Anda di halaman 1dari 27

PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR
22 Oktober 2013
OPERASIONAL
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Memeriksa derajat nyeri yang diderita oleh pasien yang tidak sadar atau tidak
kooperatif yang tidak bisa dilakukan asesmen nyeri menggunakan Numeric
Rating Scale.
TUJUAN Mengetahui derajat nyeri yang diderita oleh pasien sehingga dapat diberikan
obat penghilang nyeri yang sesuai

PROSEDUR 1. Lakukan anamnesis tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik,


onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor
presipitasi
2. Lakukan asesmen nyeri dengan menggunakan :
Wong Baker Faces Pain Scale Amati raut wajah pasien lalu sesuaikan
dengan gambar yang ada.

Dokumentasikan derajat nyeri yang didapatkan.


Laporkan pada dokter penanggungjawab pasien.

1
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TIDAK SADAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 2/2
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Intensif
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan

DOKUMEN Rekam Medis Pasien


TERKAIT

2
PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 1/3
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Memeriksa derajat nyeri yang diderita oleh pasien

TUJUAN Mengetahui derajat nyeri yang diderita oleh pasien sehingga dapat diberikan
obat penghilang nyeri yang sesuai

KEBIJAKAN

PROSEDUR 3. Lakukan anamnesis tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik,


onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan
faktor presipitasi
4. Lakukan asesmen nyeri dengan menggunakan :
Numeric Rating Scale pada pasien dewasa dan anak berusia > 14 tahun
yang kooperatif dengan menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya. Tanyakan pasien mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
i. 0 = tidak nyeri
ii. 1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas
sehari-hari)
iii. 4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari)
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan

3
PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman


HS.14.B22.1.0018 - 2/3
9
aktivitas sehari-hari)
a. Minta pasien untuk menunjukkan angka yang
sesuai dengan derajat nyeri yang dideritanya.

Asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah


tersenyum cemberut menangis) pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka ataupun pasien
yang tidak kooperatif. Amati raut wajah pasien lalu sesuaikan dengan
gambar yang ada.

4
PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 3/3

Instalasi Rawat Inap


UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
DOKUMEN Rekam Medis Pasien
TERKAIT

5
PROSEDUR EDUKASI MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Menyiapkan pasien dan keluarga tentang strategi mengurangi nyeri atau
menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien
TUJUAN Memfasilitasi pasien untuk tindakan pengurangan nyeri

KEBIJAKAN

PROSEDUR 5. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi,


karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya
nyeri dan faktor presipitasi
6. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan,
khususnya ketidakmampuan komunikasi efektif
7. Pastikan pasien menerima analgetik yang tepat
1. Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang
pengalaman nyeri merasa menerima respon pasien terhadap nyeri
2. Identifikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
3. Bantu pasien dan keluarga untuk memberikan dukungan
4. Bersama keluarga mengidentifikasi kebutuhan untuk mengkaji
kenyamanan pasien dan merencanakan monitoring tindakan
5. Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
6. Ajarkan kepada pasien untuk mengontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien mengalami ketidaknyamanan (misal)

6
PROSEDUR EDUKASI MANAJEMEN NYERI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 2/2

temperatur ruangan, cahaya, kebisingan)


7. Mengajarkan pada pasien bagaimana mengurangi atau menghilangkan
faktor yang menjadi presipitasi atau meningkatkan pengalaman nyeri
(misal: ketakutan, kelemahan dan rendahnya pengetahuan
8. Pilih dan implementasikan berbagai cara (misal: farmakologi,
nonfarmakologi, dan interpersonal) untuk memfasilitasi penurun nyeri
9. Mengajarkan kepada pasien untuk mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri ketika memilih strategi penurun nyeri
10. Anjurkan pasien untuk memantau nyerinya sendiri dan intervensi segera
11. Ajarkan teknik penggunaan nonfarmakologi (misal: hypnosis, relaksasi,
terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure,
terapi dingin/panas, dan pijatan.

