Anda di halaman 1dari 29

BAB 26

Pengelolaan Pasien Rawat Inap Paska Akut

Pendahuluan

Perawatan paska akut pasien geriatri telah mengalami perubahan masif sejak Balanced
Budget Act tahun 1997 (BBA).1 Menurut Departemen Pelayanan Kesehatan dan Kemanusiaan
Amerika Serikat, Badan Peneliti Kesehatan dan Kualitas, terdapat peningkatan 30% (dari 4 juta
menjadi 5 juta) rasio pasien dipulangkan ke panti jompo atau fasilitas rehabilitasi antara 1997 dan
2006.2 Metodologi pembayaran baru seperti prospective payment system (PPSs) secara signifikan
merubah pola penempatan pasien saat keluar dari perawatan akut. 3 Peubahan ini memaksa dokter fisik
bekerja dilingkungan paska akut untuk memperluas layanan rehabilitasi yang ditawarkan dan untuk
memperluas peran tradisional, terutama skilled nursing facilities (SNF). Bab ini akan fokus pada
beberapa, namun tidak seluruhnya, pengaturan perawatan rawat inap paska akut. Rumah sakit
rehabilitasi akan dibahas secara singkat karena perubahan peraturan dalam lingkungan telah
berdampak pada populasi lingkungan perawatan paska akut lain dari pasien. 4 Bagian terbesar dari bab
ini akan fokus pada lingkungan panti jompo, baik perawatan ketrampilan (subakut) jangka pendek dan
perawatan jangka panjang (LTC). Terutama, bab ini akan membahas bagaimana latihan terapi fisik
telah berevolusi untuk mengikuti perubahan populasi dalam pengaturan ini. Di Amerika Serikat,
medicare adalah pembayar utama di seluruh pengaturan ini, dan karena medicare adalah pembayar
utama pasien geriatri, diskusi tentang pusat pengaturan medicare dan layanan medicaid (CMS) yang
berdampak pada penyediaan layanan terapi fisik pada pengaturan ini akan disediakan jika dapat
diaplikasikan.

Fasilitas Rehabilitasi Rawat Inap

Profil Fasilitas Rehabilitasi Rawat Inap dan Pasien-pasiennya

Rehabilitasi rumah sakit, atau fasilitas rehabilitasi rawat inap (IRF), baik rumah sakit berdiri
sendiri atau unit-unit di dalam rumah sakit perawatan akut yang tujuannya adalah untuk menyediakan
layanan multidisiplin, berorientasi tim pada pasien dengan kebutuhan rehabilitasi yang intens. Untuk
tujuan medicare (dan kebanyakan pembayar lainnya) bagi pasien untuk diterima di IRF, pasien harus
memenuhi kriteria spesifik, termasuk perawatan yang masuk akal dan diperlukan dan sebuah potensi
rehabilitasi signifikan. Pasien juga harus membutuhkan perawatan terkoordinasi setidaknya dua
disiplin terapi, yang meliputi terapi fisik, terapi okupasi, dan patologi bahasa bicara. Salah satu
disiplin harus berupa terapi fisik atau terapi okupasi. Pasien juga diharuskan untuk berpartisipasi
minimal 3 jam terapi per hari, minimal 5 hari seminggu pada saat masuk. Oleh karena itu, IRF harus
cukup yakin bahwa pasien memerlukan layanan ini dan dapat berpartisipasi penuh pada saat masuk.
Percobaan penerimaan tidak diijinkan. Perawatan harus dikoordinasikan dan berorientasi tim, dengan
penekanan pada melepaskan pasien ke masyarakat. 5 Kriteria ini direvisi pada tahun 2009 dan berlaku
efektif 1 Januari 2010.5

Untuk pasien geriatri di rumah sakit rehabilitasi, medicare paling sering menjadi pembayar.
Sejak 2002, CMS telah diganti menjadi IRF secara prospektif, sebuah sistem yang disebut sebagai
Sistem Pembayar Prospektif (PPS).6 Karena adanya tingkat perawatan yang dibutuhkan di IRF,
pembayaran CMS biayanya lebih tinggi dari pengaturan lain. 7 Karena pembayaran berada pada
tingkat yang lebih tinggi, CMS membutuhkan IRF untuk memenuhi kriteria spesifik yang harus
dibayar dibawah PPS. Yang terpenting diantara kriteria tersebut adalah kebutuhan minimal 60% dari
seluruh pasien memiliki diagnosis yang memenuhi syarat pengaturan. 5 Saat ini terdapat 13 diagnosa,
atau kategori diagnosis, yang memenuhi syarat. Kategori diagnosis ini secara kolektif disebut CMS-
13. Diagnosis yang memenuhi syarat CMS-13 tercantum dalam Kolom 26-1. 40% sisa pasien yang
dirawat di IRF mungkin memiliki diagnosis; Namun, pasien harus tetap memenuhi semua
persyaratan, termasuk persyaratan masuk, sebuah kebutuhan untuk rehabilitasi multidisiplin, dan
intensitas pelayanan (3 jam/hari).5,6

Peraturan CMS untuk IRF telah mengalami perubahan signifikan sejak PPS menjadi sarana pengganti
IRF pada tahun 2002. Salah satu perubahan paling signifikan terjadi pada tahun 2004 dengan
penghapusan penggantian sendi total unilateral dari daftar kualifikasi diagnosa CMS-13. 8 Setelah
dianalisis oleh CMS, ditentukan bahwa pasien ini dapat mencapai hasil yang serupa dalam sebuah
pengaturan yang lebih murah (SNF, kesehatan rumah, rawat jalan). 8 Beberapa pasien dapat terus
memenuhi syarat untuk pengaturan rehabilitasi rumah sakit (pada 40% lainnya) jika mereka
memenuhi persyaratan masuk IRF, termasuk membutuhkan lebih dari satu disiplin (misalnya, terapi
fisik dan terapi okupasi) serta pendekatan tim terkoordinasi yang tidak dapat diberikan di lingkungan
yang kurang intens. Tetapi secara umum, pasien dengan total penggantian sendi unilateral tanpa
komplikasi tidak lagi memenuhi syarat untuk rehabilitasi rawat inap tingkat perawatan rumah sakit.
Bila memungkinkan, pasien ini dapat langsung pulang dari perawatan akut, dimana mereka biasanya
menerima perawatan kesehatan di rumah atau terapi rawat jalan. Namun, pada banyak kasus, pasien
tidak dapat langsung pulang ke rumah setelah perawatan akut. 9 Pasien pada kategori ini sering
dilepaskan dari perawatan akut ke SNF, padahal mereka mungkin telah dikirim ke sebuah rehabilitasi
rumah sakit beberapa tahun yang lalu. Dampak perubahan dalam kebijakan CMS berkontribusi
terhadap perubahan populasi pasien SNF selama beberapa tahun terakhir, terutama di daerah
perkotaan, dimana IRF lebih melimpah. 10 Akibatnya, jumlah populasi pasien dengan penggantian
sendi besar di IRF menurun lebih dari 10% antara tahun 2004 (ketika eliminasi kelompok diagnostik
ini menjadi efektif) dan 2008 karena jumlah pasien SNF meningkat. 11,12 Sistem pembayaran SNF telah
dikonfigurasi ulang pada tahun 2006, menambahkan kelompok pembayaran baru untuk
mengakomodasi pasien yang memerlukan pemantauan medis namun tidak memerlukan tingkat
layanan intensif yang disediakan IRF.13 selanjutnya, temuan CMS menunjukkan bahwa banyak SNF
telah mengkonfigurasi ulang dirinya menjadi lebih baik untuk pasien tipe ini (yaitu rehabilitasi
subakut).12

Kolom 26-1 Daftar kondisi medis yang memerlukan layanan rehabilitasi intensif

Daftar ini termasuk kondisi medis yang memerlukan layanan rehabilitasi intensif (yaitu,
syarat untuk rehabilitasi rawat inap rumah sakit) dibawah revisi judul 42 CFR 412.23 (b) (2)
(iii).

(1) Stroke.

(2) Cidera medula spinalis.

(3) Deformitas kongenital.

(4) Amputasi.

(5) Trauma multipel mayor.

(6) Fraktur femur (fraktur panggul).

(7) Cidera otak.

(8) Gangguan neurologi, termasuk multipel sklerosis, penyakit motor neuron,


polineuropati, distrofi muskuler, dan penyakit parkinson.

(9) Luka bakar.

(10) Aktif, rematoid arthritis poliartikuler, arthritis psoriasis, dan arthropati seronegatif
menyebabkan gangguan fungsional ambulasi dan aktivitas sehari-hari lainnya yang
belum membaik setelah menjalani layanan terapi rawat jalan yang tepat, agresif, dan
berkelanjutan atau layanan di lingkungan rehabilitasi yang kurang intensif lain
sebelum penerimaan rehabilitasi rawat inap atau yang dihasilkan dari aktivasi
penyakit sistemik segera sebelum masuk, namun memiliki potensi untuk
memperbaiki dengan rehabilitasi yang lebih intensif.

(11) Vaskularisasi sistemik dengan radang sendi, mengakibatkan gangguan fungsional


ambulasi yang signifikan dan aktivitas kehidupan sehari-hari lain yang belum
membaik setelah layanan terapi rawat jalan yang sesuai, agresif, dan berkelanjutan
atau layanan di lingkungan rehabilitasi yang kurang intensif lain sebelum
penerimaan rehabilitasi rawat inap atau yang dihasilkan dari aktivasi penyakit
sistemik segera sebelum masuk, namun memiliki potensi untuk memperbaiki dengan
rehabilitasi yang lebih intensif.

