Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari
700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua
pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan
jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi
terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep
cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat
harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada
sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan
perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari
cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke
rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan
penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan
pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan
yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital.
Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di
rumah sakit (Sjahrir, 2004).
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok
dengan judul Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang
ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.
1.2 Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera
kepala berat.
2. Tujuan Khusus

1
1) Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang
berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.
2) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera
kepala berat.
3) Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan
cedera kepala berat.
4) Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera
kepala berat.
5) Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera
kepala berat.
6) Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien
dengan cedera kepala berat.

2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2. 1 Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari
otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma
tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia
alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar
jaringan otak (Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma
benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit,
tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
2.2 Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a) Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b) Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun
tusukan benda-benda tajam/runcing.

2. Berdasarkan Beratnya Cidera

3
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale (
Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15,
pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit,
tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri
kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada
kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cidera Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti
perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam,
konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium
(tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan
serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan
derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam,
tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi
cranium.

2.3 Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh,
cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh
pisau atau peluru (Corwin, 2000).

4
2.4. Patofisiologi dan Pathway
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya
kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan
gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

5
2.6 Manifestasi Klinik

6
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala,
yaitu:
1. kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena
regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan
dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

2.7 Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal

2.8 Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas
darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun
thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

7
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000).
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala
(Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7.Kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika.
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan.
Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan
dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah,

8
makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung
nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:


1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:


1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Konsep Asuhan keperawatan


Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control (A)
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan
adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari
leher.
b. Breathing dan ventilation (B)
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon

9
dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding
dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control (C)
1. Volume darah dan Curah jantung
2. Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan
oleh hipovelemia.
3. Kontrol Perdarahan
4. Observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi
mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.

d. Disability (D)
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi
pupil.
e. Exposure dan Environment control (E)
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan
keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ
vital.
Aktivitas/istirahat
Terasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,
cara berjalan tidak tegang.
a. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
b. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

10
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
c. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami
gangguan fungsi.
e. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
f. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
g. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
h. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
i. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.

11
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan
TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula
oblongata/cedera jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko
infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

12
2. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC


KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhanMonitoring tekanan
perfusi jaringankeperawatan . jam klienintrakranium:
cerebral b.d edemamenunjukan status sirkulasi
a. Kaji, observasi, evaluasi
serebral, peningkatandan tissue perfusion cerebraltanda-tanda penurunan
TIK membaik dengan KH: perfusi serebral: gangguan
TD dalam rentangmental, pingsan, reaksi
normal (120/80pupil, penglihatan kabur,
mmHg) nyeri kepala, gerakan bola
Tidak ada tandamata.
peningkatan TIK b. Hindari tindakan valsava
Klien mampu bicaramanufer (suction lama,
dengan jelas,mengedan, batuk terus
menunjukkan menerus).
konsentrasi, perhatian
c. Berikan oksigen sesuai
dan orientasi baik instruksi dokter
Fungsi sensori motorik
d. Lakukan tindakan bedrest
cranial utuh :total
kesadaran membaik
e. Posisikan pasien kepala
(GCS 15, tidak adalebih tinggi dari badan (30-
gerakan involunter) 40 derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g. Monitor Vital Sign serta
tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai

13
perintah dokter.

2. Pola nafas tidakSetelah dilakukan asuhan


a. - Kaji status pernafasan
efektif b.dkeperawatan . jam klienklien
gangguan/kerusakan menunjukan pola nafas yang
b. Kaji penyebab
pusat pernafasan diefektif dengan KH: ketidakefektifan pola nafas
medula Pernafasan 16-
c. - Beri posisi head up 35-45
oblongata/cedera 20x/menit, teratur derajat
jaringan otak suara nafas bersih d. - Monitor perubahan tingkat
pernafasan vesikuler kesadaran, status mental,
saturasi O2: 95% dan peningkatan TIK
e. - Beri oksigen sesuai
anjuran medik
Kolaborasi dokter untuk
terapi, tindakan dan
pemeriksaan
3. Nyeri akut b.d agenSetelah dilakukan AsuhanManajemen nyeri :
injuri fisik keperawatan . Jam tingkat
a. Kaji nyeri secara
kenyamanan klien meningkat,komprehensif (lokasi,
nyeri terkontrol dg KH: karakteristik, durasi,
Klien melaporkanfrekuensi, kualitas dan
nyeri berkurang dgfaktor presipitasi).
scala nyeri 2-3 b. Observasi reaksi
Ekspresi wajah tenang nonverbal dari
klien dapat istirahatketidaknyamanan.
dan tidur c. Gunakan teknik
v/s dbn komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
d. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
14
e. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
g. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri..
h. Kolaborasi untuk
pemberian analgetik
Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
4. Trauma, tindakanSetelah dilakukan asuhanKonrol infeksi :
invasife, keperawatan jam infeksi
a. - Bersihkan lingkungan
immunosupresif, terdeteksi dg KH: setelah dipakai pasien lain.
kerusakan jaringan Tdk ada tanda-tanda
b. - Batasi pengunjung bila
faktor resiko infeksi infeksi perlu.
Suhu normal ( 36-37
c. Lakukan cuci tangan
c) sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
d. - Gunakan baju, masker dan
sarung tangan sebagai alat
pelindung.
e. Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.
- Lakukan perawatan luka,
drainage, dresing infus dan
dan kateter setiap hari, jika
ada.
g. Berikan antibiotik sesuai
15
program.

