UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

SHOCK HIPOVOLEMICO

AUTOR:

VACA DEMERA LUIGGY

PORTOVIEJO MANABI - ECUADOR

2017
 Shock Hipovolmico

Definicin de shock

El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo que se caracteriza por una
reduccin de la perfusin mstica y del aporte de oxgeno por debajo de los
niveles mnimos necesarios para satisfacer la demanda de los tejidos, a pesar
de la intervencin de los mecanismos compensadores. Es un fracaso en el
sistema circulatorio. La forma de shock ms habitual es el shock hipovolmico,
y se caracteriza por un volumen intravascular inadecuado debido a la prdida o
la redistribucin de la sangre, el plasma u otro lquido corporal.

ETIOLOGA:

Entre las posibles lesiones, aisladas o en combinacin, que pueden

desencadenar un estado grave de shock hipovolmico se encuentran:

1- Lesiones traumticas:

a) Torcicas, directas como las heridas por armas blancas o de fuego e

indirectas donde se lesionan grandes vasos o parnquima pulmonar
(hemotrax).

b) Abdominales, directa, como las anteriores e indirectas con lesin de

vsceras macizas o vasos mesentricos.

c) seas, sobre todo en los grandes huesos esponjosos (pelvis) o huesos

largos con paquete vascular prximo que puede ser lesionado (fmur).

2- Hemorragia gastrointestinal.

3- Pancreatitis hemorrgica.

4- Diseccin artica.

5- Deshidratacin: hiperglucemia, diuresis excesiva, vmitos y diarreas, etc.

6- Grandes quemados.

