Captulo 2
Manejo del enfermo con fiebre prolongada
de causa no aclarada
F.J. Barbado
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Introduccin
La fiebre es un signo fsico frecuente en la prctica mdica y
acompaa a enfermedades de diversa etiologa. Es frecuente
el sndrome febril de corta duracin, inferior a una o dos sema-
nas, y no precisa una investigacin diagnstica ni un trata-
miento especfico (enfermedades vricas o autolimitadas).
Otras veces constituye una manifestacin de enfermedades
ms importantes, fcilmente reconocibles, con diagnstico
rpido y tratamiento adecuado; sin embargo, existe una mino-
ra, pero significativa, de enfermos con fiebre de larga dura-
cin, curso esquivo o clandestino y que, todava en pleno des-
arrollo tecnolgico, es origen de fascinacin y frustracin del
clnico, _el desasosiego de Pessoa_, con desafos a su compe-
tencia y sagacidad. Para estos casos de diagnstico difcil se ha
acuado el trmino fiebre de origen desconocido (FOD).
Qu es la FOD?
Es un sndrome clnico, producido, en general, por enfermeda-
des no raras, que se presentan de forma atpica, en el que la
fiebre es una manifestacin primordial o prolongada y no exis-
ten otros sntomas o signos, que definen un proceso bien
determinado. Es necesario tener en cuenta que es ms habi-
tual una presentacin atpica de una enfermedad frecuente
que una presentacin tpica de una enfermedad infrecuente.
Demografa de la FOD
La prevalencia de la FOD no se conoce con exactitud y vara
entre las diferentes reas geogrficas, el grupo de poblacin
estudiada, los recursos sanitarios, y, sobre todo, el desarrollo
de las tcnicas diagnsticas. Se acepta que su prevalencia en
Departamentos de Medicina Interna oscila entre el 1,3% y el
2,9%. En las figuras 1 y 2 se detalla la incidencia, en el hospi-
tal de La Paz como centro de referencia de la FOD clsica y
asociada al VIH, en el tercio final del siglo XX y los nueve aos
del siglo XXI. La incidencia media entre 1975 y 1995 fue de 18
casos/ao 15.000 ingresos, con un declive progresivo desde
1980, hasta llegar a 4 casos/ao en la actualidad. La FOD aso-
ciada al VIH, como los ojos del Guadiana, surge en 1989 y se
extingue en el ao 2002.
Criterios diagnsticos de la FOD
En el ao 1961, Petersdorf y Beeson, en un fascinante estudio
clnico formalizaron el concepto de FOD. Los criterios que esta-
11
blecieron, aceptados de forma universal hasta la actualidad,
son:
1. Temperatura superior a 38,3C medida en varias ocasio-
nes.
2. Duracin de ms de tres semanas.
3. Sin diagnstico a pesar de un estudio de una semana
con el enfermo hospitalizado.
Por qu persisten los criterios de
Petersdof y Beeson despus de casi medio
siglo de avances?
Quizs porque son simples y sencillos. Con el primer criterio se
elimina la llamada hipertermia habitual, o fiebre psicgena, las
febrculas _tan de moda con Maran en la dcada de 1920_, el
ritmo circadiano exagerado, y los enfermos con sndrome de fati-
ga crnica, con temperatura casi nunca superior a 38,3C. Se
obvia con el segundo criterio, la fiebre de corta duracin idiop-
tica o autolimitada, las enfermedades vricas comunes, la rickett-
siosis, con la excepcin de la fiebre Q y la psitacosis. El diagns-
tico oscuro despus de un primer escaln de estudio, excluye a
las enfermedades evidentes o rpidamente reconocibles.
Causas generales de FOD
De forma tradicional las enfermedades que se pueden mani-
festar como FOD se han clasificado en cinco grupos con distri-
bucin porcentual decreciente como se expresa en la Tabla 1.
La etiologa de la FOD en Espaa, segn un estudio que revi-
sa catorce trabajos de FOD en Servicios de Medicina Interna,
durante el perodo 1970 - 1995, se detalla en la Tabla 2.
Cambios evolutivos en la FOD
La FOD, una vieja amiga para el clnico, ha tenido asombrosa
resistencia al paso del tiempo, desde que se acotaron sus cri-
terios diagnsticos. Sin embargo, la prctica clnica ha experi-
mentado cambios sustanciales en medio siglo, que han modi-
ficado tanto el perfil de los enfermos como el espectro etiol-
gico de la FOD. Los cambios ms destacados son:
1. La notable disminucin (p. ej., la fiebre reumtica), o inclu-
so desaparicin de algunas enfermedades, por ejemplo, la
clorosis, enfermedad de Ayerza, enfermedad de Banti,
agranulocitosis, etc.
2. La aparicin explosiva (infeccin VIH, SIDA) o silente
(enfermedad de Lyme, enfermedad de Kikuchi, sndrome
de fatiga crnica, etc.) de otras.
 12 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

FOD Clsica FOD asociada al VIH

25

20
N Casos

15

10

0
5 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
197 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19

Aos

Fig. 1. Fiebre de origen desconocido clsica y asociada al VIH en el Dpto. de Medicina del Hospital Universitario La Paz.