(12) Osteoarthritis berat dan lanjut (osteoarthritis atau penyakit sendi degeneratif)
melibatkan dua atau lebih sendi besar menumpu berat badan (siku, bahu, panggul,
atau lutut, tapi tidak menghitung sendi dengan protesa) dengan deformitas sendi dan
kehilangan besar rentang gerak, atrofi otot-otot sekitar sendi, gangguan fungsional
ambulasi yang signifikan dan aktivitas kehidupan sehari-hari lain yang belum
membaik setelah layanan terapi rawat jalan yang sesuai, agresif, dan berkelanjutan
atau layanan di lingkungan rehabilitasi yang kurang intensif lain sebelum
penerimaan rehabilitasi rawat inap atau yang dihasilkan dari aktivasi penyakit
sistemik segera sebelum masuk, namun memiliki potensi untuk memperbaiki dengan
rehabilitasi yang lebih intensif. (penggantian sendi oleh protesa tidak lagi dianggap
memiliki osteoarthritis, atau arthritis lain, meskipun kondisi ini adalah alasan untuk
penggantian sendi.)

(13) Penggantian sendi lutut atau panggul, atau keduanya, selama rawat inap akut segera
sebelum rehabilitasi rawat inap ditangguhkan dan juga memenuhi satu atau lebih
kriteria spesifik berikut:

Pasien menjalani operasi penggantian sendi lutut bilateral atau operasi


penggantian sendi panggul selama penerimaan rumah sakit akut segera sebelum
masuk IRF.

Pasien obesitas ekstrim dengan indeks massa tubuh minimal 50 saat masuk IRF.

Usia pasien 85 tahun atau lebih saat masuk IRF.


(Data dari Pusat Layanan Medicare & Medicaid: website kriteria klasifikasi IRF:
www.cms.hhs.gov/InpatientRehabFacPPS/03_Criteria.asp#TopOfPage. Accessed July 15,2010.)
Fasilitas rehabilitasi rawat inap dibayar dibawah PPS saat Medicare adalah pembayar
utama. Sistem pembayaran prospektif pada IRF berdasarkan data yang dikumpulkan
melalui alat yang disebut Alat Penilaian Pasien - Fasilitas Rehabilitasi Rawat Inap (IRF-
PAI).14 diagnosis, komorbiditas, dan data demografi dikombinasi dengan informasi yang
dikumpulkan dari alat Pengukuran Kemandirian Fungsional (FIM).15 Skor FIM awal,
bersama dengan data demografi dan diagnostik lain digabungkan untuk menentukan
kelompok kasus campuran (CMG) pasien mana yang akan dipilih. Setiap CMG dikaitkan
dengan jumlah pembayaran. Pembayaran tersebut, yang ditetapkan pada saat masuk,
adalah pembayarna fasilitas yang akan diterima untuk perawatan pasien untuk seluruh
tiket masuk. Pembayaran didasarkan pada perkiraan atau rata-rata lama menginap CMG
tersebut. Jika pasien dipulangkan ke masyarakat (misalnya rumah, tempat tinggal
subsidi), IRF menerima seluruh pembayaran tanpa mempedulikan lama tinggal pasien.
Namun, jika pasien dipulangkan ke tempat kiriman pelayanan kesehatan lain (misalnya
SNF, perawatan akut) IRF menerima pembayaran prorata berdasarkan lama menginap
yang diantisipasi. Sebagai contoh, jika lama antisipasi tinggal adalah 16 hari, dan pasien
dipulangkan ke SNF pada hari ke 7, IRF menerima 7/16 dari total pembayaran yang
diproyeksikan.16,17 Pengetahuan tentang sistem pembayaran penting bagi dokter fisik.
Jelas, ini adalah kepentingan finansial terbaik dari rumah sakit rehabilitasi untuk
membebaskan pasien ke masyarakat dan bukan ke fasilitas perawatan kesehatan lainnya.
Dokter harus sadar akan insentif ini saat mengembangkan sasaran dan membuat
rekomendasi pemulangan. Selain itu, dokter fisik harus memahami pentingnya
menangkap skor FIM secara akurat. Data ini digunakan untuk menentukan pembayaran
dan menghasilkan laporan hasil yang dibagikan dengan badan eksternal seperti CMS dan
Komisi Bersama.16
Meskipun rumah sakit rehabilitasi memainkan peran besar dalam rehabilitasi paska
akut, sebagian besar orang Amerika yang membutuhkan rehabilitasi paska akut menerima
perawatan ini dalam sebuah SNF. Meskipun hal ini sebagian terkait dengan kriteria IRF yang
dijelaskan sebelumnya, hal ini lebih mungkin terkait dengan masalah aksesibilitas. 18-23
Banyak masyarakat tidak memiliki akses ke IRF.11-12 Oleh karena itu, sisa bab ini akan
berfokus pada pasien/ penduduk di fasilitas jangka pendek (ahli/ subakut) dan LTC.

Perawatan Ahli dan Fasilitas LTC

Profil Fasilitas Perawatan Ahli dan Pasiennya (Pasien)


SNF adalah panti jompo yang telah disertifikasi oleh CMS untuk menyediakan
layanan perawatan/ terapi ahli jangka pendek yang dapat ditangani Medicare. Diantara
populasi SNF, diagnosis yang paling umum adalah fraktur panggul, stroke, pneumonia, dan
gagal jantung.24 Karena peraturan partisipasi dan pembayaran untuk SNF diciptakan sebagai
subset peraturan dan persyaratan panti jompo, klien dalam SNF dirujuk ke (oleh CMS)
sebagai pasien (produk bahasa LTC). 25 Secara historis, pasien yang dirawat di SNF adalah
mereka yang memiliki tingkat fungsional lebih rendah dan memerlukan kursus pengubatan
(keperawatan atau rehabilitasi) yang lebih lama untuk kembali ke masyarakat. Jika kembali
ke komunitas tidak memungkinkan, pasien berpotensi tinggal sebagai pasien LTC. Secara
histori, SNF juga memiliki diagnosis yang lebih beragam daripada fasilitas rehabilitasi (tidak
ada Aturan 60% dalam SNF), dengan lebih banyak individu memiliki tingkat fungsional
yang lebih rendah.20 Meskipun SNF terus merawat pasien tingkat fungsional yang kompleks
dan lebih rendah. Siapa yang mungkin (setidaknya pada awalnya) memerlukan layanan
rehabilitasi yang kurang intens dan masa tinggal yang lebih lama, SNF juga merawat
segudang pasien dengan kebutuhan rehabilitasi lanjutan yang memerlukan masa inap yang
relatif singkat, berpotensi untuk kembali ke rumah atau ke masyarakat dengan cepat, dan
siapa mentolerir tingkat intens layanan rehabilitasi. Padahal, dalam tahun kalender 2006, rata-
rata lama tinggal pasien dengan Medicare di SNF secara nasional adalah 26.4 hari. 26
Perubahan peraturan pada pengaturan lain berarti lebih banyak pasien SNF dengan
penggantian sendi elektif, kebutuhan rehabilitasi akut, dan potensi untuk membuat
kemajuan yang cepat dan substansial dengan pemulangan yang diharapkan ke masyarakat. 12
Pertumbuhan kelompok pasien ini telah menyebabkan penggunaan istilah subakut lebih
banyak untuk menggambarkan kohort secara lebih efektif. Selain itu, pertumbuhan program
Keuntungan Medicare (MA) juga mempengaruhi pemanfaatan rehabilitasi pada SNF.
Semakin banyak, pasien yang terdaftar dalam program MA dirujuk ke SNF daripada yang
lain, pengaturan biaya lebih tinggi seperti IRF.27

Ketersediaan SNF dan IRF membuat perbedaan dimana pasien pada akhirnya
menerima perawatan paska akut.18-23 Satu penelitian menegaskan bahwa pemanfaatan layanan
(dan karena itu total biaya perawatan kesehatan) sering ditentukan oleh layanan apa yang
tersedia di masyarakat.28 Sebagai contoh, penelitian menemukan bahwa dimana tersedia lebih
banyak tempat perawatan intensif, perawatan intensif disediakan. Demikian juga, dimana ada
lebih banyak spesialis, lebih banyak rujukan ke spesialis disediakan. Penelitian serupa telah
mengkonfirmasi bahwa praktik yang sama berlaku untuk penempatan perawatan paska
akut.22,23 Namun, dalam pengalaman penulis, telah diamati banyak program MA tidak akan
memberi otoritas pengobatan pada IRF sekalipun bila pasien memiliki diagnosis komples
yang memenuhi syarat dan tempat tidur IRF tersedia. Ini adalah keputusan administrasi
internal yang dibuat oleh masing-masing program MA yang berpartisipasi.