Instalasi Rawat Inap


UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Intensif
DOKUMEN Rekam Medis Pasien
TERKAIT

7
PROSEDUR MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 1/3
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR 22 Oktober 2013
OPERASIONAL
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien

TUJUAN Melakukan tatalaksana nyeri sehingga dapat :


menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat nyeri
mempercepat waktu lama perawatan dan penyembuhan
KEBIJAKAN

PROSEDUR a. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO


i. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif untuk
nyeri sedang-berat.
ii. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1
dan 2) dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid
kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang-berat,
dapat ditingkatkan menjadi langkah 3
iii. (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 24
jam setelah langkah 1).
iv. Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering
digunakan adalah morfin, kodein.
v. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat
diberikan opioid ringan.
vi. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan
dosis secara bertahap

8
PROSEDUR MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 2/3

Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid


Oral: antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytic,
kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, opioid, tramadol.
Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid, fenotiazin
Topical: lidokain patch, EMLA
Subkutan: opioid, anestesi lokal7
Non-farmakologi:
1.Olah raga
2.Imobilisasi
3.Pijat
4.Relaksasi
Follow-up / asesmen ulang
a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang
teratur.
b. Panduan umum:
i. Pemberian parenteral: 30 menit
ii. Pemberian oral: 60 menit.
iii. Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.
Ruang Pemulihan
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Intensif
DOKUMEN Rekam Medis Pasien
TERKAIT

9
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN NEONATUS DAN
INFANT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Memeriksa derajat nyeri yang diderita oleh pasien pasien bayi di ruang
rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap.
TUJUAN Mengetahui derajat nyeri yang diderita oleh pasien sehingga dapat
diberikan obat penghilang nyeri yang sesuai

KEBIJAKAN

PROSEDUR Penilaian dilakukan dengan menggunakan The Neonatal Infant Pain


Scale (NIPS) . Parameter yang dinilai pada skala ini adalah :
1. Ekspresi wajah
Relaksasi (nilai 0)
Meringis (nilai 1)
2. Menangis
Tidak menangis (nilai 0)
Merengek (nilai 1)
Menangis kuat (nilai 2)
3. Pola nafas
Relaksasi (nilai 0)
Perubahan pola nafas (nilai 1)
4. Ekstremitas atas
Diikat (nilai 0)
Relaksasi (nilai 0)
Fleksi (nilai 1)

10
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN NEONATUS
DAN INFANT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 2/2
PROSEDUR Ekstensi (nilai 1)
5. Ekstremitas bawah
Diikat (nilai 0)
Relaksasi (nilai 0)
Fleksi (nilai 1)
Ekstensi (nilai 1)
6. Tingkat kesadaran
Tidur (nilai 0)
Sadar (nilai 0)
Rewel (nilai 1)
NIPS didapatkan dengan menjumlahkan keenam parameter diatas,
interpretasi:
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor < 2 : Tidak nyaman
Skor 2-4 : Nyeri ringan sedang
Skor 4-7 : Nyeri sedang berat

UNIT TERKAIT 1. Dokter spesialis anak


2. Dokter umum dan PPDS Anak
3. Perawat Ruangan NICU
4. Perawat Ruangan Perinatologi
5. Perawat Ruangan Kenanga I dan Kenanga II
DOKUMEN Status Pasien
TERKAIT

11
PROSEDUR TATA LAKSANA NYERI AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 1/2

Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan


Tanggal terbit Terapi Intensif Indonesia
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung kurang dari enam minggu
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tatalaksana pasien yang
mengalami nyeri akut dalam mengurangi
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. TIM APS (Acute Pain Service) melakukan evaluasi klinis


