PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@mail.com

PEDOMAN MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG

I. Pendahuluan

Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu UPTD Puskesmas Cot Seumeureung. Semua ketentuan maupun persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Cot Seumeureung. Sistem manajemen
mutu ini mulai berlaku tanggal...... 2017.

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran

secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu,
serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Cot seumeureung secara
keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

A. Latar belakang:
1. Profil UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
a. Gambaran umum UPTD Puskesmas Cot Seumeureung

Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Cot Seumeureung terletak di Jln.

Meulaboh Kuala Bhee.Kecamatan Samatiga masuk dalam wilayah Kabupaten Aceh
Barat,Puskesmas Cot Seumeureung menempati lokasi di Dusun Cot puntong
Kelurahan/Desa Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat,Sejak
Awal berdirinya sampai sekarang,puskesmas Cot Seumeureung telah mengalami beberapa
peningkatan baik mengenai fisik bangunan,Sarana dan Prasarana Puskesmas,Hingga
peningkatan sumber daya manusianya.
 Wilayah kerja UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan wilayah kerja puskesmas Bubon
Sebelah Timur : Berbatas dengan Wilayah kerja Puskesmas Johan Pahlawan
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Samudra hindia
Sebelah Barat : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Arongan Lambalek

Gambar 1.1. Gambar peta wilayah kerja kecamatan samatiga

Luas wilayah kecamatan samatiga adalah 112 km. Luas ini sekitar 6-7% dari luas
wilayah kabupaten Aceh Barat.Jarak terjauh Utara-Selatan adalah sejauh 8 km,sedangkan jarak
terjauh Barat-Timur adalah 12 km.
Secara administrasi,Kecamatan samatiga terdiri atas 32 desa.Desa dengan wilayah terluas
adalah Desa Suak Timah dan terkecil adalah Desa Gp.Ladang,Desa dengan jumlah penduduknya
terbanyak Desa Suak Timah(1253 Penduduk),sedangkan desa dengan penduduk paling sedikit
adalah Desa Rangkileh ( 112 Penduduk).
Puskesmas Cot Seumeureung terletak di Jln. Meulaboh Kuala Bhee.KecamatanSamatiga,
Puskesmas Cot Seumeureung didirikan padaTahun 2006.Dengan wilayah kerja antara lain :

1).Cot Amun
2). Cot Darat
3). Cot Lampise
4). Cot Mesjid
5). Cot Pluh
6). Deuah
7). Gampong Cot
8). Gampong Ladang
9). Gampong Teungoh
10). Keureuseng
11). Kuala Bubon
12).Leubok
13). Leuken
14). Lhok Bubon
15). Mesjid Baro
16). Pange
17). Paya Lumpat
18). Pinem
19). Pucok Lhueng
20). Rangkileh
21). Suak Pandan
22). Suak Seuke
23). Suak Seumaseh
24). Ujong Nga

Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai Puskesmas Induk,Puskesmas Cot Seumereung
mempunyai 7 Puskesmas Pembantu dan PKD 3 yaitu :

Puskesmas Pembantu
1). Pustu Suak Timah
2). Pustu Reusak
3). Pustu Alue Raya
4). Pustu Cot Seulamat
5). Pustu Krueng Tinggai
6). Pustu Suak Pante Breuh
7). Pustu Suak Geudebang

PKD ( Pos Kesehatan Desa ) :

1).PKD Cot Amun
2). PKD Leukeun
3). PKD Suak Pandan

b. Visi Puskesmas Pekauman

b. Menjadi puskesmas yang unggulan melalui pelayanan prima
menuju masyarakat Samatiga Sehat secara mandiri.

a. Misi Puskesmas Pekauman

1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Pekauman melalui peningkatan pengetahuan dan
kemampuan berperilaku hidup bersih dan sehat.
2. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungan.
4. Menciptakan individu, keluarga dan masyarakat mandiri dalam bidang
kesehatan

b. Struktur organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir).

c. Motto
Melayani setulus hati

d. Tata nilai

1. Kami akan melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya sebagaimana kami

juga ingin dilayani dengan sebaik-baiknya
2. Kami berupaya terus meningkatkan pengetahuan dan kemampuan kami untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
 3. Kami berusaha dengan upaya maksimal mencapai kinerja puskesmas yang
sebaik-baiknya
4. Kami menerima dengan tangan terbuka kritik dan saran yang membangun
demi kepentingan bersama

2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Pekauman berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini

3. Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:
- Pelayanan promosi kesehatan
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
- Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat
- Pelayanan usaha kesehatan sekolah
- Pelayanan lanjut usia
- Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat
- Pembinaan pengobatan tradisional
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan olahraga
- Pelayanan kesehatan matra
- Pelayanan kesehatan kerja

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:

- Pendaftaran dan rekam medis
- Pelayanan umum
 - Pelayanan kesehatan Anak
- Pelayanan MTBS
- Pelayanan kesehatan ibu
- Pelayanan kesehatan peduli remaja
- Pelayanan gigi
- Pelayanan imunisasi
- Pelayanan Gizi
- Pelayanan KB
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan VCT HIV AIDS dan IMS
- Pelayanan obat
- Pelayanan gawat darurat

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan Pelayanan
Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis

D. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah dan definisi:

a. Pelanggan adalah setiap pihak yang menuntut kita untuk memenuhi suatu standar mutu
tertentu
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

B. Persyaratan umum:
Puskesmas Pekauman menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX) dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
 penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

C. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:

Cara pembuatan dokumen
Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
Peninjauan ulang & revisi dokumen
Penempatan /penggunaan dokumen
Identifikasi dan ketelusuran dokumen
Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

2. Pengendalian rekam implementasi

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
a) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit
pelayanan/ program.
D. Tanggung jawab manajemen:
1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
 5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala,
wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan

E. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen sumber daya manusia
Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai.

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan
yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
3. Infrastruktur
a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
 4. Lingkungan kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha (5R= Ringkas Rapih Resik Rawat Rajin)
f. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis:

1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM :
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
 b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.