Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN

HAK ATAS TANAH


Nomor Akta 592.2/78/2015 Tanggal 15 September 2015

Pada hari Selasa 18 Juli 2017, bertempat di Kampung Pargumbangan Desa Huta Ginjang Kec. Angkola
Timur Kab. Tapanuli Selatan
1. Nama : Panusunan Harahap
Umur : 51 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Pargumbangan Desa Huta Ginjang Kec. Angkola Timur Kab.
Tapanuli Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang melepaskan HAK ATAS TANAH
2. Nama : Azaruddin Siregar
Umur : 55 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan PT. POS INDONESIA (PERSERO)
Alamat : Jl. SM. RAJA Gg. Rapolo No. 5, Kel. Sitamiang Kec. Padangsidimpuan
Selatan, Kota Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang menerima HAK ATAS TANAH
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan dihadapan Kepala Desa Kampung Pargumbangan Desa
Huta Ginjang sebagai Berikut.
a. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat membayarkan hutangnya kepada pihak kedua, dalam
jangka waktu tiga hari/atau tanggal 21 Juli 2017 setelah terbitnya surat pernyataan ini, maka pihak
pertama bersedia menyerahkan denga ikhlas hati tanah/kebun sebagai pengganti rugi kepada
PIHAK KEDUA Karena hutangnya sudah melewati batas waktu perjanjian terakhir yang telah
disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada tanggal 20 Desember 2016 yang
lalu.
b. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mempunyai hak atas sebidang tanah 1 hektar
(lebih kurang 1 hektar) yang akan diukur kemudian yang terletak di Provinsi Sumatera Utara
Kabupaten Tapanuli Selatan Kecamatan Angkola Timur Desa Huta Ginjang yang berbatasan
sebelah:
Sebelah Timur : Kebun Binsar dan Kebun Munir Harahap
Sebelah Barat : Kebun Burhanuddin Harahap
Sebelah Selatan : Kebun Timbul
Sebelah Utara : Jalan Pargarutan
c. Tanah dengan luas serta letak/ posisi sebagaimana tersebut pada point (b) adalah hak milik pribadi
saya (PIHAK PERTAMA) secara sah dan secara turun temurun
d. PIHAK PERTAMA melepaskan hak atas tanah sebagaimana tersebut diatas kepada PIHAK
KEDUA berdasarkan PIHAK PERTAMA tidak dapat membayar hutangnya kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp.72.000.000,- (tujuh puluh dua juta rupiah) diluar biaya pengurusan dua akta
kebun dan satu akta rumah sebesar Rp.10.000.000,-
e. Bahwa dengan kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sebagaimana
tersebut diatas, maka PIHAK PERTAMA menyatakan telah melepaskan hak milik SAH atas
tanah/kebun tersebut termasuk tumbuhan yang ada diatasnya untuk selanjutnya menjadi hak milik
pribadi/hak SAH PIHAK KEDUA
f. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan semua hak dan kewenangan terbut diatas kepada PIHAK
KEDUA, sehingga hak dan kewenangan atas tanah tersebut tidak ada lagi bagi kepentingan
PIHAK PETAMA.
SURAT PERNYATAAN PELEPASAN
HAK ATAS TANAH
g. PIHAK PETAMA memberikan jaminan kepastian kepada PIHAK KEDUA bahwa:
- Tanah tersebut tidak dalam status sitaan atau tersangkut dalam perkara/sengketa dengan pihak
lain
- Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada pihak ketiga atau siapapun juga
- Tanah tersebut diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan
tidak dihuni atau digarap oleh pihak lain
- Dengan telah dilepaskannya hak atas tanah dengan luas sebagaimana tersebut diatas dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka dikemudian hari PIHAK PERTAMA
atau keturunannya tidak menuntut atau tidak menggugat serta meminta sesuatu dalam bentuk
ataupun juga yang berhubungan dengan tanah dimaksud dari PIHAK KEDUA
- Apabila dikemudian hari ternyata ada tuntutan/ gugatan dari pihak PIHAK KETIGA atau
siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA baik materi
maupun secara hukum yang berlaku
h. Surat pernyataan pelepasan HAK atas tanah ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diberikan
kepada PIHAK KEDUA sebagai bukti/ jaminan bahwa tanah dengan luas serta letak sebagaimana
tersebut diatas telah SAH menjadi hak milik pribadi PIHAK KEDUA secara turun temurun.
Sehingga PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan permohonan kepada Instansi yang
berwenang untuk memperoleh sesuatu hak atas tanah tersebut yang akan didaftarkan atas nama
PIHAK KEDUA.
i. Surat pernyataan pelepasan hak atas tanah ini dibuat rangkap tiga dimana satu lembar asli masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
j. Demikian surat pernyataan pelepasan hak atas tanah ini kami buat dalam keadaan sehat, dan tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun juga.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


yang melepas Hak yang menerima Hak

Panusunan Harahap Azaruddin Siregar

Kepala Kampung Diketahui Kepala Desa


Pargumbangan Huta Ginjang
(Yang mengetahui tanahnya)

Muhammad Hatta Harahap Suharjo Siagian

Saksi-saksi:
1.
2.
3.
4.