Gambaran Sistem Pembayaran Prospektif SNF (PPS)

Struktur pembayaran Medicare untuk SNF adalah PPS namun sama sekali berbeda
dengan sistem IRF yang telah dibahas sebelumnya.13 Manfaat SNF dibawah sistem Medicare
dapat berpotensi terakhir sampai 100 hari per episode kualifikasi. Pasien harus tinggal 3 hari
di fasilitas perawatan akut seridaknya 30 hari sebelum masuk SNF agar memenuhi kriteria
untuk layanan ahli. Tidak ada kriteria diagnosis spesifik untuk masuk; Namun, pasien harus
memerlukan layanan ahli dari perawat, dokter, atau keduanya. Jika Medicare adalah
pembayar utama, pembayaran ke SNF didasarkan pada perhitungan per diem yang, sebagian
besar, ditentukan oleh jumlah layanan rehabilitasi yang disediakan. 29 Untuk menentukan
jumlah pasti pembayaran per diem, pasien dinilai menggunakan kumpulan data minimum
(MDS).30 MDS adalah alat yang menganalisa informasi klinis serta pemanfaatan sumber daya
dan mengkategorikan pasien menjadi sumber pemanfaatan kelompok atau RUG untuk
keperluan pembayaran. Tingkat MDS dan RUG secara berkala disempurnakan, dan MDS 3.0
diimplementasikan pada tahun 2010.31

Dengan MDS 3.0 dan generasi keempat RUG (RUG IV), terdapat 66 tingkat RUG
yang berbeda. Dari jumlah tersebut, 23 berhubungan langsung dengan jumlah rehabilitasi
yang disediakan.13 Tingkat RUG dikaitkan dengan pembayaran per diem yang berlangsung
selama jangka waktu tertentu. Penilaian MDS diwajibkan untuk masuk (hari 1), hari ke 14,
hari ke 30, hari ke 60, dan hari ke 90 (dan juga bila ada perubahan signifikan dalam status
atau penerimaan kembali).30 Terdapat kelonggaran hari yang dapat digunakan untuk setiap
tanggal jatuh tempo penilaian, memungkinkan beberapa fleksibilitas saat laporan benar-benar
dihasilkan dan tanggal mana yang benar-benar digunakan; Namun, bila sebuah tingkat RUG
ditetapkan, SNF membayar tarif yang terkait untuk RUG tersebut untuk daftar penilaian yang
ditentukan (hari ke 1 sampai hari ke 14, hari ke 14 sampai hari ke 30, dan seterusnya).
Sebuah tingkat RUG ditentukan untuk setiap interval waktu, sehingga pembayaran dapat dan
tidak bervariasi untuk setiap interval.

Seperti disebutkan, jumlah terapi rehabilitasi fisik, terapi okupasi, dan/ atau patologi
bahasa bicara memainkan peran penting dalam menentukan RUG, yaitu tingkat pembayaran.
Dokter menentukan frekuensi dan durasi layanan (penggunaan) saat masuk. Jumlah terapi,
termasuk terapi fisik, terapi okupasi, dan wicara, diberikan dalam seminggu (diukur dalam
menit/ minggu) menentukan mana dari beberapa RUG rehabilitasi yang terbaik
mengklasifikasikan pasien. Silahkan lihat Kotak 26-2 untuk penjelasan rinci tentang RUG
Rehab.29

Kotak 26-2 Persyaratan Kategori Klasifikasi Utama


RUG-IV

Rehabilitasi Teramat Sangat Tinggi


Pasien menerima terapi fisik atau okupasi, atau layanan rehabilitasi patologi bahasa bicara
selama minimal 720 menit/minggu
DAN
Minimal satu disiplin rehabilitasi 5 hari/minggu
DAN
Sebuah disiplin rehabilitasi kedua minimal 3 hari/minggu
Rehabilitasi Sangat Tinggi
Pasien menerima terapi fisik atau okupasi, atau layanan rehabilitasi patologi bahasa bicara
selama minimal 500 menit/minggu
DAN
Minimal satu disiplin rehabilitasi 5 hari/minggu
Rehabilitasi Tinggi
Pasien menerima terapi fisik atau okupasi, atau layanan rehabilitasi patologi bahasa bicara
selama minimal 325 menit/minggu
DAN
Minimal satu disiplin rehabilitasi 5 hari/minggu
Rehabilitasi Sedang
Pasien menerima terapi fisik atau okupasi, atau layanan rehabilitasi patologi bahasa bicara
selama minimal 150 menit/minggu
DAN
5 hari dari kombinasi 3 disiplin rehabilitasi
Rehabilitasi Rendah
Pasien menerima terapi fisik atau okupasi, atau layanan rehabilitasi patologi bahasa bicara
selama minimal 45 menit/minggu
DAN
3 hari dari kombinasi 3 disiplin rehabilitasi
DAN
Perawatan penyembuhan, dua atau lebih layanan, 6 hari atau lebih/minggu

Resep, Perlakuan

Logikanya, pembayaran per diem lebih tinggi untuk RUG dengan pemanfaatan
rehabilitasi yang lebih tinggi karena meningkatkan biaya rehabilitasi. Hal ini penting untuk
dicatat bahwa dokter fisik menentukan tingkat RUG ketika mereka mengatur frekuensi dan
durasi pengobatan. Jelas, ini menempatkan pengambilan keputusan, pengembalian, sumber
pemanfaatan, dan tingkat kepegawaian ditangan dokter; Otoritas semacam itu adalah contoh
nyata otonomi praktek dalam pengaturan SNF.

Faktor ketiga ditambahkan pada jumlah layanan terapi yang disediakan untuk
menentukan tingkat akhir RUG. Faktor ini termasuk berapa banyak bantuan yang dibutuhkan
pasien dengan beberapa kegiatan kehidupan sehari-hari (ADL) dan berapa banyak perawatan
medis dan pengawasan yang dibutuhkan pasien. Secara khusus, jika selain layanan
rehabilitasi, pasien membutuhkan perawatan trakoestomi, ventilator atau respirator, atau
isolasi untuk penyakit menular aktif sementara pasien, pasien akan memenuhi syarat untuk
pembayaran lebih tinggi. Berbagai tingkat bantuan ADL tanpa kompleksitas medis dikaitkan
dengan tingkat per diem yang sedikit lebih rendah.30

Seperti disebutkan, jika pasien memerlukan layanan ahli, mereka dapat tinggal di SNF
hingga 100 hari.29 Setelah itu, manfaat ahli habis berdasarkan pedoman Medicare, dan
pasien harus dipulangkan atau dikonversi ke LTC. Seperti dapat disimpulkan, manfaat SNF
pada awalnya ditujukan untuk individu dengan kondisi yang membutuhkan perawatan ahli
setiap hari selama periode waktu yang lebih lama ketika pemulihan atau pemulangan cepat
tidak perlu diantisipasi. Ketentuan ini mencakup mereka yang tidak dapat mentolelir
intensitas layanan yang diberikan di rumah sakit rehabilitasi, yang tidak memenuhi
persyaratan lain untuk rumah sakit rehabilitasi, bila perkiraan lama pemulihannya relatif
lama, atau dalam kasus dimana individu tidak dikembalikan ke masyarakat. Namun, pasien
khusus ini telah berubah dalam beberapa tahun terakhir. Meskipun SNF selalu menjadi
penyedia rehabilitasi paska akut, penekanan pada rehabilitiasi telah meningkat. Hal ini
sebagian besar disebabkan oleh transisi pasien yang pada masa lalu telah pergi ke IRF atau
pengaturan paska akut lainnya.12,27 Sekarang, karena perubahan peraturan, perubahan
campuran pembayaran pajak, aksesibilitas, dan beberapa data hasil, individu-individu ini
semakin beralih ke SNF.18,23 Data CMS terbaru menunjukkan bahwa apa yang disebut RUG
rehabilitasi adalah yang paling sering digunakan, yang mewakili 86% skor RUG untuk
kuartal keempat tahun 2009, secara nasional.32 baru-baru ini seperti tahun 2005, penggunaan
RUG rehabilitasi 11% lebih rendah.32

Jelas, layanan rehabilitasi adalah bagian besar dari layanan yang disediakan oleh SNF.
Dari RUG rehabilitasi yang digunakan pada kuartal yang sama, lebih dari setengah (54.4%)
berada dalam kategori sangat amat tinggi, sangat tinggi, dan tinggi (Gambar 26-1).32

RUG non-rehab

Rehab sedang

Rehab tinggi

Persen Rehab sangat tinggi

Rehab sangat amat


tinggi

Gambar 26-1 Frekuensi Nasional RUG III Medicare: kuartal keempat 2009 (penilaian 5
hari). (Dari Indikator Mutu Umum dan Residential 32 CMS MDS 2.0)

Pengecualian terhadap sistem penggantian PPS dalam SNF terjadi ketika seorang
pasien memiliki Rencana Manfaat Medicare (MA) (sebelumnya dikenal sebagai Pilihan
Medicare Plus). Dalam kasus tersebut, penerima manfaat Medicare mendaftar dengan
organisasi perawatan pribadi yang mendapat kontrak dan dibayar oleh CMS untuk mengelola
perawatan penerima bantuan.33 Pada Desember 2008, 10.1 juta (23%) dari hampir 45 juta
penerima manfaat Medicare telah mendaftarkan diri dalam rencana MA.34 Pendaftaran terus
meningkat setiap tahunnya. Rencana MA menawarkan pendekatan yang berbeda terhadap
pemberian layanan kesehatanpenyampaian dari pengalaman penerima manfaat dibawah biaya
layanan Medicare. Daripada berfokus hampir sepenuhnya pada merawat penerima manfaat
saat mereka sakit, rencana ini juga memberi penekanan pada layanan perawatan kesehatan
preventif yang membantu menjaga penerima manfaat tetap sehat, mendeteksi penyakit pada
tahap awal, dan menghindari penyakit yang dapat dicegah. Selain itu, banyak rencana MA
membantu mengurangi biaya diluar saku penerima dengan memberikan tunjangan tambahan
yang tidak tercakup dalam program Medicare dan mengurangi pembagian biaya untuk
manfaat yang tercakup dalam Medicare.35 Fasilitas yang menerima pasien/ pasien dengan MA
harus berkontrak langsung dengan setiap rencana MA. Pembayaran biasanya merupakan
biaya tetap perhari. Hal ini tidak biasa bagi manajer kasus MA untuk menentukan tingkat
perawatan, termasuk jumlah terapi yang akan dibahas, terutama berdasarkan pada diagnosis
individu yang berlaku.

