Kascil DR Tyo
Kascil DR Tyo
Oleh:
Purnomo Andimas E. G99161077
Hepy Hardiyanti K. G99162145
Dewi Nareswari G99161032
Bernadeta Ratna Shanti G99162147
Residen Pembimbing
Oleh:
Purnomo Andimas E. G99161077
Hepy Hardiyanti K. G99162145
Dewi Nareswari G99161032
Bernadeta Ratna Shanti G99162147
I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
No. RM : 01389090
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun (14/01/1962)
Alamat : Polokarto, Sukoharjo
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 30 Agustus 2017
Tanggal dikasuskan : 2 September 2017
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2
September 2017
Keluhan Utama
Perut terasa penuh sejak 1 hari SMRS
Keterangan :
: Pasien
Riwayat Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan dan saat ini sudah tidak bekerja. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS PBI.
Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Perut terasa penuh
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), rambut
mudah rontok(-)
Mata : Mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-/-), gatal (-),
mata kuning (+/+), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga
berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
Leher : Leher kaku (-)
Tenggorokan :Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-).
Sistem respirasi :Sesak napas (-),batuk (-), dahak (-), darah (-) , nyeri dada (-),
mengi (-)
Sistem kardio :Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-
), berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-
), denyut jantung meningkat (-), sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Perut terasa penuh (+), Mual (+), muntah, cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-), diare
(-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-),BAB warna
seperti dempul(-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal :Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi
(-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-), leher cengeng (-)
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+),
BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal
pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-),
kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah(-/-), nyeri (-/-), lebam kulit (-/-).
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-) seperti ditusuk, lebam
kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 September 2017 (DPH-III)
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
a. Tensi : 140/90 mmHg
b. Nadi : 130x/ menit
c. Nafas : 20x/ menit
d. Suhu : 36.6o C
e. VAS : 5-6
Status gizi
a. BB : 50 kg
b. TB : 155 cm
c. IMT : 20.8 kg/m2
d. Kesan : gizi baik
Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hipopigmentasi (-), kering(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor diameter (3 mm/3 mm),
reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi
(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-), gigi mudah
goyah (-).
Leher : JVP = 5+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), sulit
menelan (-)
Thorax :Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, diameter 2 cm, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
c. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi :bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Anterior
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : sonor / sonor
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler (+),suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah halus (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
Belakang
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-),
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : Sonor / sonor
d. Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler(+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
- Kiri :Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) basal paru
Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 16 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), pekak sisi (-), NKCV (-),
d. Palpasi : hepar teraba membesar, keras berbenjol benjol, tepi
irreguler, lien tidak teraba membesar, undulasi (-), pekak alih (-), nyeri tekan
pada regio epigastrium et hipochondriaca dextra et lumbal dextra (+).
Ekstremitas :
Akral dingin - - Oedem - -
- - - -
Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin
(-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas
(-).
Inferior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-/-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 30 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9.8 g/dl 13.5 17.5
Hct 32 % 33 45
AL 13.1 103 / L 4.5 11.0
AT 325 103 / L 150 450
AE 3.87 106/ L 4.10 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 81.8 /m 80.0-96.0
MCH 25.3 pg 28.0-33.0
MCHC 30.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.2 % 11.6-14.6
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.30 % 0.00-2.00
Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
GDS 378 mg/dl 60-140
Albumine 3.3 g/dl 3.2-4.6
Creatinine 0.7 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 48 mg/dl <50
SGOT 72 u/l <35
SGPT 48 u/l <45
ELEKTROLIT
Natrium 126 mmol/l 132-146
Kalium 4.4 mmol/l 3.7-5.4
B. Hasil EKG
Tanggal : 30 Agustus 2017
V. DIAGNOSIS
1. Abdominal Pain ec HCC
2. Hepatitis B Kronis
3. DM Tipe 2 Non obese
4. Hiponatremia sedang
RENCANA AWAL
No
Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana
Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) Diagnosis Edukasi Monitoring
1. Abdominal Anamnesis: Pasien datang USG Abdomen Bedrest tidak total Penjelasan KUVS/ 4
pain ec HCC dengan keluhan perut terasa Diet hepar 1700 kepada pasien jam
penuh sejak 1 hari SMRS kkal tentang
yang dirasakan di bagian Infus NaCl 0.9% kondisinya,
kanan atas perut. Awalnya 16 tpm terapi dan
pasien merasakan seperti Inj. Omeprazole 4 prognosis
ada benjolan di perut kanan mg/24 jam
atas lalu perut terasa penuh
Pemeriksaan fisik: hepar
teraba membesar, keras
berbenjol benjol, tepi
irreguler, nyeri tekan pada
abdomen regio epigastrium
et hipochondriaca dextra et
lumbal dextra (+).
Pemeriksaan Penunjang: Hb
9.8 g/dl, SGOT 72 u/l, SGPT
48 u/l, AFP : 362.30 IU/ml
2. Hepatitis B Anamnesis: Pasien HBV DNA, Curcuma 200 Penjelasan -
Kronik mengatakan BAK berwarna HbeAg mg / 8 jam kepada pasien
seperti teh. Pasien juga tentang
mengatakan bahwa pasien kondisinya,
pernah merasa mata dan terapi dan
kulitnya berwarna kuning + prognosis
1 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai riwayat
menggunakan tato di lengan
kanan atas.
Pemeriksaan fisik: Sklera
ikterik (+/+)
Pemeriksaan Penunjang:
SGOT 72 u/l, SGPT 48 u/l,
HbsAg : Reactive
3. DM Tipe 2 Anamnesis: Riwayat DM (+) GDP - Metformin Penjelasan GDS jam
non obese + 5 tahun ini. Pasien GD2PP 500 mg / 8 kepada pasien 22.00 dan
mengatakan cepat haus dan HbA1C jam po tentang 05.00
kaki sering kesemutan Profil lipid kondisi,terapi
selama + 5 tahun ini Funduskopi dan prognosis
Pemeriksaan fisik: - Monofilamen
Pemeriksaan penunjang : test
GDS 378 mg/dl