terhadap nyeri yang dikeluhkan oleh pasien (patologis,
pengobatan, lamanya keluhan, kecemasan/ketakutan dan lain-lain)
berdasarkan kosultasi dari ruangan perawatan dan poliklinik.
2. Seluruh pasien yang akan mengalami pembedahan berencana (dan
pembedahan darurat bila memungkinkan) selayaknya
mendapatkan penjelasan tentang rencana pengelolaan nyeri
pascaoperasi sesuai umur ( anak dan dewasa) dan prosedur
operasinya.
3. Nyeri harus dinilai oleh pasien sendiri berdasarkan skor nyeri pada
saat menarik napas dalam, batuk dan bergerak, tidak hanya pada
saat istirahat. Penilaian berkala terhadap keluhan nyeri dan mual,
dikombinasi dengan penilaian keperawatan (laju napas, level
sedasi, laju nadi dan
tekanan darah) harus dilakukan pada seluruh pasien pascaoperasi
dan pascatrauma dengan menggunakan standar observasi
pascaoperasi atau standar obervasi ACPS( acute and chronic pain
services
4. Pemberian analgesia dengan pendekatan multimodal. Parasetamol
harus digunakan sebagai langkah pertama analgesia (bila tidak ada
kontraindikasi). Obat analgesia yang lain dapat ditambahkan
(bukan diganti) sebagai langkah berikutnya tergantung beratnya
nyeri yang dirasakan pasien dan reponsnya. Kombinasi analgesia
dari grup yang berbeda, harus dapat memberikan efek aditif atau
sinergis tanpa meningkatkan resiko efek samping.
5. Pemberian modalitas nyeri parenteral disesuaikan dengan tingkat
nyeri, keadaan penyakit penyerta, jenis operasi, dan indikasi
klinisnya. Modalitasnya dapat berupa sistemik (PCA, infus
terkontrol,transdermal,rektal atau mukosal, NSAID), regional(
infiltrasi daerah operasi, blok regional neuroaksial atau perifer

12
PROSEDUR TATA LAKSANA NYERI AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 2/2

PROSEDUR Pemberian analgesi lebih awal (pre-emptive analgesia) dapat


menurunkan keluhan nyeri berikutnya dan kebutuhan obat
analgesinya pada sebagian besar pasien. Untuk pasien
pascaoperasi atau pascatrauma kemungkinan timbulnya nyeri yang
sedang sampai berat harus diantisipasi dengan pendekatan
kombinasi analgesi yang tepat. Untuk pasien yang mengalami
nyeri pada preoperasi, penggunaan analgesi awal sangat
dibutuhkan dan memerlukan analgesi opioid secara titrasi sampai
efek yang diinginkan tercapai.
6. preoperasi, penggunaan analgesi awal sangat dibutuhkan dan
memerlukan analgesi opioid secara titrasi sampai efek yang
diinginkan tercapai.
7. Pengakhiran obat parenteral/opioid kuat. Harus direncanakan
perubahan metode analgesi ke analgesi oral bila tersedia dan
memungkinkan.
8. Beberapa pasien mungkin tidak mendapatkan penanganan nyeri
yang adekuat dan membutuhkan pengelolaan secara individual
akibat masalah kesehatah yang dideritanya. Mungkin diperlukan
diskusi dengan konsultan anestesi pada beberapa kondisi khusus
ini.

UNIT TERKAIT 1. Dokter Spesialis Anestesi


2. Dokter Penanggung Jawab Pasien
3. Residen yang bersangkutan
4. Perawat

DOKUMEN Rekam medis pasien


TERKAIT

13
PROSEDUR TATA LAKSANA NYERI KRONIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 1/3

Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan


Tanggal terbit Terapi Intensif Indonesia
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung lebih dari enam minggu
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tatalaksana pasien
yang mengalami nyeri kronik
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Tim Nyeri melakukan evaluasi klinis terhadap nyeri yang


dikeluhkan oleh pasien berdasarkan kosultasi dari ruangan
perawatan dan poliklinik.
2. Evaluasi klinis dimulai dari riwayat nyeri yang diderita dan
penilaian pengaruhnya terhadap diri pasien, pemeriksaan fisik,
riwayat pemeriksaan diagnostik nyeri yang sudah dijalani,
riwayat intervensi nyeri yang telah didapat, riwayat pemakaian
obat-obatan, dan penilaian terhadap penyakit penyerta serta
kondisinya.
3. Perencanaan pengobatan harus berdasarkan kebutuhan individu
dan masalah yang dihadapi saat itu. Pertimbangan
kemungkinan penggunaan modalitas yang berbeda harus
dijelaskan kepada pasien seperti penggunaan teknik non-
invasif atau penggunaan obat-obatan antinyeri
atau penggunaan teknik intervensi invasif seperti blok regional
neuraksial atau perifer, akupuntur, akupressure, trigger point
massage. Penggunaan obat golongan opioid jangan dilakukan
sebelum diperoleh penilaian yang lengkap terhadap keluhan
nyeri kronik yang diderita pasien.
4. Informed Consent Tim APS-CPS harus mendiskusikan resiko dan
keuntungan dari penggunaan modalitas terapi nyerinya,
ditandatangani oleh pasien atau keluarganya atau orang yang
bertanggung jawab bila pasien tidak mampu mengambil
keputusan medis. Diskusi menyangkut resiko
adiksi/penyalahgunaan obat, tidak meredanya seluruh nyeri dan
alternatif modalitas terapi yang lain bila terapi yang diberikan
tidak berpengaruh.
5. Persetujuan lisan dan tertulis harus didokumentasikan. Bagi
pasien rawat jalan persetujuan tertulis dan lisan antara dokter
dan pasien harus didokumentasikan. Untuk keamanan dan
pertanggungjawaban, persetujuan menyangkut:
Pemeriksaan serum/urine level obat dan sekrining baseline