Proteksi terhadap infeksi


a. - Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit
dan WBC.
c. - Monitor kerentanan
terhadap infeksi.
d. Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi
bedah.
5. Defisit self care b/dSetelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik,jam klien dan keluarga dapat
a. - Monitor kemampuan
penurunan kesadaran. merawat diri : dengan kritria : pasien terhadap perawatan
kebutuhan klien sehari-diri yang mandiri
hari terpenuhi (makan,
b. - Monitor kebutuhan akan
berpakaian, toileting,personal hygiene,
berhias, hygiene, oralberpakaian, toileting dan
higiene) makan, berhias
klien bersih dan tidak
c. - Beri bantuan sampai klien
bau. mempunyai kemapuan
untuk merawat diri
d. - Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhannya
sehari-hari.
e. - Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
Pertahankan aktivitas
16
perawatan diri secara rutin
g. - Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h. - Anjurkan keluarga untuk
ikutserta dalam memenuhi
ADL klien

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F
Umur : 14 tahun
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM : 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien : Ayah

17
3.2 Primary survey
Airway :
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban
dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak
sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan,
deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi :
60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00
guna mendapatkan perawatan intensive.

3. Riwayat penyakit dahulu


Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien
tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan
klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan
setelah minum obat biasanya langsung sembuh.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
5. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran : Coma
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m
Suhu : 37,20C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah
yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka

18
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi
kanan 12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.

5. Hidung dan sinus


Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat
luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar
sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut
klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi
dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat
fraktur thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks

19
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di
sekitar payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider
nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.

12. Genetalia dan perineal


Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran
sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris,
tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri
deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak
terdapat edema.

3.3. Pengkajian pola sistem


1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk
dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan
diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi

20
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc
per 12 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan
waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat
memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan
tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua
kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola istirahat : tidur


Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut
malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa
tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan
tidak sadar
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di
luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak
pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan
saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul
dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan,
baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah
sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13
tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress

21
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

3.4 DATA PENUNJANG


Laboratorium 30 januari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal


Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

22
Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan Hasil Normal


Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor
RP (+ /+ )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat

Nama obat Golongan Indikasi Dosis


Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh kuman2x1 gr
golongan antara lain:
sefalosporin Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.

23
infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic agents Pengobatan infark serebral 3x1 gr
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1
amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut berat 3x30
mg
Phenytoin Natrium Fenitoin Anti kejang, antiaritmia. 2x1
amp
Kalnex tranexamic acid untuk membantu menghentikan kondisi3x500
perdarahan mg
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan edema4x125
otak. ml
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit pad20
dehidrasi tts/i

3.5 Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah


DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan
DO : Ku:jelek, kesadaran: sekresi di tenggorokan bersihan jalan nafas
coma, GCS: E1V1M2, dan mulut
terpasang O2 dengan nasal

24
kanul=3L,Pernafasan: 28x/m,
terdapat secret ditenggorokan
dan mulut, suara nafas
gargling, terpasang mayo, klien
tampak gelisah
DS : - Kerusakan polaKetidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : pernafasan dimedulanafas
coma, GCS : E1V1M2, oblongata, cedera cidera
terpasang O2 dengan nasal otak.
kanul=3 L, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat
secret ditengorokan, terpasang
mayo, suara nafas gargling..
DS : - Edema serebral,Ketidak efektifan perfusi
DO : Ku : jelek, kesadaran : peningkatan TIK,jaringan cerebral
coma, GCS : E1V1M2, klien penurunan O2 ke serebral
terpasang infus, terpasang O2
dengan nasal kanul 3 lpm,
Tekanan darah : 123/69 mmHg,
Nadi: 132x/m, Suhu : 37,20C,
Pernafasan : 28x/m, klien
tampak gelisah, pupil anisokor.
DS :- Penurunan kesadaran,Defisit self care
DO : Ku : jelek, kesadaran : kelemahan fisik
coma, GCS : E1V1M2, rambut
klien kotor terdapat bercak
darah dirambut, bau mulut
tidak sedap, kulit tubuh tampak
kotor

25
3.6 Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di
tenggorokan dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata,
cedera cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

