonarse y baarse por si solo.
6. Coopera cuando es baado y secado por otros.
7. No hace el intento de baarse o secarse por si solo.
Cepillado de dientes.
1. Limpia sus dientes apropiadamente
2. Aplica pasta de dientes y se cepilla los dientes con movimientos de arriba hacia
abajo.
3. Aplica pasta de dientes y se cepilla los dientes con movimientos de izquierda a
derecha.
4. Se cepilla los dientes sin ayuda, pero no puede poner la pasta.
5. Se cepilla los dientes con supervisin.
6. Coopera al cepillarse los dientes.
7. No hace el intento de cepillarse los dientes.
8. No limpia sus dientes.

Vestirse.
1. Se viste completamente por si solo.
2. Se viste completamente por si solo nicamente si sele pide.
3. Se viste por si solo jalando o ponindose la ropa si se le pide y se abrocha
(cierres, botones, broches, velcros) con ayuda.
4. Se viste con ayuda al jalar y ponerse la mayora de la ropa y se le abrocha.
5. Coopera cuando es vestido extendiendo brazos o piernas
6. Debe ser vestido por completo.

Sentido de orientacin.
1. Se aleja algunas cuadras de la escuela o muchas cuadras de la casa sin perderse.
2. Anda alrededor de la escuela o se aleja pocas cuadras de la casa sin perderse.
3. Anda solo alrededor de la escuela o la casa.
4. Se pierde cada vez que sale del rea en donde vive.

GRACIAS
PSICOLOGIA
USAER