Semua faktor ini digabungkan (yaitu, perubahan pembayaran dan peraturan,


pertumbuhan program Manfaat Medicare, dan kurangnya aksesibilitas) telah menyebabkan
pasien yang sakit parah dengan kebutuhan rehabilitasi tinggi mengisi tempat tidur di SNF
Amerika. Individu-individu ini diperlakukan dengan rehabilitasi yang agresif, dan
kebanyakan dipulangkan ke rumah dalam waktu singkat.36 Jadi, walaupun manfaat SNF
memungkinkan pemulihan yang lebih lambat bagi individu yang membutuhkan lama tinggal
yang lebih lama, ada kelompok besar dan berkembang dari pasien yang relatif singkat tinggal
di SNF.37 meskipun SNF secara resmi diklasifikasikan sebagai panti jompo, pasien yang
terampil (berlawanan dengan pasien jangka panjang yang tidak terampil) jelas berbeda saat
ini dibanding 20 tahun lalu.

Gambaran Pasien LTC

Dalam beberapa kasus, pasien tinggal di panti jompo sebagai pasien LTC setelah
manfaat SNF habis atau ketika mereka tidak lagi membutuhkan layanan ahli. Alasan utama
masuknya LTC adalah penurunan kognisi, inkontinensia, penurunan jatuh yang mengarah
pada penurunan status fungsional.38 Sekitar 1.46 juta penduduk dari semua umur hidup di
16.435 fasilitas keperawatan di tahun 2006. Dari jumlah tersebut, 90% berusia 65 tahun atau
lebih.38 Pada tahun 2006, hanya 3.5% orang berusia diatas 65 tahun tinggal di fasilitas
keperawatan, turun dari 7.5% di tahun 1982.39 tidak diketahui secara pasti mengapa
persentase menurun selama ini. Bisa jadi karena alasan ekonomi karena biaya perawatannya
meningkat drastis. Sebagai alternatif, ini mungkin terkait dengan sistem dukungan sosial
yang lebih baik, aksesibilitas, atau fokus yang lebih besar pada promosi kesehatan dan
kesehatan selama beberapa tahun lalu. Namun, persentasenya cenderung meningkat di tahun-
tahun berikutnya sebagai jumlah individu yang bertahan dalam dekade ke 8, 9, dan 10 hidup
mereka akan mewakili segmen populasi yang paling cepat berkembang. 40 tingkat kecacatan
sangat terkait dengan usia; Kurang lebih 50% populasi usia 85 tahun dan lebih tua memiliki
kecacatan, dibandingkan dengan hanya 10% dari populasi usia 65 sampai 74 tahun. Diantara
penduduk usia 65 tahun dan lebih tua, 69% akan mengalami kecacatan sebelum meninggal,
dan 35% pada akhirnya akan memasuki panti jompo.41

Menurut definisi, perawatan kelembagaan jangka panjang bersifat kustodial. Tentu saja,
LTC bisa diartikan untuk memasukkan lebih banyak dari perawatan kelembagaan. Definisi
LTC yang lebih luas termasuk bantuan hidup (dimana pengawasan kurang disediakan, tapi
biasanya beberapa layanan yang diawasi ditawarkan), penitipan anak dewasa (perawatan
yang diawasi per hari/ siang hari), layanan perawatan di rumah atau pengasuh (perawatan
dirumah non-ahli dibawah Bagian Manfaat Medicare, dan banyak layanan lain lokal atau
berbasis masyarakat, apakah dibayar atau tidak. Karena populasi dewasa yang membutuhkan
layanan ini meningkat, ketersediaan dan variasi alternatif pengaturan dan layanan LTC juga
akan berkembang. Namun, untuk tujuan bab ini, fokusnya akan tetap pada LTC
konstitusional.

Dalam pengaturan LTC, tidak ada intervensi reguler dan ahli disediakan. Staf
mengelola obat dan menyediakan penyembuhan, rekreasi, dan sosial yang sedang
berlangsung untuk pasien. Karena LTC sebenarnya non-ahli, Medicare tidak mencakup biaya
ini. LTC dibayar diluar saku, oleh asuransi swasta, atau oleh Medicare untuk pasien yang
memenuhi syarat berdasarkan penghasilan mereka.42 Medicaid adalah pembayar utama untuk
sebagian besar fasilitas perawatan pasien. Hampir dua pertiga pasien memiliki Medicaid
sebagai pembayar utama pada tahun 2009. Fasilitas perawatan pasien yang tersisa memiliki
sumber pembayaran lain seperti asutansi LTC swasta atau dibayar dari saku.43 Pelembagaan
adalah sebuah istilah yang sayangnya memunculkan gambaran orang yang lebih tua
ditinggalkan selamanya di pintu dari beberapa bangunan gelap. Namun, hak masuk institusi
LTC tidak permanen dalam banyak kasus. Sebenarnya, dalam sebuah laporan ke Kongres,
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Pusat Statistik Kesehatan Nasional,
mengindikasikan bahwa 29.2% dari seluruh pasien LTC diberhentikan karena mereka telah
stabil atau pulih.44 Rata-rata lamanya tinggal untuk semua pasien panti jompo (termasuk
pasien ahli dan juga pasien jangka panjang) adalah 341 hari, yang meliputi mereka yang
dikembalikan ke masyarakat, mereka yang dikembalikan ke fasilitas akut, dan mereka yang
meninggal dalam fasilitas. Dari mereka yang meninggal saat menjadi pasien, rata-rata
lamanya tinggal adalah 729 hari.44 Tabel 26-1 menjelaskan diagnosa yang paling umum untuk
pasien di pengaturan LTC pada saat masuk.45

Jika tinggal permanen diperlukan, beragam macam layanan tersedia bagi pasien untuk
menjamin kualitas hidup untuk sisa hidupnya. Dalam pengaturan jangka pangjang, staf
melakukan pemeriksaan berkala untuk keperluan layanan rehabilitasi. Bila kebutuhan terapi
ahli diperlukan, pasien dirawat dibawah manfaat Medicare pihak B (pasien rawat jalan),
dengan asumsi Medicare adalah pembayar mereka, atau manfaat serupa jika individu
memiliki produk Manfaat Medicare atau asuransi swasta. Aturan yang sama berlaku untuk
rawat jalan reguler (Pihak B) juga berlaku di pengaturan LTC. Misalnya, persyaratan
dokumen, penagihan, dan aturan pengkodean sama. Sebuah penelitian yang ditugaskan oleh
CMS menunjukkan bahwa pada tahun 2006, 29.2% dari semua klaim terapi Pihak B ditagih
dari SNF, lebih dari pengaturan praktek pribadi (26.6%) atau rumah sakit (20.0%). 46 Dari data
ini, seseorang dapat berhipotesis bahwa banyak pasien yang tergabung dalam LTC memiliki
potensi untuk mendapatkan manfaat dari terapi fisik.

Tabel 26-1 Persentase Distribusi Layanan Jangka Panjang Pasien dengan Diagnosis
Primer Saat Masuk, Amerika Serikat, 2004

Diagnosis Persentase Distribusi

Penyakit sistem peredaran darah 23.7

Gangguan mental 16.4

Gangguan mental lain 14.2

Penyakit sistem saraf dan panca indera 14.0

Klasifikasi tambahan 9.6

Perawatan setelah rumah sakit (termasuk patah tulang) 8.8

Penyakit Alzheimer 8.5

Penyakit jantung 8.3

Penyakit sistem pernafasan 6.7

Penyakit serebrovaskular akut namun tidak jelas 5.8


(data dari Pusat Pengendalian Penyakit, Pusat Statistik Kesehatan Nasional, Survei Panti
Jompo Nasional, 2004. www.cdc.gov/nchs/data/nnhsd/Estimates/nnhs/Estimates_Diagnoses_
Tables.pdf#Table33.)

Manajeman Pasien Terapi Fisik dalam Pengaturan LTC

Manajemen klinik pasien LTC yang tidak menerima manfaat ahli (yaitu, bukan SNF)
akan menjadi fokus dari sisa bab ini. Pasien jangka panjang berbeda dengan pasien yang
berada di panti jompo untuk menerima layanan ahli jangka pendek. Seperti dibahas
sebelumnya, di lingkungan perawatan kesehatan saat ini, pasien SNF hadir secara klinis
sebagai pasien sub akut, dan pengelolaan klinik dari tipe pasien tersebut dan diagnosa
ditangani dalam berbagai bab lainnya buku ini. Pasien jangka panjang adalah pasien yang
untuk alasan apapun, tinggal di panti jompo untuk periode waktu diperpanjang, sering untuk
pengingat hidup mereka. Terdapat berbagai mavam kemampuan fungsional diantara pasien
ini. Meski banyak individu yang lemah, tidak semua sesuai deskripsi itu. Dari pengaturan
yang dibahas dalam bab ini, pasien jangka panjang menunjukkan variabilitas dalam
kemampuan fungsional, mulai dari menjadi ambulator mandiri sampai benar-benar terikat
tempat tidur.

