4

3
2
No Urut

Kecil
Spoon
Spoon

Small /

Ukuran
Ukuran
Nama Alat

Sendok
Sendok

Sedang
Medium /
Dental Air

Eksavator
Excavator
Eksavator
Excavator

Berbentuk
Berbentuk
Compresor

1
1
1
1 Dental Unit 1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

2
Tidak Berkarat
RUANG : PEMERIKSAAN GIGI

Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
10

Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
14

Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
15

Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

Tidak Berkarat
17

Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
Tidak Berkarat
18

Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Spoon
Excavator
Large /
Eksavator
5 1
Berbentuk
Sendok
Ukuran
Besar

Bein lurus
6 1
besar
Bein Lurus
7 1
Kecil
Ekskavator
Berujung
8 1
Dua
(Besar)
Ekskavator
Berujung
9 1
Dua
(Besar)
Ekskavator
Berujung
10 1
Dua
(Besar)
Ekskavator
Berujung
11 1
Dua
(Besar)
Ekskavator
Berujung
12 1
Dua
(Besar)

Ekskavator
13 Berujung 1
Dua (Kecil)
 Ekskavator
14 Berujung 1
Dua (Kecil)

Ekskavator
15 Berujung 1
Dua (Kecil)

Ekskavator
16 Berujung 1
Dua (Kecil)

Ekskavator
17 Berujung 1
Dua (Kecil)

Sonde
18 1
Lengkung
Sonde
19 1
Lengkung
Sonde
20 1
Lengkung
Sonde
21 1
Lengkung
Sonde
22 1
Lengkung
Tang Gigi
Premolar
23 1
Rahang
Atas
Tang Gigi
Molar
24 Kanan 1
Rahang
Atas
 Tang Gigi
Molar Kiri
25 1
Rahang
Atas
Tang Gigi
Anterior
26 Rahang 1
Atas
Dewasa

Tang Molar
27 3 Rahang 1
Atas

Tang Sisa
Akar Gigi
28 Anterior 1
Rahang
Atas

Tang Sisa
Akar Gigi
29 Posterior 1
Rahang
Atas
Tang Gigi
Molar 3
30 1
Rahang
Bawah

Tang Gigi
Anterior
dan
31 1
Premolar
Rahang
Bawah
 Tang Gigi
Molar
32 Rahang 1
Bawah
Kanan / Kiri

Tang Molar
33 Rehang 1
Atas Anak

Kaca Mulut
34 1
Datar No.4

Kaca Mulut
35 1
Datar No.4

Kaca Mulut
36 1
Datar No.4

Kaca Mulut
37 1
Datar No.4

Kaca Mulut
38 1
Datar No.4

Spatula
39 Pengaduk 1
Semen Gigi

Compresso
r Oil less /
40 1
Kompresor
Oil less

41 Pinset gigi 1
42 Pinset gigi 1

43 Pinset gigi 1

44 Pinset gigi 1

45 Pinset gigi 1

Tangkai
46 1
kaca mulut

Tangkai
47 1
kaca mulut

Tangkai
48 1
kaca mulut

Tangkai
49 1
kaca mulut

Tangkai
50 1
kaca mulut

Mikromotor
denken
Straight
51 1
dan Contra
Angle Hand
Piece

Handpiece
52 1
Straight

Set Kursi
53 1
Gigi Elektrik

Skeler
54 1
Ultrasonik
 Light
55 1
Curing
Nama dan Paraf
Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
Tidak Berkarat

21
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat

22
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
Bersih 25
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
28

Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
29

Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 9
8
4

11
No Urut

PC
Meja
Bantal

Tempat
Periksa
Periksa
3 Pasen /
Nama Alat

7 Meteran

Sampah
10 Satibilizer
Komputer
Komputer
5 Stetoskop
1 Meja Tulis

6 Tensimeter
2 Kursi Kerja

Tempat Tidur

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 2
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4
RUANG : PEMERIKSAAN UMUM/BP UMUM

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
17

Tidak Berkarat
PUSKESMAS NARINGGUL

Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
12 Kursi Plastik 2

Bagan
Protap
13 6
Penanganan
SOP
Nama dan Paraf
Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 9
8
6
5
4
3
1

13
No Urut

Meja
Meja

Berdiri
Bagan
Protap

Hamer

periksa
7 Dopton

Tempat
Refleks
Nama Alat

11 Meteran

Sampah
Komputer

Instrumen
RUANG : KIA

2 Kursi Kerja

Timbangan

Tempat tidur
Lemari Alat /
Lemari Kayu

3
12 Kursi Plastik 5
1
10 Jam Dinding 1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
17

Tidak Berkarat
PUSKESMAS NARINGGUL

Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Nama dan Paraf
Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

25
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS NARINGGUL
TAHUN 2016

RUANG : MTBS/MTBM
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Jumlah Barang
Nama Alat
No Urut

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat

Tidak Berkarat
Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi
Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih
Papan
1 Informasi 2
Kegiatan
Timbangan
2 1
Bayi Digital
3 Kursi Kerja 1
Pengukur
4 Panjang 1
Badan Bayi
5 Kursi Kayu 1