3.7 Intervensi

No Diagnosa NIC NOC


1. Ketidak efektifan perfusiSetelah dilakukanMonitoring tekanan
jaringan cerebral b.dasuhan intrakranium:
edema serebral,keperawatan 3x24 jam 1. Kaji, observasi,
peningkatan TIK klien menunjukan status evaluasi tanda-
sirkulasi dan tissue tanda penurunan
perfusion cerebral perfusi serebral:
membaik dengan KH: gangguan mental,
TD dalam rentang pingsan, reaksi

26
normal (120/80 pupil, penglihatan
mmHg) kabur, nyeri
Tidak ada tanda kepala, gerakan
peningkatan TIK bola mata.
Klien mampu bicara 2. Hindari tindakan
dengan jelas, valsava manufer
menunjukkan (suction lama,
konsentrasi, mengedan, batuk
perhatian dan terus menerus).
orientasi baik 3. Berikan oksigen
Fungsi sensori sesuai instruksi
motorik cranial dokter
utuh : kesadaran 4. Lakukan tindakan
membaik (GCS 15, bedrest total
tidak ada gerakan 5. Posisikan pasien
involunter) kepala lebih tinggi
dari badan (30-40
derajat)
6. Minimalkan
stimulasi dari luar.
7. Monitor Vital Sign
serta tingkat
kesadaran
8. Monitor tanda-
tanda TIK
9. Batasi gerakan
leher dan kepala
10. Kolaborasi
pemberian
11. Obat-obatan untuk
meningkatkan
volume
intravaskuler

27
sesuai perintah
dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.dSetelah dilakukan 1. Kaji status
gangguan/kerusakan pusatasuhan keperawatan 3 x pernafasan klien
pernafasan di medula24 jam klien 2. Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringanmenunjukan pola nafas ketidakefektifan pola
otak yang efektif dengan KH: nafas
Pernafasan 3. Beri posisi head up
16-20x/menit, 35-45 derajat
teratur 4. Monitor perubahan
suara nafas bersih tingkat kesadaran,
pernafasan vesikuler status mental, dan
saturasi O2: 95% peningkatan TIK
5. Beri oksigen sesuai
anjuran medic
6. Melakukan suction
jika diperlukan.
7. Kolaborasi dokter
untuk terapi,
tindakan dan
pemeriksaan
3. Defisit self care b/dSetelah dilakukan askepBantuan perawatan diri
kelemahan fisik,3 x 24 jam klien dan 1. Monitor kemampuan
penurunan kesadaran. keluarga dapat merawat pasien terhadap
diri : dengan kriteria : perawatan diri yang
kebutuhan klien mandiri
sehari-hari terpenuhi 2. Monitor kebutuhan
(makan, berpakaian, akan personal
toileting, berhias, hygiene, berpakaian,
hygiene, oral toileting dan makan,
higiene) berhias
klien bersih dan 3. Beri bantuan sampai
tidak bau. klien mempunyai
kemapuan untuk
28
merawat diri
4. Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhannya sehari-
hari.
5. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
7. Dorong untuk
melakukan secara
mandiri tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
8. Anjurkan keluarga
untuk ikut serta
dalam memenuhi
ADL klien

29
3.8 Implementasi dan Evaluasi
No. Tanggl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
1. 31-1-13 Ketidak 08.00 Mengkaji KU danS :
efektifan 08.15 VS O:
perfusi Mengkaji,observa
jaringan si, evaluasi tanda- :
cerebral b/d08.45 tanda penurunan Ku : jelek,
Edema perfusi serebral kesadaran :
serebral, 09.00 Memonitoroksige coma, GCS :
peningkatan 09.30 n sesuai instruksi E1V1M2, klien
TIK, dokter terpasang
penurunan 10.00 Mengkaji KU dan infuse Rl 20
O2 ke11.00 VS tpm, terpasang
serebral 12.00 Mengatur posisi O2 3
12.05 tidur yang lpm dengan
nyaman bagi nasal
klien kanul, terpasang
Mengkaji KU dan NGT, DC, klien
13.00 VS tampak gelisah,
14.00 Mengkaji KU dan pupil anisokor.
15.00 VS A : Masalah
15.30 Mengkaji KU danketidakefektifan perfusi
VS jaringan cerebral belum
16.00 MelakukanKolab teratasi
17.00 orasi pemberianP : Intervensi
18.00 obat- dilanjutkan
19.00 obatan(injeksi iv Kaji, observasi,
19.30 Piracetam 1 gr, evaluasi tanda-
injeksi iv Kalnex tanda penurunan
500 mg, injeksi perfusi serebral
30
20.00 ivPheenytoin 1 Pertahankan
20.05 amp) pemberian
Mengkaji KU dan oksigen sesuai
VS. instruksi dokter
21.00 Mengkaji KU dan Posisikan pasien
22.00 VS kepala lebih
23.00 Mengkaji KU dan tinggi dari
24.00 VS badan
24.05 Mengkajitingkat Monitor Vital
kesadaran, Sign serta
01.00 danMemonitor tingkat
02.00 tanda-tanda TIK kesadaran
Mengkaji KU dan Monitor tanda-
VS tanda TIK
Mengkaji KU dan Kolaborasi
VS pemberian obat-
Mengkaji KU dan obatan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mempertahankan
pemberian O2
dengan
menambahkan
cairan humidifier
Mengkaji KU dan
VS
MelakukanKolab
orasi pemberian
obat-
obatan(kalnex 3 x
500 mg dan
piracetam 3x1 gr)