Clnica

El paso inicial en el manejo del shock es reconocer su presencia. Ningn signo

vital ni examen de laboratorio pueden diagnosticar shock; ms bien, el
diagnstico se basa en la apreciacin de la presencia de una perfusin tisular y
una oxigenacin inadecuada. La definicin de shock como una anormalidad del
sistema circulatorio que produce una perfusin inadecuada a los rganos y una
oxigenacin tisular igualmente inadecuada tambin se convierte en una
herramienta operativa para el diagnstico y el tratamiento.
El segundo paso en el manejo inicial del shock es identificar la causa probable
del estado de shock. En pacientes traumatizados, este proceso est
directamente relacionado con el mecanismo de lesin. La mayora de pacientes
en estado de shock tienen hipovolemia, pero pueden sufrir de shock
cardiognico, neurognico o, en muy raras ocasiones, de shock sptico. El
neumotrax a tensin puede reducir el retorno venoso y producir shock
obstructivo; el taponamiento cardiaco tambin produce shock obstructivo, ya que
la sangre en el saco pericrdico inhibe la contractilidad del miocardio y el gasto
cardiaco. Estos diagnsticos deben ser considerados en pacientes que podran
tener lesiones por encima del diafragma. El shock neurognico es el resultado
de una lesin extensa de la mdula espinal cervical o torcica alta. Para fines
prcticos, el shock es consecuencia de lesiones cerebrales aisladas. Los
pacientes con lesiones de la mdula espinal podran inicialmente entrar en
estado de shock tanto por vasodilatacin como por hipovolemia relativa. El shock
sptico es inusual, pero debe considerarse en pacientes cuya llegada al
departamento de urgencias se ha demorado muchas horas. Las
responsabilidades del manejo del paciente empiezan con el reconocimiento de
la presencia del estado de shock, cuyo tratamiento debe iniciarse
simultneamente con la identificacin de una causa probable. La respuesta al
tratamiento inicial, junto a los hallazgos durante la revisin primaria y secundaria
del paciente, generalmente proporcionan suficiente informacin para determinar
la causa del estado de shock. La hemorragia es la causa ms comn de shock
en el paciente traumatizado.
FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA SANGUNEA
Las respuestas circulatorias tempranas a la prdida de sangre son
compensatorias e incluyen la vasoconstriccin progresiva de la circulacin
cutnea, muscular y visceral, para preservar el flujo de sangre a los riones, el
corazn y el cerebro. La respuesta usual a la prdida aguda del volumen
circulante, asociada a una lesin, es el aumento de la frecuencia cardiaca en un
esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. En la mayora de los casos, la
taquicardia es la seal circulatoria medible ms temprana del estado de shock.
La liberacin de las catecolaminas endgenas aumenta la resistencia vascular
perifrica, que a su vez aumenta la presin arterial diastlica y reduce la presin
del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusin de los rganos. Durante el
estado de shock, se liberan a la circulacin otras hormonas con propiedades
vasoactivas que incluyen histamina, bradiquinina, endorfinas y una cascada de
prostanoides y otras citoquinas. Estas sustancias tienen efectos profundos en la
microcirculacin y en la permeabilidad vascular.
En el shock hemorrgico temprano, el mecanismo compensatorio de contraccin
conserva el retorno venoso hasta cierto punto, mediante la reduccin del
volumen de sangre en el sistema venoso que no contribuye a la presin venosa
sistmica media. Sin embargo, este mecanismo compensatorio es limitado. El
mtodo ms efectivo de restitucin de un gasto cardiaco adecuado y la perfusin
final de los rganos es restaurar el retorno venoso a la normalidad mediante la
localizacin y el control de la fuente de hemorragia asociada a restitucin de
volumen apropiado.
DIFERENCIACIN CLNICA DE LA ETIOLOGA DEL SHOCK
En un paciente traumatizado, el shock se clasifica como hemorrgico o no
hemorrgico. Un paciente con lesiones por arriba del diafragma puede tener
evidencia de perfusin orgnica inadecuada a causa de una pobre funcin
cardiaca por una contusin miocrdica, por taponamiento cardiaco o por
neumotrax a tensin, que provocan un retorno venoso inadecuado (precarga).
Un alto ndice de sospecha y la observacin cuidadosa de la respuesta del
paciente al tratamiento inicial permitirn al mdico reconocer y manejar todos los
tipos de shock.
La determinacin inicial de la etiologa del shock depende de la obtencin de una
historia clnica adecuada y de la realizacin de un examen fsico cuidadoso. La
seleccin de pruebas adicionales, como monitorizacin de la presin venosa
central (PVC), radiografas de trax y/o pelvis y ecografas, puede brindarnos
evidencias que confirmen la causa del shock, pero no deben retrasar la
reanimacin apropiada.
EXAMEN FSICO
Va Area y Respiracin
La primera prioridad es establecer una va area permeable con ventilacin y
oxigenacin adecuadas. Se administra oxgeno suplementario para mantener
una saturacin de oxgeno por encima del 95%.
Las prioridades para la circulacin incluyen el control de hemorragias evidentes,
el establecimiento de accesos venosos adecuados y la evaluacin de la
perfusin tisular.
Circulacin - Control de la Hemorragia
Por lo general, la hemorragia provocada por heridas externas puede ser
controlada por presin directa en el sitio de sangrado, aunque la prdida
sangunea masiva de una extremidad puede requerir de un torniquete. Una
sbana o faja plvica pueden utilizarse para controlar el sangrado por fracturas
de la pelvis. La adecuada perfusin de los tejidos determinar la cantidad de
lquidos que se requieren para la reanimacin. Puede requerirse de ciruga o
control angiogrfico para detener una hemorragia interna. La prioridad es