FOD Clsica FOD asociada al VIH

10

8
N Casos

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fig. 2. Fiebre de origen desconocido en el siglo XXI. Hospital Universitario La Paz.

3. El desarrollo de nuevas tecnologas diagnsticas, tanto de
laboratorio (inmunologa, serologa, microbiologa) como tc-
nicas de imagen (ecografas, TAC, RNM, Eco - doppler, etc.).
4. El aumento de enfermos con inmunosupresin grave, por la
enfermedad subyacente o secundaria a tratamientos agre-
sivos.
5. El mayor desplazamiento del estudio diagnstico a consulta
externa, debido a que la mayora de los enfermos con FOD
clsica tienen sntomas semiagudos o crnicos y no preci-
san hospitalizacin.
6. Las reas de hospitalizacin se reservan para los enfermos
ms graves, con el consiguiente aumento de las complica-
ciones nosocomiales.
Por tanto, Durack y Street propusieron en 1991 una nueva cla-
sificacin de la FOD, dividiendola en cuatro categoras:
1. FOD clsica.
2. FOD neutropnica.
3. FOD nosocomial.
4. FOD asociada al VIH.
En las Tablas 3, 4, 5 y 6 constan los nuevos criterios de
diagnstico para cada tipo de FOD. Es llamativo los mni-
mos cambios en la FOD clsica: ausencia de diagnstico
despus de tres das de estudio hospitalario o tres visitas
en policlnica.
Vamos a considerar nicamente la FOD clsica, que aunque
sale prcticamente indemne de los nuevos criterios, sin
embargo, s existen importantes cambios en el espectro etio-
lgico y en la metodologa diagnstica actuales.
En un estudio realizado en el Hospital Universitario de La Paz
en el que se comparaban las causas de FOD clsica en dos
pocas diferentes (desde 1968 hasta 1981 y desde 1982 hasta
1989) en un mismo hospital se comprob un claro descenso en
el porcentaje de casos debidos a infeccin durante la segunda
poca (el 31% frente al 11%) y un incremento del mismo de
casos secundarios a neoplasias (el 18% frente al 29%). Este
cambio de tendencia ha sido confirmado por otros autores
tanto en adultos jvenes como en la edad provecta. En nues-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 13

Tabla 1. Causas generales de FOD clsica Tabla 2. Causas generales de FOD clsica

Porcentaje tradicional (2 mitad siglo XX) Etiologa de la FOD en Espaa (1976-1995)

Grupo Enfermedades % Causa N %

1 Infecciones 40% Enfermedades infecciosas 377 41,2

2 Neoplasias 30% Neoplasias 176 19,3
3 Conectivopatas 15% Colagenosis/Vasculitis 125 13,7
4 Diversas 7% Miscelnea 120 13,1
5 Sin causa demostrable 8% Sin diagnstico 116 12,7
Total 914 100

Tabla 3. FOD clsica Tabla 4. FOD neutropnica

Nuevos criterios de diagnstico (Durack y Street)
1. Fiebre de 38,3C o superior determinada en varias
ocasiones.
2. Ms de tres semanas de duracin.
3. Ausencia de diagnstico etiolgico despus de tres
das de estancia hospitalaria o tres visitas extrahos-
pitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas.
1. Fiebre de 38,3C o superior determinada en varias
ocasiones.
2. Menos de 500 neutrfilos/mL (o en riesgo de dismi-
nucin por debajo de esta cifra en 1 2 das).
3. Ausencia de diagnstico etiolgico despus de tres
das a pesar de las exploraciones adecuadas (inclu-
yendo incubacin al menos de 48 h. de los cultivos
microbiolgicos).

Tabla 5. FOD nosocomial Tabla 6. FOD asociada al VIH

1. Enfermo hospitalizado. 1. Infeccin por VIH confirmada.

2. Fiebre de 38,3C o superior en varias ocasiones.
3. Ausencia de infeccin o incubacin de la misma en el
momento del ingreso.
4. Falta de diagnstico despus de 3 das a pesar de las
exploraciones adecuadas (incluyendo incubacin, al
menos de 48 h, de los cultivos microbiolgicos).
2. Fiebre de 38,3C o superior en varias ocasiones.
3. Fiebre de ms de 4 semanas en el enfermo ambulatorio
y superior a 3 das de hospitalizacin.
4. Ausencia de diagnstico etiolgico despus de 3 das
de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitala-
rias a pesar de las exploraciones adecuadas (inclu-
yendo al menos 3 das de incubacin de cultivos).

