PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA

Jln. Tapaktuan - Medan Kecamatan Trumon Tengah

LAMPIRAN / RINCIAN SISA BARANG HABIS PAKAI

Nomor :

HARGA SUMBER
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN PEROLEHAN

1 Alat suntik sekali pakai 1 ml 27 set

2 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 230 set

3 Alat suntik sekali pakai 5 ml 100 set

4 Alupirinol 100mg tab 400 tab

5 Amroksol syrup 15 mg / ml -60ml 155 btl

6 Amroksol tab 30 mg / ml -60ml 1000 tab

7 Aminofilin inj. 24mg/10ml 35 ampul

8 Aminofilin tab. 200mg 50 tab

9 Amitripfilin HCL tab salut 25 mg 400 tab

10 Amoksisilin Kaplet 500mg 1000 kap

11 Amoksisilin Kapsul 250mg 480 kap

12 Amoxisilin Syrup kering 125mg /5mg 160 btl

13 Antalgin methampirin tab 500mg 200 tab

14 Antalgin inj 250mg-2 ml 5 ampul

Antasida Doen suspensi kombinasi -60ml;mg
15 Hidroksida 200mg / 160 btl
5ml+al.Hidroksida.200mg/5ml
16 Antasida Doen tab kombinasi 1100 tab

17 Aqua Pro Inj. Steril bebas pirogen 20ml 2 vial

18 Asam Askorbat Vit C 50 mg 2000 tab

19 Asam Mafenamat 500 mg 3200 tab

20 Asiklovir krim 5 % -5 gr 90 tube

 HARGA SUMBER
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN PEROLEHAN

21 Asiklovir tab 200 mg 1200 tab

25 Betahistin tablet 6 mg 300 tab

29 Ciprofloxasine 500mg 200 tab

30 Clobazam tab.10mg / ZPZ 100mg 730 tab

35 Dexamethason inj. 5mg/ml-1 ml 110 ampul

36 Dexamethason tab. 0,5mg 3000 tab

37 Dexamethason syrup 10 mg/5ml-60ml 94 btl

39 Diazepam inj 5mg /ml-2ml 3 ampul

40 Diazepam tab 2 mg 40 tab

42 Difenhidramin HCL inj. 10ml /ml-1ml 0 ampul

43 digoksin tab 0,25 mg 70 tab

44 domperidon tab 10mg 800 tab

45 etakridin (rivanol) larutan 0,1%-300ml 15 btl

46 fenobarbital tablet 300 mg 1900 tab

47 fitomenadion (vit K1) inj. 10mg/ml-1ml 25 ampul

48 fitomenadion (vit K1) talet salut gula 10 mgl 1500 tablet

49 furosemid tab. 40mg 70 tab

50 Gentian violet larutan 1% - 10 ml 10 btl

51 glibenklamid tab. 5 mg 2000 tab

52 glimepiride tab 2 mg 700 tab

53 gliseril guayakolat tab 100ml 1000 tab

54 Griseofulfin tab 125 mg, mikronized 2000 tab

55 Haloperidol tab 5 mg 2350 tab

56 Ibupropen tab. 200mg 200 tab

57 Ibupropen tab. 400mg 3000 tab

58 Infussion Set Anak 122 set

 HARGA SUMBER
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN PEROLEHAN

59 Infussion Set dewasa 31 set

60 Isosorbitdinitrat tablet sublingual 5 mg 80 tab

61 Kalsium laktat ( kalk) tablet 500mg 500 tab

62 Kapas berlemak 500gr 2 bks

63 Katropil tab 12,5 mg 4000 tab

64 Katropil tab 25 mg 2300 tab

65 Kasa Kompres 40/40 steril 50 bks

66 Kasa Pembalut 2mx80cm 25 Rol

67 Klopromazin HCL inj. 5 mg/ml-2ml 3 ampul

68 chlorafenikol kapsul 250 mg 700 kapsul

69 Klorokuin Fosfat tab. 250mg 250 tab

70 Kotrimoxsazol dewasa tab. 1000 tab

71 Kotrimoxsazol pediatrik tab 400 tab

72 Kotrimoxsazol suspensi 400 btl

73 Lansoprazol kapsul 30mg 400 kapsul

74 Melksikam tab 15 mg 1000 tab

75 Methilergometrin maleat tab salut 0,25mg 1000 tab

76 Metoklopamid tab 10 mg 400 tab

77 Metromidazol tab 250 mg 2000 tab

78 Metromidazol tab 500 mg 1000 tab

79 Miconazol Crim salep 2 % -10gr 5 tube

80 Natrium Bikarbonat 1000 tab

81 natrium diklofenat tab 25mg 600 tab

natrium khlorida larutan infus 0,9 % steril
82 75 btl
(produk lokal-500ml )
83 Masker 20 lbr

