Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 25 November 1992 NIK : 3275092511920009 Alamat : Jl Cendrawasih blok c 20 NO 13 RT 2, RW 9 kelurahan Jatirasa Kecamatan Jatiasih Bekasi
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Maria Christiningrum Tempat/tanggal lahir : Bandung, 16 September 1993 NIK : 3271045609930014 Alamat : Komplek Bumi Menteng Asri, Jl. Terapi Raya no.AE- 9, Kota Bogor
Untuk pengurusan dan pengambilan surat tanda registrasi ke Konsil Kedokteran
Indonesia
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana