RUMAH SAKIT KURNIA Hal 1

SERANG No. RM Pasien :

Jl. Raya Cilegon Km.8 KramatwatuSerang - Banten Nama Pasien : L/P
Telp. ( 0254 ) 232648 Fax. ( 0254 ) 397023
Tanggal lahir/ Umur :
Dokter yang merawat :
(tempel barcode bila ada)

Tiba Di Ruangan
: Tanggal :
Jam :

Sumber Informasi Pasien Keluarga/Orang lain Hub dengan pasien :......................

Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brancart
Asal masuk pasien IGD Poliklinik Kamar Bersalin ICU Kamar Operasi
Lain-lain.................
Perawat Penangung Jawab Pasien (PPJP) :..................................................................(Nama & Tanda Tangan )
(Diisi oleh perawat)
ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA
I. Anamnesis
1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada Ada, sebutkan..

4. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Ada, sebutkan..
5. Riwayat pemakain obat Tidak ada Ada, sebutkan..
6. Riwayat alergi Tidak ada Ada, sebutkan..
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
3. GCS : E.. M V.
4. Tanda vital TD : mmHg Suhu : 0C Nadi : ..x/mnt RR : .x/mnt
5. BB : Kg TB : ..cm Lingkar perut :...cm
6. Pemeriksaan(focus pada sistem yang terganggu) :

7. Seksual/reproduksi
a) Wanita : Menstruasi : Menarche usia..tahun, siklus.hari
Menopause : Belum Sudah, Menstruasi terkahir : ..
Hamil : Tidak Ya, HPHT
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, sebutkan........
Permasalahan seksual/ reproduksi :
b) Laki-laki Sirkumsisi : Tidak Ya
Permasalahan seksual/ reproduksi :
RM-47/Rev 1
 Hal 2

8. Integumen/jaringan penutup permukaan :

1) Warna Pucat Sianosis Normal Lain-lain..

2) Turgor Baik Sedang Buruk Lain-lain..
3) Kelainan kulit Rash Ptechi Purpura Ekimosis
Bulae Ulkus Krusta Lain-lain..
4) Risiko >65 th Obesitas Immobilisasi Rawat ICU
dekubitus
Paraplegi Inkontinensia Penyakit kronis
III.Aspek pengkajian Nyeri
FACE SCALE

Tidak ada Ada, bila ada ; Frekuensi :

Skala nyeri : Jarang
Lama nyeri : Hilang timbul
Menjalar : Tidak Ya Terus-menerus
Berkurang bila : Kualitas :
Memberat bila : Tumpul
Tajam
Panas/ terbakar
Tindak Lanjut :
Minum Obat Relaksasi Ubah posisi
Istrirahat Mendengarkan Musik Lain-lain....................................
IV.Riwayat Psikososial , Ekonomi dan Spiritual
1) Agama Islam Protestan Khatolik Budha Hindu Lain-lain....
2) Pekerjaan PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lain-lain
3) Tinggal bersama Suami/istri orang tua Anak Lain-Lain..
4) Status mental Disorientasi Agitasi Menyerang Kooperatif Lain-lain...........
5) Status psikologi Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Lain-lain
6) Penggunaan restrain Tidak Ya, alasan Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
V. Skrining Gizi
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
Tidak ada (skor 0)
Ya ada, penurunan BB sebanyak ;
1-5 kg (skor 1) 6-10 kg (skor 2) 11-15 kg (skor 3) >15 kg (skor 4)
Tidak yakin (skor 2)
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
Tidak (0) Ya (1)
 c. Apakah pasien dengan kondisi khusus ?
Tidak (0) Ya (1)
Total skor : ........