Excel/Lemari
6 1
Sorok Besar

7 Meteran 1

8 Kursi Plastik 1

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat

Mengetahui ;
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 8
5
1
No Urut

4 UPS
Meja

Obat
3 Printer

Lemari
berputar
Nama Alat

Alat
Komputer

Kursi Kerja

6 Kayu/Lemari

Excel/Lemari
2 Komputer PC

Sorok Sedang

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
2
7 Rak Besi Metal 1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi RUANG : GUDANG OBAT

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

25
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 8
1
No Urut

Obat
Mortir

9 Sorok
Sedang
Nama Alat

5 Dispencer
4 Pengaduk
3 Meja Kayu
2 Kursi Kerja

7 Bagan SOP

Sorok Besar
6 Jam Dinding
Lemari Kaca
Tempat Obat

Excel/Lemari
Excel/Lemari

1
1
8
1
1
3
1
2
2
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 2
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
RUANG : RUANG PEMBERIAN OBAT (APOTEK)

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
17

Tidak Berkarat
PUSKESMAS NARINGGUL

Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Excel/Lemari
10 4
Sorok Kecil
Nama dan Paraf
Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
25
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
ulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 8
7
6
5
4
No Urut

Table
Table

Lamp
Trolley

Cabinet
Nama Alat

Dressing

Over Bed
Resusitasi
Instrument
3 Verlos Bed
1 Wheel Chair

Examination
RUANG : PONED

1
3
1
2
1
1
2 Health Scale 2
2
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
TAHUN 2016

Berfungsi
16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
 Gynecologica
9 1
l Exam. Table

10 Partus Set 2
Vacuum
11 Extractor 1
Electric

12 Stethoscope 2

13 Vena Guilder 1

EKG
14 1
Genggam

15 Suction pump 1

16 Sterilisator 1

Sanitasi
17 Lingkungan 1
Set

Penghancur
18 1
Jarum
Berfungsi

21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
ulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 9
4
3
2
1

10
No Urut

8 kg +
Stand
Photo

Cabinet

Infusion
Bedside
Nama Alat

+ Trolley
theraphy

7 Incubator

Regulator

+ Mattress
+ Mattress

Oksigen 9,7
5 Baby Basket

Hospital Bed
Children Bed

USG + Printer
RUANG : NIPAS

3
1
3
1
6 Infant Warmer 1
1
3
3
2
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
TAHUN 2016

Berfungsi
16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
11 Kursi 2

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
Berfungsi

21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 5
1
No Urut

Sorok
Tempat
Sampah
Nama Alat

2 Meja Kayu

3 Kursi Kayu

4 Kursi Kerja

Alat Ukur TB

Lemari Axcel
6 Kecil/ Lemari
Timbangan +

1
1
3
3
2
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
RUANG : KONSELING
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 2
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Nama dan Paraf
Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat
28

Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 5
4
3
1
No Urut

l
Besar

Bedah
Bedah
Bedah
Lemari
Pasien

Forcep

Gunting
Gunting
Gunting
Nama Alat

Bayonet

7 Standar,
6 Standar,
Standar,
Nierbeken

tajam/tajam

Lurus ujung
Lurus ujung
Lurus ujung
Baki Logam

steril tertutup

tajaml/tumpul
tumpul/tumpu

1
1
1
3
2
2 Tempat alat 3
1
Jumlah Barang
Berfungsi
1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
2

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
RUANG : TINDAKAN GAWAT DARURAT (UGD)

Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
TAHUN 2016

Berfungsi
16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
 Klem arteri 14
8 1
cm (kocher)

Klem
pemegang
9 1
jarum jahit 18
cm
Korentang,
lengkung,
10 2
penjepit alat
steril
Korentang,
11 Penjepit 1
sponge
Lampu
12 1
Kepala
13 Palu Refleks 1
Pinset
14 Anatomis, 5
14,5cm
Pinset
15 Bedah, 6
14,5cm
Pinset
16 Bedah, 2
18,5cm
Silinder
17 Korentang 1
Steril

Skalpel,
18 Tangkai pisau 1
Operasi

Sphygmoman
19 ometer Untuk 1
Dewasa

20 Standar infus 1
Stetoskop
21 1
dewasa
Sudip Lidah
22 2
logam 12 cm
 Sudip Lidah
23 logam 16,5 2
cm
Tempat tidur
periksa dan
24 1
perlengkapan
nya
Termometer
25 1
Dewasa
Timbangan
26 1
Dewasa
Tissue
27 1
Forceps
Usungan/Bla
28 1
nkar
Bak
29 Instrument 3
Tertutup
30 Bantal 1

Mangkok
31 2
Untuk larutan

Meja
32 1
Instrumen
33 Pispot 2
34 Tromol Kasa 1
Waskom
35 2
Bengkok
Waskom
36 2
Cekung
37 Waskom Cuci 2

