ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan pemberian obat Ny.Ani Sutrisna

Tim RCA:

Ketua tim : dr.Andri

Anggota : dr. Slamet
Apoteker
Sulastri

Diskripsi singkat kejadian:resep Ny.Ani sutrisna tertukar dengan resep Ny.Ani

saputra sehingga menyebabkan keslahan pemberian obat yang berakibat
Ny.Ani sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak ( 235
pasien )
2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Ny.Ani sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan
Ny.Ani S
5. Obat Ny.Ani sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau tenaga tehnis
Kefarmasian
6. Pada pukul 12.15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi
petugas obat

Kronologi kejadian: per tanggal dan perjam

pasien Ny.Ani Sutrisna datang ke Puskesmas X hari kamis tanggal 19 mei
2016 dengan diagnose Rhinitis alergi dan mendapat resep dari dr. Slamet obat
Prednisolon 5 mg tiga kali sehari.
Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan
pada resep terdapat 2 resp tertulis nama Ny.Ani S, obat Ny.Ani sutrisna di
siapkan dan diserahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service, karena
tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat obat racikan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap
Kurang petugas kefarmasian yang kompeten
 b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Kunjungan pasien banyak
Keluarga pasien yang tidak sabar
Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien
terpelest dan mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi
Banyak kebijakan dan prosedur pelayanan yang belum di
sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangi kan/pohon masalah)

biaya manusia

Kurang petugas
kefarmasian yang
kompeten
Kujungan pasien
banyak
Kelurga pasien yg tdk
sabar Kesalah
an
pembe
rian
Tidak di tulis identitas
di resep secara obat
lengkap
Kamar mandi yang
licin

Kebijakan dan prosedur

pelayanan yang belum
di sahkan oleh kepala
puskesmas
alat

metode

Rencana solusi:
 1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan di sahkan
2. Identitas pasien pada resep di lengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing masing
5. Obat di beri lebel secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan system 5 B
a) Benar orang
b) Benar obat
c) Benar dosis
d) Benar rute
e) Benar frekuensi dan obat tidak expire

Implementasi dan Tindaklanjut:

Penyusunan dan pengesahan SOP oleh kepala puskesmas
Melengkapi format resep
Penambahan tenaga farmasi di puskesmas
Pemberian klebel obat di apotik
Mensosialisasikan 5 B
Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut dilaporkan ke Dinas
Kesehatan di Stempel Rahasia.