surat keterangan dari pemilik fasilitas kesehatan (UNTUK sip DOKTER)
PENGURUSAN IMB Permohonan izin pemanfaatan Rruang non rumah tinggal 1. fc bukti kepemilikan tanah/srtifikat hak milik 2. fc pelunasan PBB tahun terakhir dengan melampirkan SPPT & STTS 3. fc KTP pemohon 4. persetujuan warga bangunan Rumah Tinggal unggal, dimintakan warga yang berbatasan langsung diketahui ketua Rt, ketua RW, kepala kelurahan dan kepala kecamatan setempat 5. surat kuasa bermaterai apabila permohonan pengurusan izin dilakukan oleh bukan pemilik lahan 6. Denah Lokasi Tanah/rute jalan yang menuju lokasi 7. foto lokasi yang dimohon 8. Akta pendirian perusahaan/yayasan dan perubahan bagi pemohon yang berbadan hukum 9. NPWP bagi pemohon yang berbadan hukum 10. SURAT permohonan IPR non hunian (ada form)/MATERAI 11, surat ket persetujuan tetangga /MATERAI Permohonan site Plan Komersial dan Jasa 1. Fc KTP pemohon 2. izin pemanfaatan ruang 3. Reomendasi UKL/UPL/ SPPl 4. gambar Site Plan (tata letak, tata drainase, tata hijau) 5. izin tetangga diketahui RT&RW 6. soft copy gambar site plan format autocad dalam CD 7, Surat permohonan site plan (ada form) / Materai 8, rekom peil banjir 9. Advis teknik lalu lintas SPPL 1. Surat rekomendasi Persetujuan surat pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL)_ada FORM Luas Lahan, Luas bangunan, Status bangunan,jumlah bangunan, jumlah karyawan,batas utara, batas selatan, batas timur, batas barat 2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pematauan Lingkungan kapsitas produksi/kegiatan/ perixinan yang dimiliki terlampir/ MATERAI 3. surat penyataan dampak lingkungan dan pengelolaan Dampak lingkungan / Materai 4. Melampirkan identitas pemohon a. FC KTP pemohon. b. Fc sertifikat tanah c. FC surat sewa menyewa (status bangunan sewa) d. Foto lokasi kegiatan e.FC akte pendirian perusahaan (jika berbadan hukum) f. surta kuasa/ surat tugas dari pemilik/pemohon apabila pengurusan dialihkan kepada pihak lain. g. FC IMB h. FC PBB i.FC HO, SIUP,TDP (jika Perpanjang). j. Fc SIP dr/drg k. membuat denah/peta lokasi l. Fc surat keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari kelurahan dan kecamatan. m. FC surat perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 untuk pembuangan limbah medis B3 untuk keg.klinik n Persetujuan tetangga/ tidak keberatan Lokasi keg min 5 org RT/RW Setempat o. Berkas permohonan wajib dimasukan MAP berwarna p. Melampirkan FC SPPL lama jika memperpanjang q apabila dalam mengajukan nama pemohon pad SPPL tidak sesuai/salah, maka harus mengajukan/ mengisi permohonan kembali untuk register ulang Permohonan izin gangguan 1 . Fc KTP pemohon 2. FC akte pendirian perusahaan yang telah disahkan 3. FC sertifikat tanah atau keterangan pemilik/ pemakai Hak aatas Tanah 4. FC sewa meyewa diatas notaris 5. FC. IMB sosial budaya 6. pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi perusahaan dik RT dan RW setempat/ materai 7. keterangan domisili perusahaan dari kelurahan diketahui camat 8. fc lokasi, denah lokasi, neraca 9. FC pbb tahun terakhir 10. fc izin lingkungan hidup SPPL/UKL UPL/amdal disesaikan dan ketentuan 11,surat permohonan izin gangguan (ada form)/ Materai 12,neraca per tanggal, harta lancar, harga tetap hutang lancar hutang jangka panjang (ada form)??? Surat permohonan izin mendirikan bangunan 1. formulir terisi lengkap (ada formulirnya)/ MATERAI/ Konstruksi bangunn, dinding, rangka kap, atap, kusen, lantai 2. FC KTP pemohon 3. surat kuasa apabila penandatangan/ pendaftaran oleh pihak kedua (melampirkan fc KTP pihak kedua yang masih berlaku (ada form) 4. FC SPPT (surat pemberitahuan pajak terhutang) dan STTS (surat tanda terima setoran) PBB 5. FC sertifikat Tanah/ Akte sewa 6. FC IPR (izin pemnafaatan ruang) 7. Gambar rencana teknis Bangunan 1;100 sebanyak 2 rangkap 8. pengantar Lurah dan Camat 9. Persetujuan tetangga dik lurah dan camat 10. Fc gambar site plan disahkan oleh pejabat berwenang 2 Rangkap 11. Fc akte pendirian berbadan hukum jika atas nama perusahaan 12. surat persetujuan Dokumen lingkungan/ SPPL.ukl upl/amdal 13. Foto lokasi 14. surat kesanggupan mempekerjaan tenaga lokal (ada formnya)/materai 15, Surat kuasa dari pihak pertama dan pihak kedu adalam pengajuan permohonan izin( surat kuasa/tugas dari pemilik apabila pengurus dialihkan kepada pihak lain)/ MATERAI/ FC KTP masing2 pihak Izin Klinik 1. surat