Dalam pengaturan LTC, tujuannya sering mengembalikan pasien ke tingkat fungsi


sebelumnya atau lebih tinggi. Tingkat fungsi sebelumnya mungkin lebih rendah dari saat
pasien di rumah sakit rehabilitasi atau bahkan SNF. Sebagai contoh, tingkat fungsi
sebelumnya mungkin ambulasi jarak pendek dengan sebuah walker beroda, atau mungkin
hanya kemampuan untuk duduk mandiri. Namun, dokter tidak boleh meremehkan
kemampuan pasien untuk membuat peningkatan signifikan, terkadang diluar tingkat fungsi
sebelumnya. Pasien yang statusnya umumnya ditolak karena kebajikan yang tidak digunakan
dan aktivitas fisik bersamaan dengan terapi fisik, dapat mengharapkan pencapaian tingkat
fungsional yang lebih tinggi. Variabilitas fungsi pasien ini ditambah dengan status mental
yang berubah (dalam beberapa kasus) dan peraturan kompleks dapat menimbulkan tantangan
dan juga peluang di pengaturan LTC. Kesempatan ini menciptakan lingkungan yang
sempurna untuk otonomi dalam pengambilan keputusan dan kerja tim dengan profesional
kesehatan lainnya, terutama perawat dan dokter. Dalam pengaturan LTC, terapis harus
berfungsi sebagai anggota tim yang akan mendelegasi tugas dan menindaklanjuti dengan
anggota tim lain. Kolaborasi antara anggota tim penting untuk keberhasilan program
terapuetik dan dapat menjadi salah satu tantangan terbesar dari pengaturan ini. Selanjutnya
kita akan menyoroti perbedaan dan nuansa penting dalam penilaian dan pengelolaan pasien
pada pengaturan LTC.

Kelemahan LTC

Kelemahan sangat lazim dengan meningkatnya usia dan oleh karena itu sangat penting
untuk pengelolaan dan perawatan yang baik pada orang dewasa yang lebih tua, terutama yang
berada dalam lingkungan LTC, karena ahli terapi fisik memahaminya. 47 ketika seseorang
memikirkan kelemahannya, gambaran yang biasanya muncul di benak adalah salah satu
pasien terikat tempat tidur dalam sebuah panti jompo atau wanita tua osteoporosis yang
sangat kifosis duduk di kursi roda. Namun orang dewasa yang lemah melampaui stereotip-
stereotip itu, dan penting untuk menyadari bahwa kelemahan bukanlah sesuatu penyakit
melainkan kombinasi dari berbagai masalah medis. Istilah kelemahan harus dianggap sebagai
kumpulan kondisi medis dan bukan karakterisasi- dibedakan dari cacat atau usia tua yang
telah lanjut.

Geriatri mendefinisikan kelemahan sebagai sindrom biologis penurunan cadangan dan


ketahanan terhadap stres akibat penurunan kumulatif di beberapa sistem fisiologis dan
menyebabkan kerentanan terhadap hasil yang merugikan.47 Fried dkk memberikan definisi
standar untuk kelemahan yang diterima secara luas.47 Penulis ini menyarankan bahwa
seseorang harus dianggap lemah jika orang tersebut memiliki tiga atau lebih dari lima
karakteristik berikut:

1. Penurunan berat badan yang tidak disengaja (10 poun atau lebih dalam setahun)

2. Rasa lelah keseluruhan (laporan pribadi)

3. Kelemahan

4. Kecepatan berjalan lambat

5. Rendahnya tingkat aktivitas fisik47

Dalam sebuah penelitian terhadap 5317 individu berusia lanjut yang tinggal dalam
masyarakat, Fried dkk menemukan bahwa 6.9% individu ini lemah. Mereka juga menemukan
bahwa kelemahan merupakan prediktor yang dapat dianalkan untuk penurunan kesehatan
secara umum. Kelemahan sangat terkait dengan penyakit kardiovaskular, rendahnya
pendidikan dan kemiskinan, rawat inap, dan kematian. Orang dewasa tua yang lemah
menghadapi peningkatan risiko terjatuh, mobilitas yang memburuk, dan cacat. Karena
kelemahan bukan penyakit yang berdiri sendiri, penyakit lain dan masalah medis terkait.
Rothman dkk mengemukakan bahwa fenotip kelemahan mungkin diperkuat dengan
dimasukkannya gangguan kognitif. Dalam penelitian mereka untuk menentukan efek
prognostik independen dari tujuh kriteria potensi kelemahan, termasuk lima dari fenotip
Fried, ditemukan gangguan kognitif dikaitkan dengan kecacatan kronis, perawatan dirumah
jompo jangka panjang, dan kematian dan besarnya asosiasi ini dibandingkan dengan kriteria
penurunan berat badan.48

Masalah atau kondisi yang menyebabkan kelemahan multifaktorial dan saling terkait
dalam siklus sebab dan akibat yang ditunjukkan pada gambar 26-2. 49 Sarcopenia, atau
hilangnya massa otot, dapat menyebabkan kelemahan, sulit berjalan, jatuh, dan akhirnya
imobilitas. Kurang oksigen (Vo2) mencapai jaringan dan organ seseorang dengan
aterosklerosis, yang dapat menyebabkan kerusakan kognitif. Penyakit vaskular yang
disebabkan oleh aterosklerosis dapat mengakibatkan kekurangan nutrisi otot, kecepatan
berjalan lambat, dan akhirnya sarcopenia. Keseimbangan yang menurun dapat memulai
lingkaran setan dimana jatuh dapat menyebabkan rasa takut jatuh dan menurunkan mobilitas.
Depresi dapat menyebabkan kegagalan untuk berkembang, penurunan berat badan, dan
penurunan mobilitas. Gangguan kognitif dapat menyebabkan penurunan waktu pemrosesan
mental dan kecepatan reaksi, yang mengakibatkan jatuh. Hubungan beberapa faktor fisik
yang terkait dengan kelemahan diperiksa oleh Brown dkk.50 Mereka menggabungkan bangkit
dari kursi dan uji Romberg ke tujuh item fungsional dari Uji Performa Fisik (PPT) 51 untuk
memeriksa hubungan faktor-faktor yang diyakini terkait dengan kelemahan, termasuk
kekuatan isometrik dan dinamis, lingkup gerak sendi (ROM), sensasi, koordinasi,
keseimbangan, dan waktu reaksi. Temuan mereka sangat menunjukkan bahwa kelamahan
bersifat multidimensi. Dan evaluasi hanya satu domain tidak membarikan wawasan lengkap
tentang fenomena ini. Penting untuk disorti bahwa mereka juga menemukan bahwa item
keseimbangan paling terkait dengan kelemahan.50

Uji Performa Fisik Dimodifikasi yang digunakan oleh Brown dkk dan disajikan dalam
Kotak 26-3 dapat digunakan untuk menentukan tingkat keparahan kelemahan orang dewasa
yang lebih tua. Masing-masing dari sembilan item di PPT ini bernilai maksimal 4 poin, untuk
skor sempurna 36. Untuk tujuan penelitian mereka, kelompok dengan skor PPT berkisar 32
sampai 36 dianggap tidak lemah, kelompok dengan skor 25 sampai 32 dianggap memiliki
kelemahan ringan, dan kelompok dengan PPT skor antara 17 dan 24 poin dianggap
memiliki kelemahan sedang. Sudah menjadi pengalaman mereka skor dibawah 17 point
tidak lagi berfungsi secara mandiri dalam komunitas.50

Memahami hubungan beberapa gangguan untuk kelemahan akan lebih memungkinkan


dokter untuk mengembangkan strategi pengobatan yang tepat untuk remediasi kelemahan.
Pasien yang lemah dan dalam LTC mungkin lebih lama untuk mencapai target dibanding
pasien di pengaturan lain. Namun, orang dewasa tua yang lemah seharusnya tidak
dikecualikan dari intervensi terapeutik seperti populasi pasien ini bisa mendapat manfaat dari
latihan kekuatan seperti halnya dewasa sehat yang lebih tua. Aktivitas fisik dan latihan sangat
penting untuk memutuskan siklus kelemahan. Boltz menyarankan titik awal dari siklus adalah
kelemahan otot. Dia mendefinisikan kelemahan sebagai kondisi kelemahan otot dan
kerugian sekunder lain yang didistribusikan dalam fungsi dan struktur yang biasanya
diprakarsai oleh penurunan tingkat aktivitas fisik.52 orang yang lebih tua mungkin kurang
aktif sebagai akibat kebiasaan dan keterbatasan disebabkan oleh kondisi tertentu. Penurunan
aktivitas fisik memulai serangkaian hasil negatif, seperti yang terlihat pada Gambar 26-2,
yang mempercepat proses kemunduran. Membenarkan bahwa keadaan kelemahan ditentukan
oleh kelemahan otot yang mengarah langsung pada pencegahan sederhana dan strategi
perbaikan latihan fisik.52 Jenis latihan yang paling menguntungkan ditentukan namun
cenderung mencakup aktivitas keseimbangan, dan jenis latihan ketahanan.50
Gambar 26-2 Penyebab kelemahan. (diambil dari Morley JE: Kelemahan: manajemen dan
pengobatan. Situs web: www.thedoctorwillseeyounow.com/content/art2070.html?getPage=2.)

