MATRIKS EVALUASI BANGUNAN PUSKESMAS

UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN SANITASI

No Bangunan/ruang Persyaratan Kondisi Kesesuaian Rencana

sanitasi/lingkungan yang ada terhadap tindak
sehat persyaratan lanjut
Secara umum
1 Ketersediaan Ada tempat
TPS penampungan
sementara:
a.tersedia dengan
kapasitas memadai
b. terkunci
c. tidak bocor, dsb
Ketersediaan
prasarana air
bersih

Sanitasi tiap
ruangan
R. Pendaftaran Pencahayaan:
Ventilasi :..
R. pemeriksaan
pasien rawat
jalan

Kesimpulan:
a. ...dst

Rencana Tindak Lanjut:

a. dst
b. .dst