FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS (POSTPARTUM)

No Register / Rekam Medik :.

Tanggal Masuk / Tanggal Kunjungan :.
Jam Pengkajian :.
Pengkaji :.
Tempat Praktik :.

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :..
Umur : Umur :..
Agama : Agama :..
Pendidikan : Pendidikan :..
Pekerjaan : Pekerjaan :..
Golongan Darah : Golongan Darah :..
Alamat :..
..

DATA SUBJEKTIF
ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Ini merupakan persalinan yang ke-.ibu pernah/tidak pernah mengalami keguguran
Persalinan ditolong oleh : Dokter/ Bidan/ Paraji/ ...
Tempat persalinan : .. Cara persalinan :
Penyulit pada persalinan : ..
Jenis kelamin anak : .. BB : gram PB : Cm
Penyulit pada anak : .

Dokumentasi Asuhan kebidanan pada ibu Nifas 1

RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyalit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti : Kista ovarium
(Ya / Tidak), Ca Cerviks (Ya / Tidak), Mioma (Ya / Tidak), Mola Hidatidosa (Ya / Tidak),
Lain-lain...

RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM
(Ya / Tidak), Asma (Ya / Tidak), Hipertensi (Ya / Tidak), Jantung (Ya / Tidak),
Lain-lain...

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan (Ya / Tidak) ; Penyakit menular (Ya / Tidak)
Bila ada jelaskan

RIWAYAT SEKSUAL (* disesuaikan dengan kunjungan)

Frekuensi hubungan seksual selama nifas.kali,
PosisiKeluhan dalam hubungan seksual

RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil
sejak kapan.
lamanyatahun, keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi tersebut (Ada / Tidak)
rencana KB yang akan digunakan sekarang

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu terhadap kelahiran
dukungan keluarga terhadap kelahiran bayinya.
pengambilan keputusan dlm keluarga.
adat istiadat dlm keluarga.

RIWAYAT NUTRISI
Pola makan pada masa nifasx/ hari, jenis makanan yang dikonsumsi
..

Dokumentasi Asuhan kebidanan pada ibu Nifas 2

RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas yang sudah dilakukan selama nifas.
mobilisasi..
Pola istirahat (teratur/ tidak teratur), tidur siang..jam tidur malam..jam
Terakhir istirahat (cukup/kurang)

RIWAYAT ELIMINASI
BAB : Frekwensi.x/hari, konsistensi.keluhan
BAK : Frekwensi.x/ hari, keluhan.

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT OBATAN DAN BAHAN LAIN

(KEBIASAAN HIDUP SEHAT)
Obat-obatan yang dikonsumsi setelah melahirkan

DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM :.
B. KESADARAN : .
C. TANDA-TANDA VITAL :
TD :.mmHg
Pulse/Nadi :./ Menit
Respirasi :./ Menit
Suhu :.C
D. BB (saat hamil):. Kg BB(setelah melahirkan) :.. Kg TB :..Cm

E. PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Rambut : warna.., kebersihan (bersih / Tidak), benjolan (ada /
Tidak), lesi (Ada / Tidak)
Muka : Oedem / tidak oedem
Mata : Konjugtiva (Pucat / tidak), Sklera (kuning / tidak)

Dokumentasi Asuhan kebidanan pada ibu Nifas 3

 Hidung : Polip (Ada / Tidak) , nyeri tekan ( Ya / Tidak), pengeluaran (Ada/
Tidak)
Telinga : Benjolan (ada / Tidak) , nyeri tekan (ada / Tidak), pengeluaran (ada /
Tidak), kebersihan (bersih / Tidak), fungsi pendengaran (Baik / Tidak).
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis (Ada / Tidak)
Gigi caries (Ada / Tidak), berlubang (Ada / Tidak), gigi palsu (Ada /
Tidak)
Leher : Pembesaran kel. Lymfe (Ada / Tidak), pembesaran vena jugularis
(Ada / Tidak), pembesaran kel. Thyroid (Ada / Tidak), refleks menelan
(Baik/ Tidak).
DADA
Paru paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan
Jantung : .
Payudara : Bentuk (Simetris / Tidak), putting susu (menonjol/ tidak), colostrums
(ada / Tidak), benjolan (ada / Tidak), nyeri tekan (ada / Tidak),
pembesaran kelenjar axiller (ada / Tidak), retraksi/dimpling (ada /
Tidak).

ABDOMEN : Luka bekas operasi / SC (Ada / Tidak ) benjolan abnormal (Ada / Tidak )
nyeri tekan (Ada / Tidak ); diastasis recti, kontraksi
uterus
TFU cm, Kandung Kemih (Penuh/ Kosong)

ANOGENITAL : Pengeluaran pervaginam/lochea.

warna.
Jumlahcc konsistensi..
bau
Vulva : Lesi (Ada/ Tidak), varises (Ada/ Tidak),
Luka Jahitan : ..
Anus : Haemorroid (Ada/ Tidak).

EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas : Oedem (ada / Tidak), kepucatan pada kuku (ada / Tidak),
turgor (Normal / Tidak), reflex (ada / Tidak)

Dokumentasi Asuhan kebidanan pada ibu Nifas 4

 Ekstremitas Bawah : Oedem (ada / Tidak), kepucatan pada kuku (ada / Tidak),
turgor (normal / Tidak), varises (ada / Tidak), reflex (ada /
Tidak).
Tanda Homan (ada / Tidak).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah : HB ..gr%
Urine : Protein .. Glukosa ..
Lain lain :.
USG, Hasil :

ANALISA
..

..
..

.
Masalah Potensial :
Ibu :.

PENATALAKSANAAN

Dokumentasi Asuhan kebidanan pada ibu Nifas 5



Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Akademik

() ()

Dokumentasi Asuhan kebidanan pada ibu Nifas 6