14
PROSEDUR TATA LAKSANA NYERI KRONIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 2/3

PROSEDUR bila diminta.


jumlah dan frekuensi pemberian resep.
Alasan untuk penghentian terapi.
Pengendalian resep dari satu dokter dan satu pharmasi.
6. Penilaian secara berkala terhadap efektifitas terapi harus dilakukan.
Penilaian tentang informasi baru etiologi nyeri atau status kesehatan
pasien, status fungsional, obat-obatan analgesi yang akan dilanjutkan,
efek samping opioid, kualitas hidup dan penggunaan indikasi yang salah
dari obat-obatan. Pemeriksaan periodik harus dilakukan untuk menilai
kembali penyebab nyeri dan untuk menjamin terapi opioid masih ada
indikasinya. Perhatian juga ditujukan terhadap penurunan fungsi secara
global atau kualitas hidup pasien akibat penggunaan opioid.
7. Konsultasi dengan spesialis dibidang lainnya perlu dilakukan
tergantung masalah yang dihadapi pada saat itu. Pengelolaan nyeri
kronik pada pasien dengan riwayat ketergantungan obat atau
adanya penyerta gangguan psikiatri dibutuhkan pertimbangan
khusus, tetapi tidak menutup kemungkinan untuk tetap diberikan
opioid.
8. Rekam Medis. Pencatatan pada rekam medis oleh dokter harus akurat,
dapat dibaca dan lengkap, sehingga dapat menyediakan informasi
yang cukup untuk dokter yang lain bila dibutuhkan perawatan
lanjutan. Rekam medis minimal harus menyangkut tentang:
a. Riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik
b. Diagnostik, terapi, laboratorium yang menunjang
diagnostik
c. Evaluasi dan hasil konsultasi
d. Obyektif terapi
e. Diskusi resiko dan keuntungan
f. Dokumentasi inform consent lisan dan atau tulisan
g. Terapi menyeluruh penyakit definitifnya.
h. Instruksi
Peninjauan berkala
9. Penghentian Terapi Opioid. Suatu keadaan berakhirnya hubungan
dokter - pasien dalam hal terapi nyerinya.Dokter memiliki
tanggung jawab medis dan etis untuk melakukan upaya untuk
memastikan bahwa pasien tidak mengalami efek withdrawl . Hal
ini dapat dicapai dengan penghentian bertahap , merencanakan
detoksifikasi, atau menyediakan perawatan lanjutan dan resep
pengobatan untuk mencakup periode tertentu sampai
mendapatkan terapi definitif dalam menangani penyakitnya
dengan Program detoksifikasi opioid.

15
PROSEDUR TATA LAKSANA NYERI KRONIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 3/3

PROSEDUR 10. Kepatuhan Dengan Hukum, Peraturan dan Perundang-


undangan. Untuk meresepkan, mengeluarkan atau
mengelola zat-zat NAPZA , dokter harus memiliki
lisensi dari negara dan mematuhi peraturan perundangan
dari negara yang berlaku.
UNIT TERKAIT 5. Dokter Spesialis Anestesi
6. Dokter Penanggung Jawab Pasien
7. Residen yang bersangkutan
8. Perawat
DOKUMEN TERKAIT Rekam medis pasien

16
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen No. revisi Halaman


1/2

Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter


Anestesi dan Terapi Intensif Indonesia
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR 22 Oktober 2013
OPERASIONAL dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC,
MARS
PENGERTIAN Nyeri pasca operasi adalah nyeri yang terjadi setelah tindakan
operasi.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tatalaksana
pasien yang mengalami nyeri pasca operasi.
KEBIJAKAN