Penyaringan dalam LTC

Dasar perawatan terus menerus dari LTC memerlukan keterlanjutan dan penyaringan
reguler dari status fungsional masing-masing pasien. Meskipun tidak ada peraturanyang
ditetapkan disiplin lhusus untuk melakukan penyaringan, terapis fisik memenuhi syarat untuk
melakukan hal tersebut. Penyaringan tidak dimaksudkan untuk mengganti evaluasi dan harus
digunakan untuk menentukan perubahan status, lebih baik atau lebih buruk. Informasi
penting mengenai status pasien dapat diperoleh dari MDS, tetapi dokter harus memperoleh
terapi diluar MDS. Gambaran yang lebih komprehensif dari setiap perubahan biasanya
diperoleh dari staf perawat, ahli gizi, dan pasien sendiri. Dokter melakukan penyaringan
seharusnya memeriksa secara visual dan/ atau mengamati pasien. Perubahan kemampuan
transfer, ke ambulasi, onset baru nyeri, perburukan atau perkembangan kontraktur, kesulitan
baru dalam makan, menelan atau berbicara, dan kesulitan mendorong kursi roda harus
diperhatikan. Pemeriksaan protesa, kawat gigi, atau splint dapat mengidentifikasi masalah
yang dapat mengganggu mobilitas dan/ atau kenyamanan dan keamanan. Penilaian
kecocokan berkala dari protesa atau orthosa diperlukan karena pasien dapat mengalami atrofi
otot dan penurunan berat badan dari waktu ke waktu. Nila fungsi diukur dari waktu ke waktu,
sebuah foto kemampuan pasien untuk mempertahankan aktivitas perawatan diri dasar
diperoleh dan mengindikasikan jika terjadi penurunan, perbaikan, atau stabilisasi suatu
kondisi.53 Setelah mengenali perubahan status fungsional pasien, terapis fisik yang bekerja
dalam sebuah pengarutan LTC dapat menentukan bahwa intervensi ahli diperlukan atau
mereka dapat merujuk pasien ke program perawatan restoratif. Dokter harus berusaha
membuat proses keputusan ini seobyektif mungkin. Oleh karena itu, sangat penting bagi
terapis fisik untuk memahami definisi pembayaran tentang terapi ahli.

Medicare mengemukakan definisinya tentang layanan terapi fisik yang ahli di220 dan
230 dari bab 15 dari Manual Kebijakan Manfaat Medicare.54 Definisi CMS mengenai terapi
ahli disajikan dalam Kotak 26-4. Adalah kewajiban bagi ahli terapi fisik untuk memahami
persyaratan masing-masing pembayar khusus; Namun, banyak pembayar akan mengikuti
jejak CMS.

Latihan berjalan dan ambulasi adalah pembeda jelas dari layanan ahli dan non-ahli.
Latihan jalan diberikan oleh terapis fisik atau asisten terapis fisik dianggap sebagai perawatan
terampil berdasarkan kriteria CMS dalam tiga kondisi: (1) ketika dokter perlu memberikan
instruksi khusus, secara lisan atau manual, lepada pasien untuk memperbaiki pola jalannya;
(2) penilaian gaya jalan perlu dilakukan untuk menentukan gangguan yang menyebabkan
kelainan; atau (3) rekomendasi harus dibuat alat bantu. Ketika seotang dokter menentukan
bahwa tidak ada perbaikan yang dapat dilakukan dalam pola jalan, namun pasien harus terus
berjalan untuk mempertahankan status fungsional atau hanya memperbaiki jarak ambulasi
untuk daya tahan tubuh, hal ini dapat dilakukan dalam program keperawatan restoratif dan
tidak memerlukan keterampilan dari seorang dokter. Penting juga untuk membedakan antara
isyarat manual dan bantuan fisik. Seorang pasien dapat menjalani program keperawatan
restoratif bahkan ketika bantuan fisik diperlukan untuk melakukan ambulasi asalkan dokter
mengarahkan yakin bahwa hal itu aman, dan orang yang membantu memberikan dukungan
kepada pasien dimana tidak terdapat peningkatan fungsional yang diharapkan secara
signifikan.

ROM aktif atau ROM pasif diberikan untuk mempertahankan lingkup gerak sendi tidak
memerlukan keterampilan terapis fisik dan dapat dilakukan dalam program perawatan
restoratif. Namun, latihan untuk memperbaiki ROM atau mempertahankan lingkup gerak
sendi dalam keadaan kompleks, seperti pada sebuah sendi dekat fraktur yang tidak stabil,
harus dilakukan oleh seorang terapis fisik atau asisten terapis fisik. Penting untuk dipahami
bahwa penetapan target dan rencana perawatan dalam pengaturan LTC akan berbeda bila
dibandingkan untuk target dan rencana perawatan yang diberikan dalam rumah sakit
rehabilitasi dimana pasien cenderung cepat membaik dalam fungsinya. Pasien LTC mungkin
tidak memerlukan perawatan untuk penurunan mobilitas sama sekali. Potensi kerusakan kulit
saja mungkin menjamin masuk ke layanan ahli untuk posisi, pendidikan, peralatan,
manajemen kontraktur, dan percegahan. Seperti halnya semua pasien, riwayat menyeluruh
dan diagram pertimbangan adalah dua langkah pertama untuk menentukan kebutuhan terapi
ahli.

Kotak 26-3 Item Uji Performa Fisik Dimodifikasi

1. Angkat buku

Sebuah buku 7 pound diangkat dari ketinggian pinggang ke rak 12 inci diatas bahu. Skor
didasarkan pada waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan perintah.

2. Pakai dan lepaskan mantel

Subyek mengenakan dan melepas mantel laboratorium standar dengan ukuran yang sesuai
secepat mungkin. Skor didasarkan pada waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan item
ini.

3. Ambil koin

Subyek mengambil secepat mungkin sebuah koin yang berada 12 inci didepan kaki. Skor
didasarkan pada waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan perintah.

4. Bangkit dari kursi

Subyek duduk di kursi yang memiliki tinggi tempat duduk 16 inci. Mereka kemudian
berdiri tegak dan duduk kembali, tanpa menggunakan tangan, lima kali, secepat mungkin.

5. Berputar 360

Peserta berputar searah jarum jam dan berlawanan dengan cepat tapi aman, mereka secara
subyektif dinilai pada kemantapan dan kemampuan untuk menghasilkan gerakan bali yang
terus menerus.

6. Berjalan 50 kaki

Subyek berjalan 25 kaki dalam garis lurus, belok, dan kembali ke tempat awal secepat
mungkin, dengan aman.

7. Satu anak tangga

Waktu yang dibutuhkan untuk naik 10 langkah.

8. Empat anak tangga

Peserta menaiki empat anak tangga. Satu poin diberikan untuk setiap tangga yang
diselesaikan

9. Tes Romberg progresif

Subyek dinilai berdasarkan kemampuan meraka untuk mempertahankan dasar tumpuan


yang dikurangi: kaki merapat, semi tandem, dan tandem penuh, maksimal 10 detik.50

Kotak 26-4 Cakupan Medicare untuk Terapi Ahli di LTC (Bagian B)

Layanan harus memiliki tingkat kompleksitas dan kecanggihan, atau kondisi pasien harus
memiliki dasar yang membutuhkan penilaian, pengetahuan dan ketrampilan dokter yang
berkualitas. Ini berarti layanan hanya bisa dilakukan oleh dokter yang berkualitas. Jika
CNA, anggota keluarga atau pengasuh lainnya bisa melakukan pengobatan, maka mungkin
tidak memenuhi kriteria ini. Pengujian dan pengukuran dokumen, penilaian fungsional,
teknik khusus dan pengajaran khusus yang hanya dapat anda berikan sebagai bagian dari
lingkup praktik anda.

Ekspektasi positif untuk perbaikan: kondisi pasien yang diharapkan dapat memperbaiki
secara material jangka waktu dan layanan yang wajar dan dapat diprediksi secara umum
harus diperlukan untuk pembentukan program perawatan yang aman dan efektif. Tanyakan
pada diri anda apa yang anda lihat di lingkungan dan perilaku pasien yang menyarankan
intervensi akan bermanfaat (yaitu, dukungan sosial, tingkat fungsi, motivasi dan perhatian
sebelumnya, kemampuan untuk mengikuti petunjuk).

Layanan harus dipertimbangkan berdasarkan standar praktik medis yang dapat diterima
sebagai pengobatan yang spesifik dan efektif untuk kondisi pasien. Hal ini membutuhkan
pengetahuan tentang penelitian. Kenali tes dan teknik yang telah ditemukan efektif dalam
lingkup praktik kami.

Layanan harus masuk akal dan perlu untuk perawatan kondisi pasien termasuk jumlah,
frekuensi dan durasi layanan. Dokumentasi perubahan kondisi, masalah yang sedang
berlangsung dan faktor risiko dapat menambah dukungan terhadap perlunya perawatan
anda. Dokumentasi komplikasi dan masalah keselamatan pasien terkait dengan gangguan
dan defisit fungsionalnya penting untuk memenuhi kriteria ini.