Hal 3

VI. Skrining Status Fungsional

Isilah dan lengkapilah penilaian Barthel Index dan tentukan tingkat ketergantungan pasien berdasarkan skor.
Mandiri (Skor 20) Perlu bantuan (Ringan = 12 19, Sedang = 9-11, Berat = 5-8)
Sebutkan ..............................................
BARTHEL INDEKS
INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR
Mengendalikan Rangsang Buang Air ( BAB) Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 = Tidak Terkendali / Tidak Teratur (Perlu Pencahar) 0 = Tidak Mampu Duduk Seimbang
1 = Kadang Kadang Tidak Terkendali(Satu 1 = Perlu Banyak Bantuan Untuk Bisa
Kali/Minggu) Duduk (2 Orang)
2 = Mandiri/Mampu Mengendalikan 2 = Bantuan Sedikit (Verbal Dan Fisik)
3 = Mandiri
Mengendalikan Rangsang Buang Air KECIL ( BAK) Berpindah / Berjalan
0=Tidak Terkendali / Pakai Kateter Dan Tidak Mampu 0 = Tidak Mampu
Mengendalikan 1 = Bisa (Pindah) Dengan Kursi Roda
1 = Kadang Kadang Tidak Terkendali(1x 24 Jam) 2 = Berjalan Dengan Bantuan 1 Orang
2 = Mandiri 3 = Mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat Memakai Baju
gigi) 0 = Tergantung Orang Lain
0 = Butuh Pertolongan Orang Lain 1 = Sebagian Dibantu (Misalnya
1 = Mandiri Mengancing Baju)
2 = Mandiri
Penggunaan toilet masuk dan keluar Naik Turun Tangga
(melepaskan, memakai celana, membersihkan, 0 = Tidak Mampu
menyiram) 1 = Butuh Pertolongan
0 = Tergantung Pertolongan Orang Lain 2 = Mandiri
1 = Perlu Pertolongan Pada Beberapa Kegiatan Tetapi
Dapat Mengerjakan Sendiri Kegiatan Yang Lain
2 = Mandiri (Masuk Dan Keluar, Berpakaian Dan
Membersihkan Diri)
Makan Mandi
0 = Tidak Mampu 0 = Tergantung Orang Lain
1 = Perlu Ditolong Memotong Makanan 1 = Mandiri
2 = Mandiri
Total Skor Total Skor
VII. Pengkajian Risiko Jatuh
PARAMETER STATUS KONDISI PASIEN SKOR HASIL
Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 1
Status Mental Disorientasi (tempat, waktu) 2
Bingung/ Disorientasi tempat , waktu dan 4
orang) setiap saat
Tidak Pernah 0
Riwayat Jatuh 3 bulan terakhir
Pernah 4
Kemampuan melihat baik 0
Status Penglihatan Kemampuan melihat kurang 2
Buta 4
 Resiko dari Peralatan : Tidak terpasang 0
(Oksigen, IV Line, Kateter Urin, Terpasang 1 alat 1
NGT, dll Terpasang > 1 alat 4
Normal cara berjalannya & menjaga 0
keseimbangan
Cara Berjalan & Keseimbangan
Berjalan
Gangguan keseimbangan saat berdiri, 2
berjalan, menggunakan alat bantu Hal 4
Tidak bisa berjalan 4
Tidak mengkonsumsi obat disamping 1 0
Pengobatan : RM-47/Rev 1
minggu s/d saat ini
Anestesi, anti hipertensi,
Mengkonsumsi obat disamping 1-2 jenis 1 2
benzodiazepine, obat penenang,
minggu s/d saat ini
antihistamin, anti kejang, diuretic,
Mengkonsumsi obat disamping ini > dari 3 4
psikotropika
jenis 1 s/d saat ini
Penyakit Predisposisi : Saat ini tidak ada 0
Stroke, hiper/hipotensi, vertigo, Saat ini ada 1-2 penyakit predisposisi 2
kejang, patah tulang, Parkinson, Saat ini ada > 3 penyakit predisposisi 4
osteoporosis, pasca op < 24 jam
Total Skor
Catatan : 0-5 : risiko rendah 6-13 : Risiko Sedang 14 risiko tinggi
KESIMPULAN
DERAJAT RISIKO SKOR INTERVENSI
JATUH
Risiko Rendah 0-5 1. Pastikan bed mudah dijangkau
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
3. Posisikan tempat tidur pada posisi rendah
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan/ terkunci
Risiko Sedang 6-13 1. Lakukan semua pedoman risiko jatuh tingkat ringan
2. Beri tanda khusus pengawasan resiko jatuh pada pasien berupa gelang dan
sign code resiko jatuh pada depan pintu kamar serta bed/tiang infus pasien
3. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan pasien jatuh
Risiko Tinggi 14 1. Lakukan pedoman risiko jatuh tingkat sedang
2. Kunjungi dan monior pasien tiap satu jam
3. Tempatkan pasien dikamar paling dekat dengan nurse station
4. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan pasien jatuh
5. Pasang tanda risiko jatuh berupa gelang risiko jatuh berwarna kuning
MASALAH KEPERAWATAN (ASESMEN)
Diare Resiko Perdarahan Berduka
Defisite Nutrisi Resiko Syok Risiko jatuh
Pola Nafas Tidak Efektif Ansietas Defisit perawatan diri :
Nyeri Akut/Kronis Penurunan Curah Jantung Berpakaian
Intoleransi Aktifitas Gangguan Perfusi Jaringan Makan
Keletihan Gangguan Pertukaran gas Eliminasi/hygiene
Hipo/ Hipertermi Resiko Aspirasi Isolasi social
Hiper/ Hipovolemia Kurang pengetahuan Ketidak stabilan gula darah
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Risiko Infeksi Gangguan Eliminasi Urine
Defisite Nutrisi Gangguan Integritas Kulit Konstipasi
Nausea/ Mual Gangguan Rasa Nyaman

RENCANA KEPERAWATAN (NIC)
Cardiac Care Exercise Terapi Managemen Cairan Managemen Asam Basa
Pencegahan Jatuh Monitoring Vital Sign Managemen Konstipasi Airway Suction
Control Infeksi Monitoring Cairan Managemen Diare Managemen Nyeri
 Terapi Aktifitas Monitoring Nutrisi Airway Managemen Analgetic Administration
Fever Treathmen Monitoring Pernafasan Pencegahan Perdarahan Penurunan Kecemasan
Monitoring Tekintrakranial Managemen Hiperglikemi Manajemen Syok Manajemen Mual

Diisi oleh Perawat Penanggung Jawab Pasien Tanda Tangan PPJP

Tanggal dan Jam

Hal 5
Nama :..
ASESMEN GIZI (diisi oleh ahli gizi)
1. Risiko Ma lnutrisi Berdasarkan Hasil Skrining Oleh Perawat, Kondisi PasienTermasuk Kategori : RM-47/Rev 1
Ringan (Nilai Skor 0) Sedang (Nilai Skor 1-2) Tinggi (Nilai Skor 2-4)
2. Pasien Mempunyai Kondisi Khusus : Tidak Ya
3. Alergi Makanan : Tidak Ya, sebutkan.
4. Preskripsi diet awal : Makanan Umum Makanan Khusus
5. Tindak lanjut : Perlu Asuhan Gizi Belum perlu asuhan gizi
Diisi oleh Ahli Gizi Tanda tangan ahli gizi
Tanggal dan jam

Nama :..

RM-47/Rev 1