PROSEDUR 9. DPJP anestesi melakukan penilaian nyeri sebelum


operasi pada pasien-pasien yang akan menjalani
operasi untuk perencanaan pemberian analgetik pasca
operasi.
10. Pemberian pasca operasi analgetik dibagi menjadi:
- Pre-emptive analgesia : pemberian analgetik
sebelum terjadi nyeri
- Teknik analgesi sistemik, meliputi pemberian non-
steroidal anti-inflammatory drugs [NSAID],
parasetamol, opioid (cara pemberian sesuai dengan
WFSA Analgesic Ladder)

- Teknik analgesi regional, meliputi analgesi


epidural yang diberikan dengan durasi waktu
tertentu sesuai dengan obat anestesi lokal yang
digunakan.
3. Analgesi multi-modal: merupakan gabungan berbagai
macam teknik dan obat analgetik
Bila setelah pemberian analgetik pasca operasi, pasien
masih mengeluh nyeri (NRS > 4), berikan pethidin 25

17
STANDAR PROSEDUR NASIONAL

No. Dokumen No. revisi Halaman


2/2

PROSEDUR mg intravena dan 30 menit kemudian dilakukan penilaian


ulang NRS pasien bila NRS >4 berikan pethidin 25
mg
UNIT TERKAIT 9. Dokter Spesialis Anestesi
10. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
11. Residen yang bersangkutan
12. Perawat
DOKUMEN TERKAIT Rekam medis pasien

18
PROSEDUR PELAPORAN HASIL ASESMEN NYERI DI
RUANGAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
PENGERTIAN Suatu mekanisme pelaporan yang dilakukan oleh perawat atau dokter
jaga ruangan kepada dokter pananggung jawab pasien untuk menangani
nyeri
TUJUAN Melakukan tatalaksana nyeri di ruangan sehingga pasien dapat dengan
segera ditanggulangi rasa nyeri yang dialami
KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Pelaporan pasien dilakukan oleh perawat atau dokter jaga ruangan
pada pasien yang mengeluh nyeri. Semua pasien nyeri merupakan
tanggung jawab dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
kecuali pasien 24 jam post operasi.
2. Bila perawat atau dokter jaga menemukan pasien yang mengeluh
nyeri, lakukan penilaian derajat nyeri dengan menggunakan
numeric rating scale atau wong baker face, setelah itu laporkan
pada DPJP kemudian DPJP memberikan terapi berdasarkan
derajat nyeri sesuai panduan terapi penanganan nyeri RSHS
3. Pada pasien-pasien 24 jam post operasi, penananganan nyeri
diberikan oleh dokter spesialis anestesi yang bersangkutan. Bila
pasien mengeluh nyeri, laporkan pada dokter anestesi yang
bersangkutan atau pada residen jaga anestesi. Dokter Spesialis

19
PROSEDUR PELAPORAN HASIL ASESMEN NYERI DI
RUANGAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 2/2
Anestesi yang bersangkutan atau residen jaga anestesi
memberikan terapi berdasarkan derajat nyeri sesuai panduan
terapi penanganan nyeri RSHS.
UNIT TERKAIT Ruang Pemulihan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
DOKUMEN Rekam Medis Pasien
TERKAIT

20
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 1/7
TanggalTerbit Ditetapkan oleh Ketua Perhimpunan Dokter Anestesi dan
STANDAR Terapi Intensif Indonesia
PROSEDUR
OPERASIONAL 22 Oktober 2013
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS

PENGERTIAN Memeriksa derajat nyeri yang diderita oleh pasien pasien bayi, anak, dan
dewasa di ruang rawat intensif / high care unit /kamaroperasi / ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale
atau Wong-Baker FACES Pain Scale.
TUJUAN Mengetahui derajat nyeri yang diderita oleh pasien sehingga dapat
diberikan obat penghilang nyeri yang sesuai

KEBIJAKAN

PROSEDUR Penilaian dilakukan dengan menggunakan skala comfort. Indikator


yang dinilai pada skala ini adalah :
A. Kesadaran
Nilai respon pasien saat dirangsang dengan suara, sinar,
gerakan. Derajat kedalaman sedasi diukur dengan:
1. Tidur dalam :
Keadaan dimana pasien sangat sedikit Memberikan
respon terhadap lingkungan, mata tertutup, napas
dalam dan teratur.
2. Tidur dangkal:
Mata pasien tertutup, tapi masih dapat memberikan
respon terhadap lingkungan sekitar dengan
menggerakkan anggota badannya atau sedikit
membuka mata.