(dari Manual Kebijakan Manfaat Medicare, bab 15: Mencakup kesehatan dan layanan
kesehatan lainnya. http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c15.pdf. Diakses 15
Juli, 2010.)

Pemeriksaan dan Penilaian

Riwayat

Meskipun informasi diberikan dalam grafik, seperti rimayat kondisi, skor MDS pada
ADL, status nutrisi, dan nilai laboratorium, penting saat menentukan rencana perawatan dan
penetapan tujuan, pengambilan riwayat tidak boleh terbatas pada grafik medis. Anamnesa
pasien dan staf yang paling banyak terlibat dengan pasien adalah kunci. Asisten perawat
bersertifikat, staf perawat restoratif, ahli gizi, dan staf lain yang berinteraksi secara teratur
dengan pasien bisa memberikan informasi, seperti berapa banyak bantuan yang dibutuhkan
pasien dan apakah kemampuan pasien untuk melakukan ADL telah berubah baru-baru ini.
Orang-orang yang berhubungan secara reguler dengan pasien mungkin menjadi orang
pertama yang menyadari perubahan pasien dalam status fungsional dan perilaku.
Riwayat jatuh dan keadaan yang meringankan jatuh harus diperhatikan. Beberapa
fasilitas yang memiliki tim penilai jatuh, sering diarahkan oleh terapis fisik, dimana tim
menganalisa alasan jatuh tertentu atau mencari pola yang mungkin berkontribusi untuk jatuh
dan kemudian membahas dan merencanakan cara untuk melakukan intervensi.

Kejadian jatuh di lembaga LTC sekitar tiga kali lipat pada orang dewasa yang lebih tua
yang tinggal di masyarakat.55 Kenaikan ini disebabkan baik oleh sifat dari orang yang tinggal
dalam institusi dan dengan pelaporan yang lebih akuratdari jatuh dalam institusi. Jatuh
adalahpenentu utama dari penurunan fungsional, penempatan panti jompo, dan aktivitas yang
terbatas.55 Pasien LTC umumnya lebih lemah dari dewasa yang lebih tua yang tinggal di
masyarakat. Mereka juga mungkin mengalami kesulitan dengan konsentrasi atau memori dan
mungkin perlu bantuan untuk berkeliling atau merawat diri mereka sendiri. 55,56 Semua faktor
ini terkait dengan penurunan, dan menentukan penyebab jatuh melalui riwayat panjang yang
bisa menjadi dasar dalam membangun intervensi dan pencegahan yang sesuai. Kotak 26-5
membandingkan penyebab jatuh di panti jompo dan tempat tinggal individual di
masyarakat.57

Terapis fisik sering kali mengidentifikasi pasien beresiko jatuh akibat pengobatan,
termasuk dampak buruk dan kekhawatiran polifarmasi mereka, dan informasi ini harus dibagi
dengan perawat dan staf medis. Terkadang jatuh bisa dikurangi dengan hanya menurunkan
atau mengurangi pengobatan. Dalam percobaan yang dilakukan oleh Tinetti dkk dalam
populasi berbasis masyarakat, ulasan pengobatan secara khusus diidentifikasi sebagai bagian
dari sebuah intervensi multifaset.58 Dalam penelitian ini, obat penenang ditarik dan jumlah
obatnya diturunkan. Kelompok intervensi menunjukkan penurunan relatif risiko jatuh 31%.
Penelitian lain yang menargetkan pengurangan penggunaan psikotropika, kardiovaskular, dan
obat analgetik juga telah dilaporkan berhasil menurunkan resiko jatuh pada orang tua. 59-63
Peran terapis fisik dalam mengidentifikasi faktor resiko ini dengan mengambil dari riwayat
tidak dapat diremehkan. Sebagai contoh, reaksi obat yang merugikan seperti hipotensi
ortostatik dan pusing sering terjadi, dan obat harus ditinjau ulang dengan seksama atas
kontribusinya terhadap penyebab jatuh. Ooi dkk melaporkan bahwa lebih dari separuh dari
900 pasien panti jompo diteliti memiliki setidaknya satu episode hipotensi orthostatik selama
periode percobaan.59 Definisi operasional mereka untuk orthostatis adalah penurunan tekanan
darah sistolik 20 mmHg atau lebih (BP) 1 atau 3 menit setelah perubahan dari telentang ke
posisi berdiri. Hipotensi orthostatik tersering paling banyak sebelum sarapan. Pasien dengan
orthostatik persisten cenderung mengeluhkan pusing atau melayang, mandiri dalam ambulasi,
memiliki hipertensi (sistol lebih dari 160 mmHg atau diastol lebih dai 95 mmHg) atau
gangguan mood, minum obat psikotropika, dan memiliki banyak komorbid. 59 Karakteristik
ini dapat membantu dokter mempertimbangkan kontribusi orthostatis terhadap jatuh dan
resiko jatuh.

Kotak 26-5 Perbandingan Penyebab Jatuh Populasi di Panti Jompo dan di Masyarakat
berdasarkan Prevalensi

Panti Jompo Hidup di Masyarakat


Gangguan atau kelemahan jalan dan Lingkungan yang terkait
keseimbangan
Penyebab lain
Pusing atau vertigo
Gangguan atau kelemahan jalan dan
Lingkungan yang terkait keseimbangan
Penyebab lain Serangan penurunan
Kebingungan Pusing atau vertigo
Gangguan penglihatan Tidak diketahui
Serangan penurunan Kebingungan
Tidak diketahui Hipotensi postural
Pingsan Gangguan penglihatan
(Data dari Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS: Diagnosis dan pengobatan: jatuh di panti
jompo. Ann Intern Med 121(6): 442-451, 1994. http://www.annals.org/content/121/6/442.full#T2)

Ulasan Sistem

Indera pendengaran dan penglihatan diperkirakan akan menurun sebagai bagian normal
penuaan, dan penurunan ini adalah penemuan lazim di sebagian besar pasien panti jompo.
Gangguan pendengaran adalah yang paling umum dari semua penurunan sensorik, yang
mempengaruhi sekitar 30% sampai 46% individu berusia diatas 65 dan 90% individu berusia
diatas 80.64 Penurunan penglihatan dari katarak, glaukoma, retinopati diabetik, dan degenerasi
makula telah terbukti menurunkan kualitas hidup.65 Penelitian berbasis populasi telah
melaporkan prevalensi gangguan penglihatan fungsional menjadi 16% diantara individu
berusia 80 tahun keatas dan 39% untuk mereka yang lebih tua dari 90 tahun. 65,66 Dalam 198
sampel pasien panti kompo, peneliti bertanya kepada pasien apakah mereka mengalami
kesulitan mendengar dalam sebuah kelompok, saat menonton televisi, atau saat berbicara di
telepon. Metode tiga pertanyaan ini secara signifikan lebih efektif daripada penggunaan
sebuah pertanyaan kehilangan pendengaran dalam memprediksi pasien yang mengalami
gangguan pendengaran yang diukur dengan penilaian audiometri.67

Pasien sering menggunakan lensa koreksi. Namun, sekitar 25% pasien di pengaturan
LTC yang memakai lensa koreksi masih memiliki gangguan penglihatan moderat, yaitu
penglihatan kurang dari 20/70.68 Informasi tentang pendengaran dan penglihatan pasien
penting saat dokter menentukan cara terbaik untuk mengajar dan memberi isyarat pasien dan
harus dicatat dalam evaluasi awal dan rencana perawatan. Patologi visual spesifik seperti
katarak, degenerasi makular, atau glaukoma memiliki presentasi dan efek visual yang berbeda
yang dapat menghambat intervensi terapi fisik. Kesadaran presentasi patologi visual akan
membantu dokter memberikan edukasi dan isyarat yang paling efektif. Dokter perlu berhati-
hati untuk membedakan kognisi buruk dari pendengaran yang buruk, dan kurangnya minat
dari buruknya penglihatan.

Kontrol fungsi bowel dan bladder juga harus diperhatikan. Sekitar 49% pasien di LTC
adalah inkontinensia urin.69 Inkontinensia dilaporkan sangat terkait dengan penurunan pada
ADL, adanya demensia, pembatasan penggunaan, penggunaan rel tempat tidur, dan
penggunaan obat antianxietas/ hipnotik.69 Bagi banyak pasien, inkontinensia atau kejadian
bowel/bladder mungkin disebabkan oleh gangguan pada ADL.

Pasien mungkin memiliki kondisi kronis yang mempengaruhi jantung dan paru-paru,
dan banyak memiliki kendala mobilitas, yang dapat mempengaruhi kondisi kulit. Oleh karena
itu, sistem jantung, paru, dan integumen memerlukan perhatian khusus. Uji kapasitas aerobik
dan ketahanan termasuk tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas, respon otonom
terhadap perubahan posisi, dan uji fungsional ketahanan.