tra experiencia posterior, la FOD como diagnstico final dismi- Tabla 7. FOD clsica
nuy desde el 21% al 10%.
Ejemplos ms habituales
Etiologa de la FOD clsica actual I. Infecciones
Tuberculosis crptica
Son ms de 150 las entidades que deben considerarse en el Citomegalovirus
diagnstico diferencial de la FOD clsica. Sin embargo, de esta II. Conectivopatas
gua ferroviaria es ms til considerar los ejemplos ms habi- Still del adulto
tuales de FOD (Tabla 7). Vasculitis sistmica
Arteritis de clulas gigantes
La tuberculosis es todava la infeccin ms frecuente en Espaa III. Neoplasias
como causa de FOD, con predominio de las formas diseminadas, Linfomas
debido a la dificultad diagnstica que plantean. Aunque el clnico Carcinomas de estirpe epitelial
debe realizar bsquedas dirigidas (tubrculos coroideos en el fondo IV. Otros
del ojo, micobacterias en sangre u orina, o incluso en jugo gstri- Enfermedades granulomatosas
co), habitualmente el diagnstico es invasor mediante biopsias Fiebre ficticia
(sea, ganglionar, heptica) o laparoscopia (muestras de perito- V. Sin diagnstico.
neo) con cultivos y determinacin de PCR en material tisular.