detener la hemorragia, no el clculo del volumen de lquido perdido.
Dficit Neurolgico - Examen Neurolgico
Un breve examen neurolgico determinar el nivel de conciencia, la motilidad
ocular, respuesta pupilar, mejor funcin motora y el grado de sensibilidad. Esta
informacin es til para evaluar la perfusin cerebral, para seguir la evolucin de
un dficit neurolgico y para pronosticar su eventual recuperacin. Las
alteraciones en las funciones del SNC en pacientes hipotensos como resultado
de un shock hipovolmico no necesariamente significan que haya una lesin
intracraneal directa, sino que ms bien son el resultado de una perfusin cerebral
inadecuada. La recuperacin de la perfusin cerebral y la oxigenacin deben
lograrse antes de que estos hallazgos puedan atribuirse a una lesin
intracraneal.
Exposicin - Examen Completo
Despus de atender las prioridades para salvar la vida, se debe desvestir
completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza
a los pies en busca de posibles lesiones asociadas. Al desvestir al paciente, es
esencial prevenir la hipotermia. El uso de calentadores de lquidos, as como las
tcnicas externas de calentamiento activas y pasivas, son de extrema
importancia para prevenir la hipotermia.
Distensin Gstrica Descompresin
La dilatacin gstrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo
en los nios, y puede causar hipotensin inexplicada o arritmias cardiacas, por
lo general bradicardia por estmulo vagal excesivo. En el paciente inconsciente,
la distencin gstrica aumenta el riesgo de aspiracin de contenido gstrico, una
complicacin potencialmente fatal. La descompresin gstrica se realiza
mediante intubacin del estmago con un tubo por va nasal u oral, unindolo a
una fuente de succin para evacuar el contenido gstrico. Sin embargo, el
posicionamiento apropiado del tubo no elimina completamente el riesgo de
aspiracin.
Cateterizacin Vesical
Al monitorizar el gasto urinario, la cateterizacin vesical permite determinar la
presencia de hematuria (indicando que el retroperitoneo puede ser una fuente
significativa de prdida hemtica) y una evaluacin continua, de la perfusin
renal mediante la monitorizacin del gasto urinario.
La presencia de sangre en el meato uretral o una prstata elevada, mvil o no
palpable, constituyen contraindicaciones absolutas para la insercin de una
sonda transuretral, si no se ha confirmado previamente por radiologa que la
uretra se halla intacta.
TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS
Para la reanimacin inicial se deben utilizar soluciones electrolticas isotnicas
como Ringer Lactato o solucin fisiolgica normal. Este tipo de soluciones
permite una expansin intravascular transitoria, que estabiliza el volumen
vascular mediante la reposicin de las prdidas agregadas de lquidos
desplazados hacia los espacios intersticial e intracelular.
Se administra inicialmente un bolo de lquidos tibios. La dosis usual es de 1 a 2
litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes peditricos. Los volmenes
absolutos para reanimacin deben basarse en la respuesta del paciente. Es
importante recordar que esta cantidad inicial de lquidos incluye cualquier lquido
administrado en la fase pre hospitalaria. La respuesta del paciente se observa
durante la administracin inicial de lquidos y las decisiones teraputicas y
diagnsticas se basan en esta respuesta.
Durante la evaluacin inicial del paciente, es difcil predecir la cantidad de
lquidos y de sangre que se requiere para la reanimacin. Es sumamente
importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos y tener
evidencias de una perfusin y oxigenacin adecuadas (por ejemplo, a travs del
gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusin perifrica). Si durante la
reanimacin la cantidad de lquidos que se requiere para restablecer o mantener
una perfusin orgnica adecuada excediera por mucho a esta estimacin, esta
situacin se debera evaluar cuidadosamente e investigar lesiones no
reconocidas u otras causas de shock.
El objetivo de la reanimacin es restaurar la perfusin de los rganos. Esto se
consigue mediante la reposicin del volumen perdido con lquidos para
compensar las prdidas del espacio intravascular. Sin embargo, cabe sealar
que si se eleva rpidamente la presin arterial antes de que la hemorragia haya
sido controlada de manera definitiva, se podra producir un incremento de la
prdida sangunea. La infusin persistente de grandes volmenes de lquidos y
sangre en el intento de normalizar la presin arterial no es un sustituto al control
definitivo de la hemorragia. La administracin excesiva de lquidos puede
exacerbar la triada mortal de coagulopata, acidosis e hipotermia con activacin
de la cascada inflamatoria. La reanimacin con lquidos y evitar la hipotensin
son principios importantes en el manejo inicial de pacientes con trauma contuso,
particularmente en aquellos con lesin cerebral traumtica. En pacientes con
trauma penetrante y hemorragia, se pueden prevenir prdidas adicionales
posponiendo una reanimacin agresiva con lquidos hasta que se logre el control
definitivo del san grado. Aunque las complicaciones asociadas con lesiones por
reanimacin no son deseables, la alternativa de una exanguinacin es menos
deseable. Se requiere de un manejo cuidadoso y equilibrado con reevaluaciones
frecuentes.
Encontrar un equilibrio entre una adecuada perfusin de los rganos y evitar el
riesgo de resangrado manejando una presin arterial menor que la normal, se
ha descrito con trminos tales como: "reanimacin controlada", "reanimacin
balanceada", "reanimacin hipotensiva" e "hipotensin permisiva". El objetivo es
lograr el balance y no la hipotensin. Esta estrategia de reanimacin puede ser
el puente, pero no un sustituto, para el control quirrgico definitivo de la
hemorragia.