Pengujian dan Pengukuran

Kekuatan. Kekuatan otot adalah prediktor fungsi pada orang dewasa yang lebih tua, dan
karena kebanyakan pasien LTC mengalami kesulitan dengan ADL, dapat dengan aman
diduga bahwa sebagian besar pasien LTC mengalami defisit kekuatan yang parah. 70 Misalnya,
untuk berdiri dari kursi biasa tanpa menggunakan lengan membutuhkan kekuatan kaki
hampir setengah dari berat badan.71 Jika pasien tidak dapat berjalan tanpa menumpu berat
badan pada lengannya yang disebabkan oleh kelemahan kaki, dapat diperkirakan pasien telah
kehilanga 75% kekuatan cadangannya.72 Oleh karena itu penilaian kekuatan sangat penting
untuk pemeriksa terapi fisik. Namun, pemeriksaan otot manual (MMT) memiliki keterbatasan
yang melekat, terutama di pengaturan LTC. MMT bukanlah metode penilaian kuantitatif
untuk kekuatan dan telah terbukti kurang akurat saat digunakan sebagai tes penyaring. 73
Bohannon dkk telah menunjukkan bahwa MMT memiliki efek maksimal yang parah untuk
nilai yang lebih tinggi dari 5/5 dengan kisaran mulai 85.4 dampai 650.0 Newton. 74 MMT
mungkin tidak mudah dilakukan pada beberapa pasien dengan gangguan kognitif, ROM, atau
keterbatasan mobilitas. Oleh karena itu, MMT tidak akan berkorelasi dengantugas fungsional
pada pasien tertentu. Dokter bisa berlebihan atau meremehkan kekuatan dengan mengamati
fungsi. Sebagai contoh, Bohannon menemukan bahwa jika seseorang pasien mampu berdiri
dari kursi tanpa menggunakan lengannya, aman untuk mengasumsikan bahwa kekuatan pada
quadriceps minimal 4+/5.75 Dokter dapat menentukan pasien memiliki kekuatan normal dan
tidak memasukkan pelatihan kekuatan yang sesuai. Selain defisit kekuatan, pasien mungkin
juga menunjukkan keseimbangan buruk atau takut jatuh, mempengaruhi performa tugas.
Pasien mungkin mengalami kesulitan untuk memahami instruksi atau secara sederhana tidak
ingin melakukan tugas, masalah tidak peka terhadap MMT. Untuk alasan ini, kami
menganjurkan pengujian fungsional perspektif.

Penilaian Fungsional. Penilaian fungsional memainkan peran penting dalam


mendemonstrasikan dan mendokumentasikan hasil rehabilitasi dan harus menjadi standar
praktik yang disepakati untuk semua ptaktisi geriatri.75,76 Banyak alat penilaian yang
mengukur dan menganalisis jalan dan keseimbangan memerlukan beberapa tingkat
pemahaman dan kemauan pasien untuk berpartisipasi. Mengingat banyak pasien yang
menderita demensia dan depresi di pengaturan LTC, penggunaan beberapa uji standar
menantang bagi dokter.77-79 Kami telah mencantumkan beberapa alat fungsional yang paling
kami anggap penting utuk pasien dari pengaturan LTC, termasuk penanda fungsional untuk
kemampuan yang berbeda (Tabel 26-2).80

Data yang diperoleh dari pengujian dan pengukuran digunakan untuk membuat penilaian
klinis (evaluasi) dan untuk menetapkan diagnosis dan prognosis. Terapis fisik memiliki otonomi yang
besar dalam pengaturan LTC dan akan menentukan dosis intervensi dan kapan harus melepaskan diri
dari terapi ahli. Sangat penting untuk terus menerus menilai ulang individu untuk menentukan kapan
harus metujuk mereka ke program pemeliharaan (perawatan restoratif).

Tabel 26-2 Penanda Fungsional untuk Dewasa yang Lebih Tua

Penanda Fungsional Mandiri secara Fisik Lemah Tergantung secara Fisik

Waktu bangkit dan 10 20 detik >20 detik >30 detik


berjalan

Kecepatan berjalan 0.8 1.5 m/dtk 0.35 0.8 m/dtk (walker) <0.35 m/dtk (walker)

Berjalan 6 menit 1800 1500 kaki 1500 800 kaki <800 kaki

Berjalan 1 mil 18 33 mnt Tidak dapat Tidak dapat

Pindah lantai 10 30 dtk (dengan atau >30 dtk dengan bantuan Tidak dapat
tanpa bantuan)

Skala keseimbangan >48 30 48 <30


Berg

10 tangga (naik atau 5 15 dtk 15 30 dtk >30 dtk


turun)

30 detik bangkit dari >15 <8 0


kursi

Waktu 5 repetisi 10 15 dtk >15 dtk Tidak dapat


bangkit dari kursi

Menggapai jari saat +2 0 0 4 <4


duduk (uji duduk dan
menggapai)*

Uji menggaruk +0 sampai 4 -4 sampai -8 <8


punggung*

Berdiri tandem 5 10 dtk <5 dtk Tidak dapat

Berdiri 1 kaki 10 30 dtk <10 dtk Tidak dapat

*Fleksibilitas norma berbeda untuk perempuan dan laki-laki, dengan perempuan memiliki
norma fleksibilitas yang lebih tinggi daripada laki-laki. (Avers dan VanBeveren, catatan
khusus, SUNY Upstate Medical University, Oktober 2009.)

Intervensi

Latihan

Mungkin jenis pelatihan paling penting di LTC adalah partisipasi aktif dalam kegiatan
yang bermakna. Pasien mungkin tidak mengerti mengapa mereka diminta untuk melakukan
latihan tertentu dan mungkin tidak melihat potensi manfaat performa latihan.81 Orang dewasa
yang lebih tua harus melihat hubungan antara perbaikan latihan tahanan dan performa ADL
mereka.

Salah satu motivator terkuat yang mempengaruhi kepatuhan latihan pada dewasa yang
lebih tua adalah efektifitasnya, kepercayaan pada kemampuan seseorang untuk melakukan
perilaku yang direncanakan.82,83 Kapan latihan secara langsung memperbaiki ADL, mungkin
akan menghasilkan latihan kepatuhan. Motivator kedua adalah harapan hasil, yang
merupakan keyakinan bahwa konsekuensi spesifik akan dihasilkan dari tindakan personal
yang spesifik.82,84 Dewasa lebih tua yang taat latihan ditandai oleh motivasi untuk latihan,
keyakinan bahwa mereka mampu untuk latihan secara aman (efektivitas pribadi), sebuah
pengakuan akan manfaat latihan (ekspektasi hasil), dan kemampuan untuk mengatur target
aktivitas spesifik yang terkait.82 Efektivitas pribadi telah terbukti menjadi prediktor
kemampuan menaiki tangga, keseimbangan, dan penurunan fungsi umum pada dewasa yang
lebih tua.85 Sebagai tambahan, ini juga merupakan prediktor kuat untuk partisipasi latihan,
terutama pada wanita.86 Skor efektivitas meningkat seiring bertambahnya usia menjadi lebih
percaya diri terhadap kemampuan mereka.83 Martin Ginis dkk membandingkan pengobatan
latihan beban saja (WT) terhadap WT inovatif plus pengobatan edukasional (WT1ED) untuk
menyelidiki perolehan kekuatan, efektivitas ADL, dan performa.81 Peserta WT1ED
meningkatkan efektivitas melakukan ADL diluar efek yang diakibatkan oleh latihan kekuatan
saja. Temuan tersebut menunjukkan bahwa performa ADL terkait edukasi kekuatan dapat
menolong dewasa yang lebih tua memahami hubungan antara keuntungan program latihan
dan penerapan keuntungan tersebut terhadap performa ADL.

Latihan yang bermakna bagi dewasa yang lebih tua tidak hanya meningkatkan
kepatuhan latihan tetapi juga memberikan keuntungan dalam kapasitas fungsional. Hal ini
telah didokumentasikan bahwa dewasa yang lebih tua dapat beradaptasi secara fisiologis
untuk latihan dama halnya dengan dewasa muda, jika spesifisitas digabungkan.87 de Vreede
dkk melakukan uji acak terkontrol untuk menentukan apakah program latihan tugas
fungsional dan program latihan tahanan memiliki efek berbeda pada kemampuan untuk
melakukan tugas sehari-hari.86 Ditemukan bahwa latihan tugas fungsional spesifik lebih
efektif daripada latihan tahanan pada peningkatan performa tugas fungsional pada wanita tua
yang sehat dan mungkin memiliki peran penting dalam membantu mereka mempertahankan
gaya hidup mandiri. Manini dkk memiliki hasil serupa dalam sebuah penelitian untuk
mengetahui efektivitas dari 10 minggu latihan tahanan (RT), fungsional (FT), atau fungsional
plus tahanan (FRT) pada 32 dewasa tua (75.8 6.7 tahun). 87 Peserta menyelesaikan 20 sesi
latihan dalam waktu sekitar 10 minggu. Penulis menemukan bahwa mereka yang hanya
melakukan FT meningkat pada kedua komponen kemampuan fungsional (modifikasi tugas
dan performa tepat waktu), namun tidak memiliki adaptasi yang konsisten terhadap kekuatan
otot. Individu yang hanya melakukan RT meningkatkan kekuatan otot, namun hanya
mengurangi modifikasi tugas dan bukan performa tepat waktu. Individu yang melakukan 1
hari tiap jenis latihan memiliki sedikit perubahan dramatis pada kekuatan otot dan
kemampuan fungsional daripada dua kelompok lain namun memiliki perbaikan yang
konsisten pada kedua komponen kemampuan fungsional dan kekuatan otot. 87 Data ini
menunjukkan peran penting spesifisitas tugas saat merancang program latihan untuk
memperbaiki fungsi fisik pada dewasa tua dengan fungsi lebih rendah.