En la actualidad, las enfermedades sistmicas autoinmunes En la vasculitis sistmica tipo poliarteritis nudosa no es raro
como causa de FOD ms a tener en cuenta son la poliarteritis que la fiebre constituya una manifestacin nica o predomi-
nudosa, la enfermedad de Still del adulto y la arteritis de clu- nante. La poliarteritis nudosa es una causa relativamente fre-
las gigantes. cuente y grave de FOD. En esta situacin es necesario investi-
 14 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 8. FOD Clsica: Etiologa
Grupo Miscelanea
1. Enfermedades granulomatosas (Crohn, sarcoidosis,
hepatitis granulomatosa idioptica, etc)
2. Enfermedad heptica activa
3. Trastornos hereditarios (Fabry, fiebre peridica o
episdica)
4. Enfermedad facticia
5. Enfermedad tromboemblica (tromboembolismo
recurrente pelviano)
6. Fiebre por frmacos
7. Origen endocrino (tiroiditis subaguda, hipertiroidis-
mo)
8. Otras (hematomas, fibrosis retroperitoneal)
gar pistas multisistmicas como polineuropata o mononeuritis
mltiple subclnica, hipertensin arterial, alteraciones del sedi-
mento urinario o lesiones cutneas.
El diagnstico del Still del adulto se basa solamente en los
hallazgos clnicos, a veces aislados y progresivos, porque no
existen marcadores serolgicos definitivos ni otras pruebas
diagnsticas para esta enfermedad. En plena poca de esplendor
tecnolgico, el Still emerge como causa de FOD. En nuestra expe-
riencia, predominan los enfermos jvenes o adultos, con fiebre
alta en agujas, recurrente irregular, durante meses o aos como
nica manifestacin. De forma progresiva, pueden aparecer
artralgias o artritis, odinofagia, exantema maculopapular transito-
rio _el exantema del residente_, linfadenopata, visceromegalia, o
serositis silente. El diagnstico se perfila con datos de laboratorio,
como leucocitosis importante, ANA y FR negativos.
Un hallazgo clnico tiene inters: el Still que se inicia como FOD
tiene mejor respuesta al tratamiento que cuando dominan las
manifestaciones articulares y tiene un curso ms benigno.
En la edad madura, la arteritis de clulas gigantes puede mani-
festarse slo a travs de fiebre inexplicada, malestar general
prolongado, depresin o anemia. La VSG llega a cifras muy ele-
vadas durante la arteritis activa, pero no siempre. Una pista
diagnstica, ante la sospecha clnica de arteritis de Horton, cada
vez ms fiable es la ultrasonografa doppler - color de las arte-
rias temporales. La presencia de un halo hipoecoico periarterial
temporal apoya el diagnstico de arteritis de clulas gigantes y
la realizacin de la biopsia de arteria temporal.
Las neoplasias que con mayor frecuencia cursan con FOD son los
linfomas, tanto la enfermedad Hodgkin como las no hodgkinia-
nas. Sin embargo, con las tcnicas de imagen han disminuido su
frecuencia como origen de FOD, dado que suelen corresponder
a formas de presentacin en estados avanzados y/o adenopat-
as retroperitoneales. Los procedimientos de mayor utilidad diag-
nstica son las tcnicas de imagen (ecografa, TAC abdominal) y
la biopsia de medula sea o de adenopatas. Los carcinomas
(renal, heptico, pncreas, gstrico) pueden cursar con fiebre,
pero en la actualidad con las tcnicas diagnsticas raramente
ocasionan FOD, aunque existe una excepcin: el adenocarcino-
ma de colon cuyo diagnstico inicial puede ser esquivo. El clni-
co debe considerar algunas caractersticas, a veces clave, en el
hilo conductor del diagnstico: fiebre recurrente o episdica,
historia familiar de poliposis colnica, anemia microctica inex-
plicada, o la aparicin de una bacteriemia espontnea por
S. Bovis o E. Coli.
En la Tabla 8 se mencionan algunos ejemplos de causas diver-
sas poco frecuentes de FOD clsica.
Las llamadas fiebres peridicas o episdicas tienen gran inte-
rs para el internista y como causa de FOD es necesario con-
siderar dos subtipos:
1. La fiebre recurrente de Knockaert, que consiste en perodos de
apirexia de dos semanas de duracin durante ms de seis
meses. En esta situacin se ha identificado al Still del adulto,
adenocarcinoma de colon, enfermedad de Crohn y linfomas.
2. Las fiebres peridicas hereditarias o sndromes autoinflama-
torios. Aunque de dominio peditrico, existen algunos sn-
dromes de fiebre peridica hereditaria poco frecuentes
inclubles en la FOD clsica del adulto: la fiebre mediterr-
nea familiar (FMF), sndrome de hiper - Ig D, la neutrope-
nia cclica, y el sndrome peridico asociado a los recepto-
res de necrosis tumoral. La FMF, antao causa de difcil y
tormentoso diagnstico se confirma con el estudio de la
mutacin gentica (mutaciones del gen MEFV que codifica
la protena pirina o marenostrina).
La FOD en ancianos tiene peculiaridades etiolgicas, pero
quin es viejo? El dintel de mayores de 65 aos, en poca de
nonagenarios y centenarios puede ser inadecuado. En cual-
quier caso la FOD es llamativa en la vejez, debido al predomi-
nio de alteraciones del tejido conjuntivo, como arteritis tempo-
ral y polimialgia reumtica, con sntomas inespecficos subagu-
dos o crnicos; a las infecciones como abscesos intraabdomi-
nales, a veces secundarios a perforaciones intestinales casi
silentes, la tuberculosis y la endocarditis infecciosa. Por tanto,
en los ancianos con FOD, siempre debe hacerse un estudio
completo debido a la alta probabilidad de encontrar una enfer-
medad con buena respuesta al tratamiento.
Metodologa diagnstica de la FOD clsica
En la metdica diagnstica de la FOD no existen algoritmos
diagnsticos cientficos, aunque disponemos de algunas apro-
ximaciones clnicas. El enfoque ms correcto, como afirma
Curran, es una aproximacin racional personalizada basada