31
obat-obatan
(Piracetam 3x1gr
dan Kalnex
3x500gr)
Mengkaji KU dan
VS
Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor
tanda-tanda TIK

2. 31-1-2013 Ketidak 08.00 Mengkaji KU dan S:-


efektifan 08.15 VS O:
pola nafas08.30 Mengkaji status
b/d pernafasan klien :-
Kerusakan 08.35 Mengkaji Ku : jelek,
pola 08.40 penyebab kesadaran :
pernafasan 08.55 ketidakefektifan coma, GCS :
dimedula pola nafas E1V1M2, klien
oblongata, 09.00 Melakukan terpasang infus,
cedera cidera09.30 pemasangan terpasang O2 3
otak mayo lpm dengan
15.00 Melakukan nasal kanul,
16.00 suction NGT, DC, klien
17.00 Memonitoroksige terpasang
18.00 n sesuai instruksi mayo,klien
18.15 dokter tampak gelisah,
Mengkajitingkat pupil anisokor,
19.00 kesadaran, sekret di
19.30 danMemonitor tenggorokan (+)
tanda-tanda TIK berkurang
an posisi head up A : Masalah
35-45 derajat ketidakefektifan pola
Mengkaji KU dan nafas belum teratasi
32
VS P : Intervensi
Mempertahankan dilanjutkan
pemberian O2 Kaji status
dengan pernafasan klien
menambahkan
cairan humidifier
Mengkaji KU da
3. 31-1-13 Defisit self08.15 Membantu oral S:
care b/d 13.00 hygiene klien O:
Penurunan 14.00 Membantu BAB
kesadaran, dan BAK klien :
kelemahan 15.00 Membantu Ku : jelek,
fisik 16.10 mengubah posisi kesadaran :
klien coma, GCS :
Membantu E1V1M2,
20.00 memandikan rambut klien
klien berkurang
21.00 Menganjurkan kotornya, tidak
keluarga untuk terdapat bercak
ikutserta dalam darah dirambut,
05.00 memenuhi ADL bau mulut tidak
klien sedap
Membantu berkurang, kulit
membuang tubuh tampak
balance cairan bersih, mandi
(urine) (+), NGT (+),
Membantu urine (+), DC
mengubah posisi (+), OH (+)
klien A : Masalah
defisit self care
Membantu teratasi sebagian
memandikan P : Intervensi
klien dilanjutkan
Bantu
33
pemenuhan adl
klien
2. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan adl
klien

4. 1-2-13 Ketidak 08.00 Mengkaji KU dan S:


efektifan 08.15 VS O:
perfusi Mengkaji,observa
jaringan si, evaluasi tanda- :
cerebral b/d08.45 tanda penurunan Ku : jelek,
Edema perfusi serebral kesadaran :
serebral, 09.00 Memonitoroksige coma, GCS :
peningkatan 09.30 n sesuai instruksi E1V1M3, klien
TIK, dokter terpasang infus,
penurunan 10.00 Mengkaji KU dan terpasang O2 3
O2 ke11.00 VS lpm dengan
serebral 12.00 Mengatur posisi nasal kanul,
12.05 tidur yang NGT, DC, klien
nyaman bagi tampak gelisah,
klien pupil anisokor.
Mengkaji KU dan A : Masalah
13.00 VS ketidakefektifan
13.25 Mengkaji KU dan perfusi jaringan
VS cerebral tidak
14.00 Mengkaji KU dan efektif belum
15.00 VS teratasi
16.00 MelakukanKolab P : Intervensi
17.00 orasi pemberian dilanjutkan
18.00 obat- Kaji, observasi,
19.00 obatan(Piracetam evaluasi tanda-
20.00 3 x 1 gr, tanda penurunan
20.05 phenytoin 2 x 1 perfusi serebral
34
amp, kalnex Pertahankan
3x500mg, pemberian
manitol 4x125ml) oksigen sesuai
21.00 Mengkaji KU dan instruksi dokter
22.00 VS. Pertahankan
23.00 Mengkajitingkat posisi pasien
24.00 kesadaran, kepala lebih
24.05 danMemonitor tinggi dari
tanda-tanda TIK badan
Mengkaji KU dan Monitor Vital
01.00 VS Sign serta
02.00 Mengkaji KU dan tingkat
VS kesadaran
Mengkaji KU dan Monitor tanda-
VS tanda TIK
Mengkaji KU dan Kolaborasi
VS pemberian obat-
Mengkaji KU dan obatan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
MelakukanKolab
orasi pemberian
obat-
obatan(Piracetam
3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1
amp, kalnex
3x500mg,
manitol 4x125ml)
pemberian obat-