rekomendasi dari dinkes 2. Fc pendirian badan usaha kecuali kepemilikan perorangan (untuk rawat jalan) 3. Fc identitas pemohon (form ada) 4. Fc sertifikat tanah (untuk milik pribadi)/ fc surat kontrak selama 5 tahun menyewa 5. Fc izin pemanfaatan ruang (IPR) 6. Fc IMB 7. FC. HO (surat Izin Gangguan) 8. Fc SPPL klinik pratama/utama rawat jalan, FC dokumen UKL/UPL klinik pratama/utama rawat inap 9. FC surat kerjasama dalam pembuangan dan pengelolaan limbah medis padat 10. Profil Klinik (struktur organisasi, tenaga kesehatan, non keehatan, sarana dan prasarana(rwt inap : ambulance), bangunan (rwt inap: lab dan dapur gizi, laundry), peralatan dan pelayanan diberikan, tarif 11. denah ruang dan peta lokasi 12. persyaratan administrasi 13. surat permohonan izin klinik ada form/ Materai 14, surat pernyataan bersedia sebagai dokter penanggung jawab/ MATERAI 15. surat pernyataan dr. penanggung jawab tidak lebih dari 2 tempat/ MATERAI Dokter/drg 1. FC KTP/SIM/Paspor yang berlaku 2. Fc ijasah terakhir sesuai profesi 3. FC STR dilegalisir KKI 4. Surat pernyataan mempunyai praktik (melampirkan FC kepemilikan atau sewa)/ surat keterangan dari sarana pelayanan sebagai tempat praktiknya(surat izin sarana pelayanan 5. surat rekomendasi dari organisasi profesi asli sesuai tempat praktik 6. foto berwarna ukuran 3x4cm 3 lmbr 7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dr/drg yang bekerja pada instansi/ faskes pemerintah /instansi lain secara purna waku. 8. Fc SIP yang sudah dimiliki 9. FC surat izin sarana, bagi yang mengajukan praktik 10. WNA disertai bukti telah melakukan evaluasi di peruruan tinggi Indo berdasarkan permintaan tertulis Kki, mempunyai surat izin kerja dan izin tinggal dan bukti lulus B. Indo dri Pusat Bhs. Indo 11. Surat pernyataan berpraktik di tempat bekerja (ada form)/ Materai 12. Surat pernyataan ke dinkes melakukan pengolahan limbah medis (ada form)/materai 13. surat permohonan SIP/ materai SIPP/ SIKP 1. surat permohonan Izin praktik Perawat/ MATERAI 2. FC KTP/SIM/Paspor 3. FC ijazah pendidikan Perawat 4. Fc STR/SIP yang masih berlaku dilegalisir 5. Surta keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP 6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 7. Foto warna 3x4 sebanyak 3 lmbr 8. Rekomendasi dari organisasi profesi 9. FC izin fasilitas pelayanan kesehatan bagi yang bekerja pada sarana kesehatan (khusu untuk pengajuan SIKP) 10. Surat keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja SIPA 1. Surat permohonan SIPA/Materai 2. FC ijasah Apoteker dilegalisir 3. FC surat lolos butuh bagi lulusan dri luar propinsi JABAR dan DKI/prov.lain mengeluarkan surta lolos butuh 4. FC STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh KFN sebnayak 3 lembar untuk APA atau 1 lembar untuk apoteker pendamping 5. FC akte notaris perjanjian kerjasam APA dan pemilik modal (untuk apoteker yang berja sama dg Psa) 6. Surat sehat fisik dan mental dari dr. SIP 7. SK pengangkatan (untuk yg bekerja di IFRS dan instansi pemerintah) 8. surat rekom dari organisasi Profesi (IAI) asli yg berlaku 9. Surat pernyataan APA hanya bekerja di satu sarana MATERAI 6000 10. Surat pernyataan dari apotekerpenanggung jawab selama melaksanakan pelayanan kefarmasian akan dilakukan oleh tenaga kefarmasian/MATERAI 11. Foto ukuran 3x4 cm, dan 4x6cm sebanyak 2 lembar KTP 12. FC KTP 13. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fas. Kefarmasian 14. Untuk pengajuan SIPA sebagai apoteker pendamping harus dinyatakan secara tegas permintaab SIPA untuk tempat pekerjaan kefarmasian pertama, kedua dan ketiga 15. Surta pernyataan apoteker pendamping bekerja maksimal pada 3 sarana kefarmasian 16. Surat apoteker bekerja sebagai apoteker pendamping pada sarana ke 2 dan ke 3, maka melampirkan SIPA pada sarana kefarmasian sebelumnya 17. Surat pernyataan apoteker penanggung jawab akan bekerja penuh (purna waktu) selama melaksankan pelayanan kefarmasian (bagi yang tidak memiliki apoteker pendamping) bermaterai 6000 18. surat pernyataan bermaterai apoteker pendamping berada di sarana kefarmasian selama tidak ada apoteker penanggung jawab 19. surat pernyataan bersama APA dan pemilik modal menyetujui adanya apoteker pendampingapabila APA tidak bekerja secara purna waktu bermaterai 6000 20. Surat izin apote/instalasi Farmasi berlaku/nota dinas dari perbekes POM untu yang proses perpanjang izin