en la historia clnica, la exploracin fsica y un mnimo de
exploraciones complementarias, que guiarn las siguientes
pruebas que se deben realizar.
Estudios de primera lnea
En la Tabla 9 se enumeran las pruebas o exploraciones de la
primera etapa, que corresponden al contenido actual del estu-
dio durante la primera semana del ingreso hospitalario o las
tres visitas del enfermo a la policlnica.
Anamnesis y exploracin fsica
Tienen un papel protagonista en todas las etapas porque
deben ser sistemticas y repetidas con una perspectiva unita-
ria e integral. La historia clnica es la piedra angular de la
orientacin diagnstica general y determinante para la elec-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 9. FOD Clsica siglo XXI
Qu se entiende por estudio de 1 lnea?
Anamnesis y exploracin bsica
Hemograma, bioqumica sangre y orina, extensin/fro-
tis sanguneo
Proteinograma, T4 libre, TSH
FR, PCR, ANA, p - ANCA y c - ANCA
Bk y cultivo de orina, y si procede de esputo
Hemocultivos para bacterias y micobacterias
Heces: cultivo, sangre oculta
Mantoux
Serologa: Fiebre Q, brucella, leishmana, virus hepa-
totropos, toxoplasma, les, CMV, VEB, VIH.
Gota gruesa (si viajes)
Rx trax y simple de abdomen. Fondo de ojo
ECG, ecocardiograma
Ecografa abdominal y plvica
TAC traco - abdominal
cin de pruebas complementarias iniciales. Debe ser comple-
ta, cuidadosa, meticulosa, sin prisa, y con atencin estricta a
los menores detalles. Si fuera necesario, se realizarn varios
interrogatorios para recoger sntomas acompaantes, aunque
parezcan banales o inespecficos.
No existen patrones semiolgicos de fiebre especficos. Un tipo
de fiebre puede corresponder a diversas enfermedades y un
mismo proceso puede expresarse en un amplio espectro de cur-
vas febriles. Sin embargo, en la fiebre prolongada sin localizacin
pueden tener utilidad en la orientacin diagnstica. Veamos algu-
nos ejemplos. La fiebre hctica a veces es la nica manifestacin
de un absceso oculto, la fiebre continua o sostenida sin alteracio-
nes biolgicas es indicativa de enfermedad ficticia. La fiebre reci-
divante o de recadas, bien recurrente regular (Pel - Ebstein de la
enfermedad de Hodgkin, neutropenia cclica, paludismo) o irre-
gular (fiebres peridicas o sndromes autoinflamatorios).
En la Tabla 10 se exponen las preguntas necesarias en la histo-
ria personal y familiar. El objetivo es conseguir pistas o indicios
potencialmente diagnsticos en casos difciles, por ejemplo, en el
curso de una FOD cambios de comportamiento sutiles o inexpli-
cados hacen sospechar una tuberculosis diseminada; una dificul-
tad para la masticacin, una arteritis de la temporal; aparicin de
nicturia, una prostatitis; el exantema evanescente, el Still del
adulto; molestias vagas e inespecficas en cara anterior del cue-
llo, que a veces mimetizan odinofagia, irradiadas a ngulo man-
dibular, sugieren una tiroiditis subaguda de De Quervain.
Se debe constatar siempre la presencia de la fiebre para
excluir enfermedad facticia, ms frecuente en mujeres jvenes
y relacionadas con la sanidad.
En la Tabla 11 se detallan algunos hallazgos fsicos sutiles.
Es necesario destacar que la TAC es una exploracin de pri-
mera lnea, ya que detecta abscesos y linfomas intraabdomi-
nales, y adems permite localizar alteraciones susceptibles
de tomar muestras por PAAF o biopsia para examen anato-
mopatolgico y microbiolgico.
15
Tabla 10. Preguntas personales y familiares
al enfermo con FOD
Casos similares allegados
H familiar fiebre recurrente
Etnia, orgenes, domicilio (reciente, habitual, espor-
dico)
Contactos (personas con infeccin, animales domsti-
cos o silvestres)
Actividad laboral
Aficiones, excursiones
Alimentacin, frmacos
Hbitos txicos (alcohol, tabaco, drogas)
Relaciones sexuales
Viajes (recientes o no, duracin, rea geogrfica)
Asilos, crceles
Enfermedades mdicas y/o quirrgicas previas
No se debe olvidar al inicio del estudio de la FOD de congelar
muestras de suero (serotecas), revisar tcnicas de imagen y
material tisular (biopsias, quirrgico) previos, y suspender fr-
macos innecesarios.
Exploracin de segunda lnea
Se especifican en la Tabla 12.
La exploracin con tcnicas isotpicas como Galio - 67, leuco-
citos o inmunoglobulinas marcadas con indio - 111, tecnecio -
99, son tiles para el rastreo de focos infecciosos, inflamato-
rios o tumorales (linfomas), en una localizacin no sospecha-
da. Sin embargo, estas tcnicas gammagrficas producen a
menudo respuestas falsas positivas o negativas.
El Eco - doppler venoso de extremidades inferiores tiene inte-
rs para advertir trombosis venosa oculta, como causa de
tromboembolismo pulmonar (TEP) y FOD, en un pequeo por-
centaje de enfermos.
Exploraciones de tercera lnea
En esta etapa (Tabla 13), adems de pruebas diversas, se
incluyen los procedimientos diagnsticos invasores, en funcin
de los hallazgos orientativos.
El estudio baritado del tracto digestivo (enema opaco, trnsito
intestinal) tiene inters en la deteccin de la enfermedad de
Crohn y neoplasias digestivas.
La angiografa abdominal convencional o de sustraccin digi-
tal, sobre todo de las arterias renal, celaca y mesentrica
superior, es til si se sospecha una vasculitis sistmica, sobre
todo si el estudio con biopsias previas es negativo. Estas
biopsias _piel, msculos, nervio perifrico (masa gemelar,
nervio sural)_, suelen ser diagnsticas sobre todo si existe
compromiso clnico o electrofisiolgico de estos territorios. El
electromiograma se debe realizar no slo en casos de sospe-
cha de vasculitis con sntomas neuromusculares, sino tam-
 16 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

