Anda di halaman 1dari 5

check persyaratan Keterangan

surat keterangan dari pemilik fasilitas kesehatan (UNTUK sip DOKTER)


PENGURUSAN IMB
Permohonan izin pemanfaatan Rruang non rumah tinggal
1. fc bukti kepemilikan tanah/srtifikat hak milik
2. fc pelunasan PBB tahun terakhir dengan melampirkan SPPT & STTS
3. fc KTP pemohon
4. persetujuan warga bangunan Rumah Tinggal unggal, dimintakan warga yang
berbatasan langsung diketahui ketua Rt, ketua RW, kepala kelurahan dan kepala
kecamatan setempat
5. surat kuasa bermaterai apabila permohonan pengurusan izin dilakukan oleh
bukan pemilik lahan
6. Denah Lokasi Tanah/rute jalan yang menuju lokasi
7. foto lokasi yang dimohon
8. Akta pendirian perusahaan/yayasan dan perubahan bagi pemohon yang
berbadan hukum
9. NPWP bagi pemohon yang berbadan hukum
10. SURAT permohonan IPR non hunian (ada form)/MATERAI
11, surat ket persetujuan tetangga /MATERAI
Permohonan site Plan Komersial dan Jasa
1. Fc KTP pemohon
2. izin pemanfaatan ruang
3. Reomendasi UKL/UPL/ SPPl
4. gambar Site Plan (tata letak, tata drainase, tata hijau)
5. izin tetangga diketahui RT&RW
6. soft copy gambar site plan format autocad dalam CD
7, Surat permohonan site plan (ada form) / Materai
8, rekom peil banjir
9. Advis teknik lalu lintas
SPPL
1. Surat rekomendasi Persetujuan surat pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan (SPPL)_ada FORM
Luas Lahan, Luas bangunan, Status bangunan,jumlah bangunan, jumlah
karyawan,batas utara, batas selatan, batas timur, batas barat
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pematauan Lingkungan kapsitas
produksi/kegiatan/ perixinan yang dimiliki terlampir/ MATERAI
3. surat penyataan dampak lingkungan dan pengelolaan Dampak lingkungan /
Materai
4. Melampirkan identitas pemohon
a. FC KTP pemohon.
b. Fc sertifikat tanah
c. FC surat sewa menyewa (status bangunan sewa)
d. Foto lokasi kegiatan
e.FC akte pendirian perusahaan (jika berbadan hukum)
f. surta kuasa/ surat tugas dari pemilik/pemohon apabila pengurusan dialihkan
kepada pihak lain.
g. FC IMB
h. FC PBB
i.FC HO, SIUP,TDP (jika Perpanjang).
j. Fc SIP dr/drg
k. membuat denah/peta lokasi
l. Fc surat keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari kelurahan dan kecamatan.
m. FC surat perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 untuk pembuangan limbah
medis B3 untuk keg.klinik
n Persetujuan tetangga/ tidak keberatan Lokasi keg min 5 org RT/RW Setempat
o. Berkas permohonan wajib dimasukan MAP berwarna
p. Melampirkan FC SPPL lama jika memperpanjang
q apabila dalam mengajukan nama pemohon pad SPPL tidak sesuai/salah, maka
harus mengajukan/ mengisi permohonan kembali untuk register ulang
Permohonan izin gangguan
1 . Fc KTP pemohon
2. FC akte pendirian perusahaan yang telah disahkan
3. FC sertifikat tanah atau keterangan pemilik/ pemakai Hak aatas Tanah
4. FC sewa meyewa diatas notaris
5. FC. IMB sosial budaya
6. pernyataan tidak keberatan dari tetangga yang bersebelahan dengan lokasi
perusahaan dik RT dan RW setempat/ materai
7. keterangan domisili perusahaan dari kelurahan diketahui camat
8. fc lokasi, denah lokasi, neraca
9. FC pbb tahun terakhir
10. fc izin lingkungan hidup SPPL/UKL UPL/amdal disesaikan dan ketentuan
11,surat permohonan izin gangguan (ada form)/ Materai
12,neraca per tanggal, harta lancar, harga tetap hutang lancar hutang jangka
panjang (ada form)???
Surat permohonan izin mendirikan bangunan
1. formulir terisi lengkap (ada formulirnya)/ MATERAI/
Konstruksi bangunn, dinding, rangka kap, atap, kusen, lantai
2. FC KTP pemohon
3. surat kuasa apabila penandatangan/ pendaftaran oleh pihak kedua (melampirkan
fc KTP pihak kedua yang masih berlaku (ada form)
4. FC SPPT (surat pemberitahuan pajak terhutang) dan STTS (surat tanda terima
setoran) PBB
5. FC sertifikat Tanah/ Akte sewa
6. FC IPR (izin pemnafaatan ruang)
7. Gambar rencana teknis Bangunan 1;100 sebanyak 2 rangkap
8. pengantar Lurah dan Camat
9. Persetujuan tetangga dik lurah dan camat
10. Fc gambar site plan disahkan oleh pejabat berwenang 2 Rangkap
11. Fc akte pendirian berbadan hukum jika atas nama perusahaan
12. surat persetujuan Dokumen lingkungan/ SPPL.ukl upl/amdal
13. Foto lokasi
14. surat kesanggupan mempekerjaan tenaga lokal (ada formnya)/materai
15, Surat kuasa dari pihak pertama dan pihak kedu adalam pengajuan permohonan
izin( surat kuasa/tugas dari pemilik apabila pengurus dialihkan kepada pihak lain)/
