SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan keikutsertaan dalam ITS Goes Global Study Excursion 2017, saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama :
NRP :
Departemen :

menyatakan kesediaan atas poin-poin perjanjian berikut ini:

1. Mengikuti serangkaian seleksi dan kegiatan ITS Goes Global Study Excursion Singapore 2017;
2. Jika saya tidak dapat memenuhi poin ke-1, maka saya dianggap mengundurkan diri dan dikenai
poin ke-6;
3. Bersikap baik dan menjaga nama baik ITS selama berada di negara dan institusi tujuan;
4. Menaati tata tertib, peraturan, dan pedoman kehidupan di negara dan institusi tujuan;
5. Menjaga keamanan, ketertiban, dan kenyamanan bersama di negara dan institusi tujuan;
6. Jika saya melakukan pembatalan/mengundurkan diri (dengan alasan apapun) setelah
diumumkan sebagai peserta ITS Goes Global Study Excursion 2017, saya bersedia mengganti
biaya yang dikeluarkan (tiket dan akomodasi) oleh ITS International Office (ITS IO);
7. Menerima pembiayaan yang ditanggung oleh ITS IO dengan besaran yang telah ditentukan
sesuai dengan beasiswa yang diterima. Adapun full scholarship meliputi:
- Tiket pesawat PP dengan budget airlines
- Akomodasi sederhana selama program
- Uang makan selama program
- Transportasi lokal di Singapura
8. Membayar kelebihan biaya (sebagaimana tercantum pada FAQ yang bisa diakses di
bit.ly/FAQSE17) apabila tidak mendapatkan full scholarship selambat-lambatnya 1 minggu
sebelum tanggal keberangkatan.

Adapun pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran. Apabila saya tidak memenuhi salah
satu poin di atas, saya bersedia menerima konsekuensi dari ITS IO.

Surabaya, Mei 2017

MATERAI 6000

( Nama Terang )

PS : Surat pernyataan harus diketik.