FIEBRE PROLONGADA
TC > 38C, ms de 3 semanas

Anamnesis y exploracin

Estudios iniciales
Pruebas de laboratorio, Rx trax, fondo de ojo
ECG, ecografa abdominal

s
Sospecha focalidad Exploraciones especficas dirigidas
Pistas diagnsticas

no
normal
TAC torcico - abdominal
Ecocardiograma

Ausencia de diagnstico
Criterios de FOD

Pruebas 2 lnea
Serologa, tcnicas isotpicas (galio, indio, tecnecio) anormal
Imagen (RNM, PET, TAC craneal, Eco - doppler, arteria temporal
o EEII)

Normal

Pruebas 3 lnea FOD autolimitada

Imagen: Trnsito intestinal, enema opaco, angiografa abdominal,
mamografa
Endoscopias: panendoscopia, colonoscopia
Fibrobroncoscopia Vigilancia estricta
Puncin lumbar
Biopsias dirigidas: piel, nervio perifrico, msculo ganglionar, arteria
temporal, heptica, renal
no
normal

Ausencia de diagnstico Estado clnico deteriorado

Fig. 3. Algoritmo diagnstico de la fiebre de origen desconocido clsica.

bin con clnica latente o exploracin fsica negativa de mio-
pata o neuropata perifrica. Esta exploracin puede demos-
trar alteraciones que conllevan a una posterior biopsia escla-
recedora. Otras pruebas, a considerar segn la orientacin
diagnstica, son: colonoscopia (carcinoma, vasculitis de
colon), panendoscopia oral (neoplasias linfomas), broncosco-
pia con lavado broncoalveolar (micobacteriosis, enfermeda-
des inflamatorias pulmonares).
En la mayora de las series de FOD clsica, la biopsia represen-
t el procedimiento diagnstico en casi la mitad de los enfermos.
En la actualidad, las biopsias guiadas por tcnicas de imagen
(ecografa, TAC, laparoscopia) tienen la mayor utilidad. Incluso,
la biopsia de arteria temporal, clsicamente realizada a ciegas,
debera ir precedida del Eco - doppler color (halo hipocoico
periarterial, estenosis u oclusin de la luz vascular).
La biopsia heptica tiene mayor rentabilidad cuando existen alte-
raciones bioqumicas del funcionamiento heptico. Otras biopsias
que se pueden indicar son: la de mdula sea (tuberculosis, leis-
hmaniosis, linfomas) si existen alteraciones en el hemograma;
renal y sobre todo ganglionar (tuberculosis, linfomas, neoplasias).
La laparotoma exploradora, de tanta trascendencia antes de la
era de las nuevas tcnicas diagnsticas, ha quedado obsoleta
o casi nunca se realiza. La laparoscopia diagnstica evita la
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 17

Diagnstico especfico

Considerar tratamiento emprico

Nuevas pistas:
Revaloracin pruebas FOD persistente

Prueba 4 lnea
Laparoscopia diagnstica
s
Ciruga exploradora
Ensayos teraputicos Diagnstico final

realizacin de ciruga exploradora, y se utiliza para obtener
muestras para cultivo y examen anatomopatolgico (perito-
neo, vsceras afectadas o tejidos patolgicos).
Tratamiento de la FOD clsica
El tratamiento emprico no se recomienda antes de conocer la
causa de la fiebre. Sin embargo, se debe considerar en deter-
minadas circunstancias, como el deterioro progresivo o situa-
cin crtica si conlleva un riesgo para la vida. Adems se ha
realizado un tratamiento emprico cuando existen sospechas o
pistas diagnsticas fundadas de:
1. tuberculosis miliar o crptica diseminada (isoniazida, etam-
butol, rifampicina);
2. arteritis de clulas gigantes, polimialgia reumtica (corti-
coesteroides);
3. enfermedad de Still del adulto (salicilatos, AINE);
4. fiebre mediterrnea familiar (colchicina como prevencin
de los ataques de la enfermedad). El uso de naproxeno no
diferencia la fiebre de origen neoplsico de la infecciosa y
hoy se considera una prueba inespecfica.
rbol de actitud general
En la figura 3, se muestra un algoritmo prctico del mane-
jo del enfermo con FOD clsica, y que representa una sn-
tesis de las fases diagnsticas que hemos desarrollado en
este trabajo.
 18 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 12. FOD clsica: Metdica diagnstica Tabla 13. FOD clsica: Metdica diagnstica

Pruebas de segunda lnea Pruebas de tercera lnea

Pruebas de laboratorio Estudio de imagen: Trnsito intestinal, enema opaco,
Serologa a yersinia, borrelia, leptospira, clamidia angiografa abdominal
Enzima convertidora de la angiotensina, crioglobulinas, Tcnicas endoscopias: panedoscopia oral, colonoscopia,
anti-DNA, complemento. fibrobroncoscopia
Tcnicas isotpicas: Otras: EMG, puncin lumbar, mamografa
Tecnecio - 99, Indio - 111, Galio - 67 Biopsias: piel, msculo y nervio perifrico, arteria temporal,
Tcnicas de Imagen ganglionar, sea, heptica, renal
Eco - doppler color arteria temporal, Eco - doppler EEII, Laparoscopia diagnstica
Resonancia Nuclear Magntica, TAC craneal, Tomografa Laparotoma exploradora
por emisin de positrones. Tratamiento emprico