MATERAI/ FC KTP masing2 pihak
Izin Klinik
1. surat rekomendasi dari dinkes
2. Fc pendirian badan usaha kecuali kepemilikan perorangan (untuk rawat jalan)
3. Fc identitas pemohon (form ada)
4. Fc sertifikat tanah (untuk milik pribadi)/ fc surat kontrak selama 5 tahun
menyewa
5. Fc izin pemanfaatan ruang (IPR)
6. Fc IMB
7. FC. HO (surat Izin Gangguan)
8. Fc SPPL klinik pratama/utama rawat jalan, FC dokumen UKL/UPL klinik
pratama/utama rawat inap
9. FC surat kerjasama dalam pembuangan dan pengelolaan limbah medis padat
10. Profil Klinik (struktur organisasi, tenaga kesehatan, non keehatan, sarana dan
prasarana(rwt inap : ambulance), bangunan (rwt inap: lab dan dapur gizi, laundry),
peralatan dan pelayanan diberikan, tarif
11. denah ruang dan peta lokasi
12. persyaratan administrasi
13. surat permohonan izin klinik ada form/ Materai
14, surat pernyataan bersedia sebagai dokter penanggung jawab/ MATERAI
15. surat pernyataan dr. penanggung jawab tidak lebih dari 2 tempat/ MATERAI
Dokter/drg
1. FC KTP/SIM/Paspor yang berlaku
2. Fc ijasah terakhir sesuai profesi
3. FC STR dilegalisir KKI
4. Surat pernyataan mempunyai praktik (melampirkan FC kepemilikan atau sewa)/
surat keterangan dari sarana pelayanan sebagai tempat praktiknya(surat izin sarana
pelayanan
5. surat rekomendasi dari organisasi profesi asli sesuai tempat praktik
6. foto berwarna ukuran 3x4cm 3 lmbr
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dr/drg yang bekerja pada instansi/
faskes pemerintah /instansi lain secara purna waku.
8. Fc SIP yang sudah dimiliki
9. FC surat izin sarana, bagi yang mengajukan praktik
10. WNA disertai bukti telah melakukan evaluasi di peruruan tinggi Indo
berdasarkan permintaan tertulis Kki, mempunyai surat izin kerja dan izin tinggal dan
bukti lulus B. Indo dri Pusat Bhs. Indo
11. Surat pernyataan berpraktik di tempat bekerja (ada form)/ Materai
12. Surat pernyataan ke dinkes melakukan pengolahan limbah medis (ada
form)/materai
13. surat permohonan SIP/ materai
SIPP/ SIKP
1. surat permohonan Izin praktik Perawat/ MATERAI
2. FC KTP/SIM/Paspor
3. FC ijazah pendidikan Perawat
4. Fc STR/SIP yang masih berlaku dilegalisir
5. Surta keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
7. Foto warna 3x4 sebanyak 3 lmbr
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. FC izin fasilitas pelayanan kesehatan bagi yang bekerja pada sarana kesehatan
(khusu untuk pengajuan SIKP)
10. Surat keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja
SIPA
1. Surat permohonan SIPA/Materai
2. FC ijasah Apoteker dilegalisir
3. FC surat lolos butuh bagi lulusan dri luar propinsi JABAR dan DKI/prov.lain
mengeluarkan surta lolos butuh
4. FC STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh KFN sebnayak 3 lembar untuk
APA atau 1 lembar untuk apoteker pendamping
5. FC akte notaris perjanjian kerjasam APA dan pemilik modal (untuk apoteker yang
berja sama dg Psa)
6. Surat sehat fisik dan mental dari dr. SIP
7. SK pengangkatan (untuk yg bekerja di IFRS dan instansi pemerintah)
8. surat rekom dari organisasi Profesi (IAI) asli yg berlaku
9. Surat pernyataan APA hanya bekerja di satu sarana MATERAI 6000
10. Surat pernyataan dari apotekerpenanggung jawab selama melaksanakan
pelayanan kefarmasian akan dilakukan oleh tenaga kefarmasian/MATERAI
11. Foto ukuran 3x4 cm, dan 4x6cm sebanyak 2 lembar KTP
12. FC KTP
13. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fas. Kefarmasian
14. Untuk pengajuan SIPA sebagai apoteker pendamping harus dinyatakan secara
tegas permintaab SIPA untuk tempat pekerjaan kefarmasian pertama, kedua dan
ketiga
15. Surta pernyataan apoteker pendamping bekerja maksimal pada 3 sarana
kefarmasian
16. Surat apoteker bekerja sebagai apoteker pendamping pada sarana ke 2 dan ke
3, maka melampirkan SIPA pada sarana kefarmasian sebelumnya
17. Surat pernyataan apoteker penanggung jawab akan bekerja penuh (purna
waktu) selama melaksankan pelayanan kefarmasian (bagi yang tidak memiliki
apoteker pendamping) bermaterai 6000
18. surat pernyataan bermaterai apoteker pendamping berada di sarana
kefarmasian selama tidak ada apoteker penanggung jawab
19. surat pernyataan bersama APA dan pemilik modal menyetujui adanya apoteker
pendampingapabila APA tidak bekerja secara purna waktu bermaterai 6000
20. Surat izin apote/instalasi Farmasi berlaku/nota dinas dari perbekes POM untu
yang proses perpanjang izin

Anda mungkin juga menyukai