21
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 2/7

PROSEDUR 3. Mengantuk:
Pasien menutup mata mereka lebih sering atau
membuat upaya untuk membuka mata dan kurang
respon sifter hadap lingkungan.
4. Waspada dan terjaga:
Pasien responsif dan interaktif dengan lingkungan,
tapi tanpa respon berlebihan terhadap lingkungan.
Pasien mata tetap terbuka sebagian besar waktu atau
membuka mudah dalam menanggapi rangsangan
lingkungan.
5. Hyper-alert:
Pasien sangat waspada, mungkin dengan mata
terbelalak, mengikuti dengan cepat untuk perubahan
halus dalam rangsangan lingkungan dan memiliki
respon yang berlebihan terhadap rangsangan
lingkungan
B. Ketenangan / Agitasi
Nilai tingkat kecemasan dan emosional pasien.
1. Tenang:
Pasien tampak tenang. Tidak tampak ketakutan atau
ada tekanan emosional.
2. Sedikit cemas:
Pasien tidak sepenuhnya tenang. Pasien
menunjukkan sedikit ketakutan dan tekanan
emosional.
3. Cemas:
Pasien tampak agak gelisah dan emosional tertekan,
tetapi tetap dapat dikendalikan

22
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 3/7

PROSEDUR 4. Sangat cemas:


Pasien tampak sangat memprihatinkan. Gangguan
emosi tampak jelas tetapi pasien tetap masih
terkendali.
5. Panik:
Sikap pasien memperlihatkan tekanan emosional
yang parah dan hilangnya kontrol perilaku.
C. Respon pernapasan
Nilai respon oral dan respirasi pasien terhadap
endotracheal tube dan ventilasi intermiten
1. Tidak ada batuk atau tidak ada respirasi spontan:
Yang ada hanya napas yang dihasilkan dari
ventilator. Tidak ada pergerakan pernafasan diantara
nafas yang diberikan ventilator. Tidak ada
pergerakan mulut atau dinding dada kecuali yang
diciptakan oleh ventilator.
2. Respirasi spontan
Pasienbernapas biasa, frekuensi penafasan normal
yang selaras dengan ventilator. Tidak ada gerakan-
gerakan atau dinding dada yang terjadi bertentangan
dengan gerakan ventilator.
3. Batuk sesekali/menolak ventilator
Ada sesekali pergerakan mulut pasien atau
pergerakan diding dada yang bertentangan dengan
pola nafas ventilator. Pasien kadang-kadang
bernafas tidak sinkron dengan ventilator
4. Nafas aktif berlawanan dengan ventilator
Sering ada pergerakan mulut atau

23
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 4/7
PROSEDUR Pergerakan dada yang melawan pola nafas
ventilator, batuk teratur, atau sering bernafas tidak
sinkron dengan ventilator
5. Berkelahi dengan ventilator batuk/ tersedak/
muntah
Pasien secara aktif membuat pergerakan mulut atau
dada yang berlawanan dengan pola nafas dari
ventilator, batuk dan atau muntah yang terjadi dapat
mengganggu ventilasi
D. Pergerakan Tubuh
Nilai frekuensi dan intensitas dari pergerakantubuh
1. Tidak ada
Pada pasien sama sekali tidak didapatkan
pergerakan tubuh
2. Kadang-kadang, pergerakan ringan
Pasien memperlihatkan kurang dari tiga amplitudo
pergerakandari jari-jari atau kaki, atau sangat sedikit
pergerakan kepala
3. Sering, pergerakan ringan
Pasien memperlihatkan lebih dari tiga amplitudo
pergerakan jari-jari atau kaki, atau sedikit
pergerakan kepala
4. Hanya pergerakan kuat dari ekstremitas
Pasien menunjukkan pergerakan dengan amplitudo,
kecepatan atau tenaga lebih besar dari tangan,
lengan atau kaki. Kepala dapat bergerak sedikit .
Pergerakan cukup kuat sehingga berpotensi
mengganggu kanula