35
obatan(Piracetam
3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1
amp, kalnex
3x500mg,
manitol 4x125ml)

5. 1-2-2013 Ketidak 08.00 Mengkaji KU dan S:


efektifan 08.15 VS O:
pola nafas08.45 Mengkaji status
b/d pernafasan klien :
Kerusakan 08.45 Memberi posisi Ku : jelek,
pola head up 35-45 kesadaran :
pernafasan 09.00 derajat coma, GCS :
dimedula 09.30 Memonitoroksige E1V1M3, klien
oblongata, n sesuai instruksi terpasang infus,
cedera cidera10.00 dokter terpasang O2 3
otak 11.00 Mengkaji KU dan lpm dengan
12.00 VS nasal kanul,
13.00 Mengatur posisi NGT, DC, klien
13.25 tidur yang tampak gelisah,
nyaman bagi pupil anisokor,
14.00 klien terpasang mayo,
15.00 Mengkaji KU dan suara nafas
16.00 VS vesikuler,
17.00 Mengkaji KU dan A : Masalah
18.00 VS ketidakefektifan
18.15 Mengkaji KU dan pola nafas
19.00 VS belum teratasi
20.00 Mengkaji KU dan P : Intervensi
21.00 VS. dilanjutkan
21.30 Mengkajitingkat Kaji status
kesadaran, pernafasan klien
22.00 danMemonitor Beri posisi head
36
23.00 tanda-tanda TIK up 35-45 derajat
24.00 Mengkaji KU dan Monitor
01.00 VS perubahan
02.00 Mengkaji KU dan tingkat
03.00 VS kesadaran,
04.00 Mengkaji KU dan status mental,
04.30 VS dan peningkatan
Mengkaji KU dan TIK
VS Pertahankan
05.00 Mengkaji KU dan pemberian
06.00 VS oksigen
07.00 Melakukan 5. Melakukan
07.15 suction suction jika
Mengkaji KU dan diperlukan.
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mempertahankan
posisi head up 35
sampai 45 derajat
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan

37
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mempertahankan
pemberian o2
dengan
menambahkan
cairan di
humidifier
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkajitingkat
kesadaran,
danMemonitor
tanda-tanda TIK

1-2-13 Defisit self08.00 Membantu dalamS :


care b/d pemenuhan ADLO :
Penurunan 08.15 klien Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, 09.00 Membantu oralcoma, GCS : E1V1M3,
kelemahan hygiene klien rambut klien tampak
fisik 13.00 Membantu lebih bersih, bau mulut
15.00 mengubah posisitidak sedap berkurang,
20.00 klien kulit tubuh tampak
Membantu BABbersih, NGT (+), mandi
21.00 dan BAK klien (+), OH (+), urine (+),
Membantu DC (+)
05.00 memandikan A : Masalah defisit self
klien care teratasi sebagian
Membantu P : Intervensi
38
membuang dilanjutkan
balance cairan
1. Bantu pemenuhan adl
(urine) klien
Membantu 2. Libatkan keluarga
mengubah posisidalam pemenuhan adl
klien klien
Membantu
memandikan
klien

2-2-13 Ketidak 08.00 Mengkaji KU danSubjektif : -


efektifan 08.15 VS Objektif :
perfusi Mengkaji,observa Ku : jelek, kesadaran :
jaringan si, evaluasi tanda-coma, GCS : E1V1M3,
cerebral b/d08.45 tanda penurunanklien terpasang
Edema perfusi serebral infuse RL 20 tpm,
serebral, 09.00 Memonitoroksige terpasang O2 3
peningkatan 10.00 n sesuai instruksilpm dengan nasal
TIK, 11.00 dokter kanul, NGT, DC, klien
penurunan O212.00 Mengkaji KU dantampak gelisah, pupil
ke serebral 12.05 VS anisokor.
Mengkaji KU danA : Masalah
VS ketidakefektifan perfusi
Mengkaji KU danjaringan cerebral
13.00 VS belum teratasi
13.25 Mengkaji KU danP : Intervensi
VS dilanjutkan
14.00 MelakukanKolab
1. Kaji, observasi,
15.00 orasi pemberianevaluasi tanda-tanda
16.00 obat- penurunan perfusi
39
17.00 obatan(Piracetam serebral
18.00 3 x 1 2.
gr, Pertahankan pemberian
19.00 phenytoin 2 x 1oksigen sesuai instruksi
20.00 amp, kalnexdokter
20.05 3x500mg, 3. Pertahankan
manitol 4x125ml) posisi pasien kepala
Mengkaji KU danlebih tinggi dari badan
VS. 4. Monitor Vital Sign
21.00 Mengkajitingkat serta tingkat kesadaran
21.15 kesadaran, 5. a-tanda TIK
danMemonitor 6. Kolaborasi pemberian
22.00 tanda-tanda TIK obat-obatan
23.00 Mengkaji KU dan
24.00 VS
24.05 Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
01.00 VS
02.0 Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
MelakukanKolab
orasi pemberian
obat-
obatan(Piracetam
3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1
amp, kalnex