38 AC 1
Tabung O2
39 2
Besar
40 Regulator 2

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
Berfungsi

21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
25

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 3
No Urut

2 Printer

Lemari
Tempat

Dinamis
Sampah
Nama Alat

5 Arsip/Arsip

7 Kursi Kerja
4 Kursi Kerja

6 Megaphone

1
1
2
2
1
1
1 Komputer PC 2
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi RUANG : PENDAFTARAN

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
17

Tidak Berkarat
PUSKESMAS NARINGGUL

Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Nama dan Paraf
Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

25
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 8
No Urut

Alat

12 Ose
BTA
Meja

Kayu

Tempat

10 Corong
9 Bunsen
Nama Alat

1 Glukosa,

5 Stabilizer
6 Mikroskop
Asam Urat

2 Kerja/Meja

4 Kursi Kerja

13 Pipet Tetes
n Mikroskop
Kolesterol &

Box Reagen
7 Penyimpana
Pemeriksaan

1
1
11 Gelas kimia 1
1
1
1
1
1
2
3 Komputer PC 1
1
1

18
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
RUANG : LABORATORIUM

Berfungsi 2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Tempat
14 Sampah 2
sedang
Excel/Lemari
15 Sorok 1
Sedang

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi 25
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 2

10
No Urut

Kursi

Kapus
Papan
8 Printer
6 Burung
Garuda

Agenda
Gambar
Gambar
Gambar
Nama Alat

5 Bupati &

Kegiatan
Tamu/Sofa
1 Meja Kerja

9 TV 24 Inch
3 Kursi Kerja

kil Presiden

7 Meja Trolley
Wakil Bupati

1
1
1
1
1
1
4 Presiden&Wa 1
1
1
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi 2
Tidak Berkarat
RUANG : KEPALA PUSKESMAS

Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
TAHUN 2016

Berfungsi
16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
11 Kipas Angin 1

12 UPS APC 1

Tempat
13 1
Sampah

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
Berfungsi

21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
25

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
ulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 3
1
No Urut

PC
Meja

2 Printer

Gambar
Nama Alat

6 Bupati &
4 Satibilizer
Komputer

7 Meja Kayu

8 Kursi Kerja
Komputer /

5 Lemari Besi

Wakil Bupati

1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
RUANG : KASUBAG PUSKESMAS

3
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
TAHUN 2016

16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
17

Tidak Berkarat
PUSKESMAS NARINGGUL

Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
21
 Tempat
9 1
Sampah

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
 21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

25
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 No Urut

8 Data
3 Kursi

Sorok
6 Printer
Lemari

Dinamis
Nama Alat

Keuangan
2 Meja Kayu
1 Meja Kerja

4 Arsip/Arsip

9 Jam Dinding
Lemari Axcel
7 Kecil/ Lemari

Papan Visual
5 Komputer PC

1
3
1
2
2
1
2
1
1
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat

RUANG : ADMINISTRASI
Bersih
Berfungsi

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
TAHUN 2016

Berfungsi
16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
10 UPS APC 1

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
Berfungsi

21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
Bulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004
 8
3
2
1
No Urut

10 AC
PC
PC
PC

7 Printer
Tempat
Nama Alat

Sampah

5 Satibilizer

Komputer
Komputer
Komputer

9 Dispencer
4 Meja Kayu

6 Kursi Kerja
RUANG : AULA

1
1
1
2
1
4
1
1
1

26
Jumlah Barang
Berfungsi

1
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

2
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
3

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
4

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
5

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
6

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
7

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
8

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
9

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
10

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
11

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
12

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
13

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
14

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
15

Tidak Berkarat
Bersih
TAHUN 2016

Berfungsi
16

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
PUSKESMAS NARINGGUL

17

Tidak Berkarat
Bersih
Tanggal Pemeriksaan (*) (**)

Berfungsi
18

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
19

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
LAPORAN HARIAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

20

Tidak Berkarat
Bersih
 Papan
11 Struktur 1
Puskesmas
Papan
12 1
Nominatif

Nama dan Paraf

Petugas Pemeriksa
Alat

(*) : Kasih tanda centang (V) sesuai hasil pemeriksaan apabila alat tersebut masih layak pakai
(**) : Pada Kolom Berfungsi Tulis RR jika alat Rusak Ringan dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RS jika alat Rusak Sedang dan Jumlahnya
Pada Kolom Berfungsi Tulis RB jika alat Rusak Berat dan Jumlahnya
Pada kolom tidak berkarat diberi tanda centang (V) bila alat tersebut tidak berkarat dan di kasih tanda kali(x) bila berkarat
Pada kolom Bersih diberi tanda centang (V) bila alat tersebut bersih dan di kasih tanda kali(x) bila kotor
Berfungsi

21
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

22
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

23
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi

24
Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
Tidak Berkarat 25
Bersih
Berfungsi
26

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
27

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
28

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
29

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
30

Tidak Berkarat
Bersih
Berfungsi
31

Tidak Berkarat
ulan : Desember Tahun 2016

Bersih
 Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Naringgul

IJUH SUGANDI, SKM

NIP. 197309201998031004