24
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 5/7
PROSEDUR 5. Pergerakan kuat dari ekstremitas, batang tubuh dan
kepala
Pasien menunjukkan pergerakan dengan amplitudo,
kecepatan dan tenaga yang lebih besar dari kepala
dan batang tubuh, seperti pergerakan kepala,
punggung dan leher. Ekstremitas juga dapat
bergerak. Pergerakan cukup tenaga sehingga
berpotensi mengganggu letak dari endotracheal
tube.
E. Tekanan Darah
Mean arterial blood pressure (MAP) dinilai 5-6 kali dalam
waktu 2 menit dan didokumentasikan.
1. Tekanan darah dibawah baseline
2. Tekanan darah konstan pada baseline
3. Peningkatan lebih dari 15% (1-3 kali selama periode
observasi)
4. Peningkatan lebih dari 15% (lebihdari 3 kali selama
periode observasi)
5. Peningkatan berkelanjutan sama dengan atau lebih dari
15%
F. Denyut Jantung
Observasi dilakukan 5-6 kali selama 2 menit periode
observasi dan didokumentasikan.
1. Denyut jantung dibawah baseline
2. Denyut jantung konstan pada baseline
3. Peningkatan 15% atau lebih (1-3 kali selama
periode observasi)
4. Peningkatan 15% atau lebih (lebih dari 3 kali

25
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 6/7

PROSEDUR 5. periode observasi)


6. Peningkatan berkelanjutan sama dengan atau lebih
dari 15%
G. Tonus otot
Penilaian ini berdasarkan respon pasien pada fleksi dan
eksten silambat pada ekstremitas yang bebas (tanpa infus,
plester, arterial line atau physical restraint)
1. Relaksasi/ Tidak Ada
Tonus otottidakada. Tidak ada resistensi terhadap
pergerakan
2. Penurunan tonus otot
Pasien menunjukkan resistensi
pergerakan yang lemah, tetapi tonus otot tidak
benar-benar hilang
3. Tonus otot normal
Resistensi terhadap pergerakan normal
4. Peningkatan tonus/ fleksi jari-jari tangan/ kaki
Pasien menunjukkan resistensi terhadap pergerakan
lebihdari normal tetapi sendi tidak kaku
5. Kekakuan ekstrim/ fleksi jari-jari tangan/ kaki
Tampak kekakuan otot tanpa ada manipulasi pada
ekstremitas
H. Tegangan wajah
Penilaian kekakuan otot wajah pada saat pasien sadar
penuh.
1. Relaksasi
Pasien menunjukkan tidak ada tonus otot wajah
dengan tidak bisa menutup mulut dan menutup
mata. Mulut tampak terbuka dan pasien

26
PROSEDUR ASESMEN NYERI PADA PASIEN TERSEDASI DI
RUANG RAWAT INTENSIF DAN HIGH CARE UNIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


- - 7/7
PROSEDUR mengeluarkan air liur
2. Tonus normal
Pasien tidak menunjukkan adanya ketegangan otot
muka dengan mulut dan mata tertutup secara tepat
3. Sedikit ketegangan
Tidak termasuk ketegangan terus menerus pada otot
alis, dahi atau mulut
4. Ketegangan seluruh wajah
Patut diperhatikan ketegangan pada seluruh otot
wajah, termasuk alis, dahi, mulut, pipi dan dagu
5. Hyper-alert
Tampak muka meringis dengan ekspresi muka
menangis dan tidak nyaman. Temasuk kerutan
ekstrim dari alis, dahi dan lekukan mulut

Jumlah skor yang didapat, interpretasi:


Skor8-16 : sedasi dalam
Skor 17-26 : sedasi dan kontrol nyeri adekuat
Skor 27-40: sedasi dan kontrol nyeri tidak adekuat

UNIT TERKAIT 1. Dokter Spesialis Anestesi


2. Residen Anestesi
3. Perawat Ruang Intensif
4. Perawat Ruang High Care Unit
DOKUMENTASI Rekam Medis Pasien

27