40
3x500mg,
manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan
VS
Mengatur posisi
tidur yang
nyaman bagi
klien
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
MelakukanKolab
orasi pemberian
obat-
obatan(phenitoin
2x1amp)

Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
MelakukanKolab
orasi pemberian
obat-
obatan(Piracetam
3 x 1 gr,

41
phenytoin 2 x 1
amp, kalnex
3x500mg,
manitol 4x125ml)
Mengkaji KU dan
VS
Mengkajitingkat
kesadaran, dan
memonitor tanda-
tanda TIK
Mengkaji KU dan
VS
33. Mengkaji
KU dan VS
02-2-2013 Ketidak 08.00 Mengkaji KU dan S :
efektifan pola08.15 VS
nafas b/d08.30 Mengkaji status :
Kerusakan pernafasan klien Ku : jelek,
pola 08.45 Memberi posisi kesadaran :
pernafasan head up 35-45 coma, GCS :
dimedula 09.00 derajat E1V1M3, klien
oblongata, 09.30 Memonitoroksige terpasang infus,
cedera cidera n sesuai instruksi terpasang O23
otak 10.00 dokter lpm dengan
11.00 Mengkaji KU dan nasal kanul,
12.00 VS NGT, DC, klien
13.00 Mengatur posisi tampak gelisah,
13.25 tidur yang pupil anisokor,
nyaman bagi suara nafas
14.00 klien vesikuler,
15.00 Mengkaji KU dan terpasang mayo
VS A : Masalah
Mengkaji KU dan ketidakefektifan
VS pola nafas
42
Mengkaji KU dan belum teratasi
VS P : Intervensi
Mengkaji KU dan Dilanjutkan
VS. Kaji status
Mengkaji tingkat pernafasan klien
kesadaran, Beri posisi head
danMemonitor up 35-45 derajat
tanda-tanda TIK Monitor
Mengkaji KU dan perubahan
VS tingkat
Mengkaji KU dan kesadaran,
VS status mental,
Mengkaji KU dan dan peningkatan
VS TIK
Mengkaji KU dan Pertahankan
VS pemberian
Mengkaji KU dan oksigen
VS
Melakukan
suction
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mengkaji KU dan
VS
Mempertahankan
posisi head up 35
sampai 45 derajat
22

02-02- Defisit self08.15 Membantu oral S:


2013 care b/d11.00 hygiene klien O:
Penurunan Membantu
43
kesadaran, 13.00 mengubah posisi :
kelemahan 15.00 klien
Ku : jelek,
fisik Membantu BAB
kesadaran :
dan BAK klien
coma, GCS :
21.00 Membantu
E1V1M3,
memandikan
rambut klien
05.00 klien
berkurang
Memberikan diit
kotornya, bau
entrasol per ngt
mulut tidak
Membantu
sedap
membuang
berkurang, diit
balance cairan
entrasol 250 cc,
(urine)
mandi (+), OH
Membantu
(+), urine (+),
mengubah posisi
NGT (+)
klien
A : Masalah
Membantu
defisit self care
memandikan
teratasi sebagian
klien
P : Intervensi
dilanjutkan

BAB IV
44
PEMBAHASAN

Penulis dalam bab ini membahas tentang asuhan keperawatan yang telah diberikan
kepada Tn. S dengan gangguan SCI Incomplete AIS B SI Setinggi C4 ec Suspect Fraktur C4-
C5 ec. Trauma, Fraktur Tibia 1/3 Medial

Pembahasan pada kasus ini adalah berdasarkan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang dikaitkan
dengan landasan teoritis dan asuhan keperawatan yang nyata.

Pelaksanaan dan pendekatan proses keperawatan ini dilaksanakan selama dua hari
mulai dari tanggal 17 Deseember 2016 sampai dengan tanggal 18 Desember 2016, penulis
berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan tersebut yang bekerja sama dengan
tim kesehatan lain.

Selanjutnya akan diuraikan pembahasan kasus mengenai asuhan keperawatan yang


telah diberikan pada klien.