84 Omeprazol tab 100 tab

85 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100ml 149 paket

 HARGA SUMBER
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN PEROLEHAN

86 Oksitetrasiklin salep mata HCL 1 % -3,5gr 42 tube

87 oksitoksin inj. 10 iu /ml - 1 ml 43 ampul

88 Papaverin tablet 40 mg 700 tab

89 Parasetamol Syrup 120 mg /5ml-60mg 211 botol

90 Parasetamol tab 500 mg 3000 tab

91 Pirantel Tab score (base) 125 mg 700 tab

92 Piridoxsin (Vit. B6 ) tab 25 mg 1000 tab

93 Piroksikan tab 10 mg 1500 tab

94 Plester 5 yard x 2 inch 5 Rol

95 Povidon Iodida larutan 10% -30ml 12 btl

96 Propanolol tab 10mg (HCL) 150 tab

97 Propiltiourrasil tab. 100mg 180 tab

98 Propanolol tab 40mg (HCL) 170 tab

99 Ranitidin Inj. 25mg /2ml 87 ampul

100 Ranitidin tab.150mg 3400 tab

Lingerlaktat larutan infus steril (produk lokal-

101 197 btl
500ml)

102 Salbutamol tab. 2 mg 200 tab

Salep 24,kombinasi asam salisilat 2 % +

103 4 pot
belerang endap 40 % - 30 gr

104 Salisil bedak 2 % - 50 gr 40 ktk

105 Sefuroksin Serbuk injeksi 750 gr /vial-10ml 35 vial

106 Siano kobolamin (Vit. B12) tab 50 mcg 1000 tab

107 Vitasol syrup anak 20 btl

Silk (Benang bedah sutera) no. 3/0 dengan

108 15 ktk
jarum bedah

109 Simpastatin tab 10mg 900 tab

110 Tablet tambah darah kombinasi 1390 tab

111 Thiamin HCL /Mononitrat inj.100mg /ml-1ml 10 ampul

 HARGA SUMBER
No NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN PEROLEHAN

112 Thiamin HCL /Mononitrat (vit. B1) tab. 50 mg 1000 tab

113 Tramadol kasul 50 mg 700 kapsul

114 Triheksifenidil hidroklorida tab 2 mg 1330 tab

115 Vit. B Komplek tab 2000 tab

Ladang Rimba,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ladang Rimba Pengurus Barang Puskesmas

Zairuddin Zulbaili, A.Md.Kep

Nip. 19620414 498501 1 001 NRPK : 01.5.0101560
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA
Jln. Tapaktuan - Medan Kecamatan Trumon Tengah

SURAT PERNYATAAN SISA BARANG HABIS PAKAI

NOMOR :
Kami Pengguna dan Pengurus Barang pada : Puskesmas Sawang
SKPK Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Dengan ini menyatakan telah melakukan pendataan Sisa Barang Habis Pakai dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Persediaan Jumlah

1 Persediaan Alat Tulis kantor Rp -

2 Persediaan Persediaan Listrik Rp -

3 Persediaan Material Bahan Rp -

4 Persediaan Benda Pos Rp -

5 Persediaan Bahan Bakar Rp -

6 Persediaan Bahan Makanan Pokok Rp -

7 Persediaan Obat-obatan

8 Persediaan Bahan Cetak /penggandaan Rp -

Jumlah..................................

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Mengetahui, Ladang Rimba,

Kepala Puskesmas Ladang Rimba Pengurus Barang

Zairuddin Zulbaili, A.Md.Kep

Nip. 19620414 498501 1 001 NRPK : 01.5.0101560