Tabla 11. FOD clsica: Exploracin fsica

Algunos hallazgos fsicos sutiles

Exploracin Hallazgo Orientacin diagnstica
Cabeza Dolor en senos Sinusitis
Arteria temporal Engrosamiento, ndulos ACG
Orofaringe Ulceracin dientes blandos Abscesos
Ocular Tubrculo coroideo, Endocarditis, ganulomatosis
petequias, manchas Roth diseminada
Tiroides Dolor, aumento de tamao Tiroiditis subaguda
Corazn Soplos, cambios posturales Endocarditis, mixoma auricular
Abdomen Linfadenopata, Linfoma
esplenomegalia
Tacto rectal Fluctuaciones perirrectales Abscesos
dolor prosttico
Genitales Ndulo testicular Vasculitis, tuberculosis
Extremidades inferiores Dolor o empastamiento Trombosis o tromboflebitis
en masa gemelar
Piel y uas Petequias, hemorragias en Vasculitis, endocarditis,
astillas, ndulos subcutneos Still del adulto
acropaquias

En la estratificacin de las exploraciones diagnsticas es
obvio que ni se debe ni es posible el cumplimiento estricto
del orden de las diferentes etapas, sino que sern las pecu-
liaridades de cada enfermo quienes nos instarn a tomar las
decisiones clnicas.
Epicrisis
Se condensa en la reflexin de Stendhal ver en lo que es, y
en las palabras de Walter lvarez: si no encuentras nada
anormal en el enfermo, tu tarea no ha terminado. Por el con-
trario, entonces empieza.
Bibliografa
Martnez Vzquez JM, Surez Dono J. Fiebre de origen desconocido,
En: Farreras Rozman, Medicina Interna, 14 Ed. Machid: Ed.
Elsevier, 2000. p. 2928-2934.
Mackowiak PA, Durack DT. Fiebre de origen desconocido, En: Mandell,
Douglas y Bennett, enfermedades infecciosas. Ed. Panamericana,
6 ed. Madrid: Ed. Elsevier, 2006. p. 719-729.
Vzquez Rodrguez JJ. Fiebre de origen desconocido y conectivopatas.
Gac Med Bilbao 1996;93:95-99.
Vzquez Rodrguez JJ. Metodologa diagnstica de la fiebre no infec-
ciosa. En: Fiebre de naturaleza no infecciosa. Garca Pinacho JL.
Barcelona: Ed. Prous. 1992. p. 79-89.
Vickery DH, Quinnell RK. Fever of unknow origen. An algorithmic
approach. JAMA 1977;238:2183-2188.
Curran A. Protocolo diagnstico de los sndromes febriles prolongados
sin focalidad. Medicine 2006;9:3310-3313.
Guerrero Snchez F, Brun Romero F, Rodrguez Leal C. Fiebre de ori-
gen incierto. Medicine 2002;8:3881-3886.
Tudela Hita P, Urrutia de Diego A. Fiebre de origen desconocido, En:
Farreras Rozman, Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Ed. Elsevier,
2004. p. 2539-2545.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Petersdorf R.G., Beeson PB. Fever of unexplained origin: report of 100
cases Medicine (Baltimore) 1961;40:1-30.
Gelfand JA, Callahan MV. Fiebre de origen desconocido. En: Harrison.
Principios de Medicina Interna. 16 ed. Barcelona: Ed. McGraw Hill,
2005. p. 134-140.
Maran G. El problema de las febrculas, Madrid: Ed. Ruiz, 1927.
Barbado Hernndez FJ, Gmez Cerezo J, Lpez Rodrguez M, Vzquez
Rodrguez JJ. El sndrome de fatiga crnica y su diagnstico en
Medicina Interna. An Med Interna (Madrid) 2006;23:238-244.
Ramos Rincn JM, Ramos Guevara R, Herrero Huerta F. Fiebre de origen
desconocido en Medicina Interna, Experiencia de autores espaoles
durante 20 aos. An Med Interna (Madrid), 1997;14:585-592.
Barbado Hernndez FJ, Snchez de Rivera JM. Fiebre de origen des-
conocido en la infeccin por el VIH. Nuevas facetas de un viejo pro-
blema. Med Cln (Barc) 1995;105:615-616.
Beeson PB. Algunas enfermedades que han desaparecido, Am J
Medicina (ed. Espaol) 1980;68:806-812.
Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: reexamined and rede-
fined. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35-51.
Barbado FJ, Vzquez JJ, Pea JM, Arnalich F, Ortz Vzquez J, Pyrexia
of unknown origin: changing spectrum of diseases in two consecu-
tive series Postgrad Med J 1992;68:884-887.
Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers JH. Fever of unknown origin in
elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993;41:1187-1192.
Bosch J, Pags M, Cid MC. Varn de 66 aos con fiebre de 5 meses
de evolucin. Med Cln (Barc) 2000;114:107-112.
Daz Menndez M, Barbado Hernndez FJ, Gmez Cerezo J, Fabra
Cadenas S, Zamora Vargas FX, Lpez Diguez M, Vzquez
Rodrguez JJ. Fiebre de origen desconocido clsica: cambios en dos
series asncronas en un hospital universitario. Rev Clin Esp 2007;
207:13-15.
Barbado FJ, Gmez Cerezo J, Ros JJ, Linares P, Arias N, Pacheco R,
Surez I, Vzquez JJ. Tuberculosis como causa de fiebre de origen
desconocido clsica. Experiencia de tres dcadas. An Med Interna
(Madrid) 1998;15(Supl 1):39.
Barbado Hernndez FJ, Pea JM, San Martn P, Gil A, Garca Puig J,
Arnalich F, Vzquez Rodrguez JJ. Vasculitis necrotizantes sistmi-
cas como causa de fiebre de origen desconocido. Cardiovascular
Reviews and Reports (ed. espaola) 1981;2:17-22.
Barbado Hernndez FJ. Vasculitis. Poliarteritis nudosa. Angetis alr-
gica de Churg-Strauss. Sndrome vascultico de solapamiento. En:
Rods Teixeidor J, Garca Mass J, Medicina Interna. 2 ed,
Barcelona: Ed. Masson 2004. p. 3153-3158.
Barbado FJ, Vzquez JJ, Pea JM, Garca Seoane J, Arnalich F, Gil A,
Garca Puig J, Ortz Vzquez J. Fever of unknown origin: a survey
on 133 patients. J Med 1984;15:185-192.
19
Garcs MC, Gmez Cerezo J, Barbado FJ, Usn J, Pea JM, Rigueiro
MT, Ros JJ, Vzquez JJ. Adult Stills disease presenting as fever of
unknown origin, a form of the disease with better prognosis. J Med
2002;33:283-296.
Solans Laqu R, Prez Lpez J. Utilidad del Doppler color en el diag-
nstico de la arteritis de la temporal. Med Cln (Barc). 2007;
129:456-457.
Roca Campaa V., Rodrguez Silva H. Fiebre de origen desconocido.
Forma de presentacin de los linfomas malignos. An Med Interna
(Madrid) 2007;24:531-534.
Fernndez Guerrero ML, Jimnez Rodrguez A, Julin Jimnez A,
Grgolas Hernndez, Mora M, Gonzlez Cajigal R. Fiebre recurren-
te como primera manifestacin del cncer de colon. Rev Clin Esp
2002;202:592-595.
Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever
of unknow origin. Review of 45 cases and survey of the literature.
Medicine (Baltimore) 1993;72:284-196.
Arstegui JI, Yage J. Enfermedades autoinflamatorias sistmicas heredi-
tarias. Sndromes hereditarios de fiebre peridica, Med Cln (Barc).
2007;267-277.
Arnal Guimera C, Modesto Caballero C. Sndromes febriles peridicos
hereditarios: nuevas perspectivas sobre su conocimiento clnico y
gentico. Rev Esp Reumatol 2003;30:45-48.
Estbanez Muoz M, Gmez Cerezo J, Barbado Hernndez FJ. El
espectro de la fiebre mediterrnea familiar. Rev Clin Esp 2007;
207:508-509.
Moya Mir MS, Lpez L, Lucero MJ, Quintela AG, Romn FJ. Fiebre pro-
longada en personas de edad avanzada. Anlisis de 127 casos.
Medicina Geritrica 1988;1:19-23.
Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Kleijn E, et al. A prospective multicenter study
on fever of unknon origin. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26-38.
Barbado Cano A, Barbado Hernndez FJ. Manejo del sndrome febril:
En Las competencias del mdico en Atencin Primaria. Gmez
Cerezo J. Madrid: Ed. Argon, 1999. p. 243-247.
Lpez Rodrguez M, Vzquez Muoz E, Gmez Cerezo J, Surez Garca I,
Ros Blanco JJ, Atienza Saura M, Barbado Hernandez FJ. Rentabilidad
de la tomografa axial computarizada en el diagnstico de la fiebre de
origen desconocido clsica. Rev Clin Esp 2005;19-23.
Estbanez Muoz M, Barbado Hernndez FJ, Gmez Cerezo J, Lpez
Rodrguez M, Pagn Muoz B, Vzquez Rodrguez JJ. Enfermedad
de Crohn: todava hoy causa de fiebre de origen desconocido cl-
sica? An Med Interna (Madrid) 2007;24:185-186.
Barbado Hernndez FJ. Protocolo diagnstico del paciente con sospe-
cha de vasculitis. Medicine 2005;9:2055-2058.