4.1 Pengkajian

Menurut Carpenito & Moyet, (2005) dalam Potter & Perry, (2009) Pengkajian
adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan
status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk
menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya. Pengkajian keperawatan
meliputi dua tahap yaitu pengumpulan data/verifikasi data dan menganalisa data

Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yang mendasari


pengkajian terhadap klien. Klien di pandang sebagai manusia yang utuh dan dari segi bio-
psiko-sosio kultural- spritual yang apabila mengalami gangguan akan menyebabkan
kondisi tidak seimbang dan memerlukan suatu adaptasi dalam melaksanakan pengkajian
data di peroleh melalui wawancara langsung dengan klien dan keluarga, observasi atau
mengamati langsung, pemeriksaan fisik, membaca hasil pemeriksaan penunjang catatan
keperawatan dan catatan medis.

Penulis mengumpulkan data berdasarkan dengan teori yang ada, untuk data dasar
sebagian telah di dapat dari catatan keperawatan ataupun catatan medis. Adapun hal-hal

45
yang perlu dikaji ulang sebelum melakukan wawancara penulis terlebih dahulu membina
hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga sehingga klien mengungkapkan
masalah yang dirasakan, memberi jawaban atas pernyataan dan bertanya bila pertanyaan
penulis belum dapat mengerti.

Adapun hasil pengkajian yang penulis temukan pada Tn. S yang sesuai dengan
konsep teoritis yaitu: satu bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan, klien
mengendarai motor kemudian tertabrak tronton, klien langsung tidak sadar. Diagnosa
medis klien adalah SCI Incomplete AIS B SI Setinggi C4 ec Suspect Fraktur C4-C5 ec.
Trauma, Fraktur Tibia 1/3 Medial. Saat ini keadaan pasien mulai membaik, nyeri tidak
ada, tangan dan kaki sudah bisa digerakan sedikit. Kesadaran compos mentis, klien
kooperatif, klien mengeluh belum BAB selama 4 hari, perut penuh dan kembung, nafsu
makan berkurang karena mual, BAK dengan DC, klien dengan tirah baring terdapat
kelemahan pada ke 4 ekstremitas, terdapat luka dekubitus di punggung kiri dan tumit
kanan, terpasang gips di kaki kiri.
Kerjasama yang diberikan oleh klien dan keluarga klien memudahkan penulis
dalam mengumpulkan data-data yang memungkinkan penulis untuk menetapkan asuhan
keperawatan yang sesuai kepada Tn. S. Sebelumnya penulis telah membina hubungan
saling percaya dengan klien. Klien mau mengungkapkan masalah-masalah yang klien
rasakan dan memberikan jawaban atas pertanyaan penulis.

Adapun yang menjadi penghambat didalam melakukan pengkajian terhadap Tn. S


yaitu tidak tersedianya hasil pemeriksaan penunjang radiologi seperti dilakukan
pemeriksaan, C T S c a n , MRI, Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran Saraf sehingga
penulis mengalami kesulitan dalam melakukan penegakan diagnosa kepada klien.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Carpenito & Moyet, (2005) dalam Potter & Perry, (2009) Diagnosis
keperawatan dan masalah kolaborasi menggambarkan batas kondisi klien yang
memerlukan asuhan keperawatan.

Pada tahap ini penulis menganalisa dan mensintesis data yang telah
dikelompokkan, kemudian penulis melakukan penilaian klinik tentang respon klien dan
keluarga terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan resiko. Pada
tinjauan teoritis terdapat 17 diagnosa keperawatan. Penulis menemukan 4 diagnosa

46
keperawatan yang muncul pada Tn. S yang sesuai dengan sumber utama dalam
perumusan diagnosa dan rencana keperawatan Menurut Arif Muttaqim, (2008). Diagnosa
keperawatan yang muncul pada trauma medulla spinalis adalah sebagai berikut:

1. Retensi urin b.d kerusakan neuromuscular


2. Konstipasi b.d immobilisasi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular

Tetapi di sini Penulis menemukan 1 diagnosa yang muncul dan tidak terdapat
sumber utama dalam perumusan diagnosa dan rencana keperawatan untuk CMS secara
teoritis, namun penulis berinisiatif untuk mencari perumusan diagnose tersebut dengan
sumber lain sehingga muncul suatu diagnosa seperti berikut menurut NANDA, (2015):
kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik

Arif Muttaqim, (2008), dalam bukunya menyebutkan diagnosa resiko gangguan


integritas kulit. Namun dalam kasus ini kami menemukan bahwa gangguan integritas
kulit sebagai diagnose actual yang sudah terjadi, hal ini dikarenakan tirah baring yang
lama dan imobilisasi fisik akibat CMS.

4.3 Perencanaan Keperawatan

Pada tahap perencanaan ini, penulis membuat prioritas urutan diagnosa


keperawatan yang telah dibuat, kemudian penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil
dengan jelas, dapat diukur, dapat dicapai, realistis dan penentuan waktu yang sesuai
dengan tujuan sehingga memungkinkan dicapai oleh klien. Kemudian penulis mendesain
intervensi dengan landasan teoritis yang penulis sesuaikan dengan kondisi dan penyakit
klien.

Adapun faktor pendukung yang penulis rasakan pada tahap ini adalah adanya
persamaan antara diagnosa yang muncul dengan pedoman teoritis sehingga dalam
penyusunan rencana keperawatan tersebut penulis hanya tinggal menyesuaikan
perencanaan yang telah ada pada rencana keperawatan teoritis dengan kondisi pasien.
Sedangkan untuk hambatan pada tahap ini tidak begitu dirasakan oleh penulis, karena
dalam menyusun intervensi penulis memodifikasi berdasarkan teori lain dan disesuaikan
dengan kondisi klien, serta sarana dan prasarana yang dimiliki rumah sakit.

4.4 Pelaksanaan Keperawatan

47
Pada tahap ini penulis dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada klien sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat baik tindakan mandiri keperawatan maupun
tindakan kolaboratif. Dalam hal ini penulis sebagai anggota tim keperawatan
mengimplementasikan intervensi keperawatan dengan berlandaskan teori, baik secara
mandiri maupun kolaboratif sesuai dengan penyakit yang diderita pasien dan kondisi
pasien saat itu.

Adapun faktor pendukung pada tahap ini adalah kerjasama yang baik dengan tim
kesehatan lain dan partisipasi dan klien dan keluarga sehingga penulis dapat
melaksanakan rencana yang telah penulis buat dengan baik. Sedangkan untuk faktor
penghambat pada tahap ini tidak ditemukan karena semua perencanaan yang telah dibuat
telah dilaksanakan semuanya.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang


menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya
sudah berhasil di capai.

Adapun hasil dan pengevaluasian masing-masing diagnosa keperawatan yang


terdapat pada Tn. S yaitu:

1. Retensi urin b.d kerusakan neuromuscular

Masalah ini sudah bisa diatasi dengan penggunaan dower kateter pada
pasien sehingga pasien bisa berkemih menggunakan kateter, dengan begitu
bladder pasien tidak akan mengalami retensi. Namun sumber masalah utama
yaitu kerusakan neuromuscular akibat CMS belum bisa diatasi. Diperlukan
adanya kolaborasi dengan dokter spesialis syaraf untuk mengatasi hal ini.

2. Konstipasi b.d immobilisasi

Masalah ini sudah bisa diatasi dengan penatalaksanaan huknah rendah


menggunakan cairan gliserine. Namun pasien harus diberikan diit tinggi serat
untuk memperlancar system pencernaan selama masa perawatan.

3. Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik

48
Masalah ini belum teratasi karena proses penyembuhan luka
membutuhkan proses beberapa minggu. Namun penatalaksanaan awal sudah
diberikan untuk menjaga keadaan luka tetap bersih dengan harapan luka akan
cepat sembuh. Kolaborasi dengan dokter dilakukan untuk mendapatkan
dukungan medikasi untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Edukasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga untuk menngunakan alas tempat
tidur yang bersih dan tidak mudah membuat iritasi juga sudah diberikan.

4. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular

Masalah utama kerusakan neuromuscular akibat CMS belum bisa


diatasi. Diperlukan adanya kolaborasi dengan dokter spesialis syaraf untuk
mengatasi hal ini. Namun pemberian ROM rutin diberikan untuk melemaskan
otot-otot dan ekstremitas pasien. Edukasi kepada keluarga untuk memberikan
ROM secara mandiri juga dilakukan untuk mempercepat proses
penyembuhan.

Dari keempat diagnosa diatas, baik yang teratasi sebagian maupun yang belum
teratasi, penulis telah melakukan kolaborasi untuk melanjutkan asuhan keperawatan
yang sesuai dengan permasalahan tersebut, serta melibatkan keluarga dalam
perawatan.

49
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.

Pemeriksaan diagnostic cedera spinalis menurut Mahadewa dan Maliawan (2009)


adalah: Foto Polos, CT Scan, MRI, Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran Saraf.
Komplikasi cedera spinalis diantaranya Neurogenik shock, hipoksia, instabilitas spinal,
infeksi saluran kemih, kontraktur, dekubitus, inkontinensia blader, Dan konstipasi.
Diagnosa banding cedera kepala yaitu Herniasi discus lumbalis dan kompresi medulla
spinalis.

5.2 Saran
Selayaknya seorang mahasiswa keperawatan dan seorang perawat dalam setiap
pemberian asuhan keperawatan termasuk dalam asuhan keperawatan cedera kepala
menggunakan konsep yang sesuai dengan kebutuhan dasar manusia yang bersifat holistic
yang meliputi aspek biopsikospiritual dan semoga makalah ini dapat digunakan sebagai
titik acuh khalayak umum.

50
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed.
Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing


Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.


Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.
.
Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV
Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan


Kedokteran Berkelanjutan

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera KepalaSurabaya
: Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

51