UESIONER TEKANAN DARAH TINGGI

A. SOSIAL
Identitas diri
1. Nama inisial : . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat :.............
3. Umur : . . . . . . . . . . . . . tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Pendidikan Terakhir
Tidak tamat SD/Sederajat Tamat SMA/sederajat
Tamat SD/Sederajat Tamat Sarjana / diploma
Tamat SMP/sederajat
6. Agama : . . . . . . . . . . . .
7. Status perkawinan
Menikah Duda/janda Belum menikah
8. Pekerjaan
Tidak bekerja Wiraswasta Lainnya, ........
Ibu rumah tangga PNS
Pegawai swasta ABRI

9. Penghasilan keluarga per bulan

> Rp. 1.423.500 Rp. 1.423.500 Tidak tentu

10. Tipe keluarga

Keluarga inti (ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)
Keluarga besar (> 1 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
Multiple/ Banyak generasi (> 2 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah
Lainnya, sebutkan..

B. EPIDEMIOLOGI
Riwayat Kesehatan
1. Sejak kapan anda mengetahui bahwa anda mengalami tekanan darah tinggi?
.
2. Apakah ada keluarga anda yang terkena tekanan darah tinggi?
Ada, siapa..
Tidak ada
Tidak tahu
3. Apakah anda mempunyai keluhan selama 6 bulan terakhir?
Tidak ada
Ada
Jantung berdebar-debar Mata berkunang - kunang
Lumpuh
Tengkuk berat Lainnya......
4. Kapan keluhan tersebut muncul?
Sewaktu-waktu Waktu ada masalah Istirahat
Sehabis bekerja Saat bekerja
5. Apakah Anda memiliki penyakit lain?
Sesak nafas Stroke Lainnya......

C. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

1. Saya memeriksakan tekanan darah setiap....
1 minggu sekali 2 minggu sekali Tidak pernah
1 bulan sekali Tidak tentu (sesuai keinginan)
Lainnya....................

2. Saya memeriksakan tekanan darah di......

Posyandu lansia Puskesmas
Lainnya.... Praktik dokter/perawat/bidan
3. Saya merokok per hari sebanyak .
1/2 bungkus 1 1/2 bungkus Tidak pernah
1 bungkus > 2 bungkus
4. Saya makan sayuran sebanyak.....
Setiap hari 1-3x/minggu
4-6x/minggu Tidak pernah
5. Saya mengkonsumsi daging merah (sapi, kambing, kerbau, babi) sebanyak .
1-2 kali/bulan 5-6 kali/bulan Tidak pernah
3-4 kali/bulan 7-8 kali/bulan
6. Saya makan makanan berlemak (makanan bersantan, mentega, gorengan) sebanyak ....
1-2 kali/minggu 5-6 kali/minggu Tidak pernah
3-4 kali/minggu > 7 kali/minggu
7. Saya menggunakan garam dan penyedap rasa sehari untuk memasak sebanyak .....
1 sendok teh 3 sendok teh Tidak pernah
2 sendok teh > 3 sendok teh
8. Saya makan makanan instan (sarden, mie instan) sebanyak ....
1-2 kali/minggu 5-6 kali/minggu Tidak pernah
3-4 kali/minggu > 7 kali/minggu
9. Saya minum kopi sebanyak ......
1 gelas/hari 3 gelas/hari Tidak pernah
2 gelas/hari > 3 gelas/hari
10. Saya minum-minuman beralkohol sebanyak .....
Setiap hari 1-3x/minggu
4-6x/minggu Tidak pernah
11. Berapa kali anda berolah raga dalam 1 minggu
1 kali 3 kali tidak pernah
2 kali lebih dari 3 kali
12. Berapa menit setiap kali anda berolah raga ....
< 15 menit 30 45 menit > 60 menit
15-30 menit 45 60 menit
13. Ketika saya banyak fikiran saya marah marah...
Sering Jarang-jarang
Kadang-kadang Tidak pernah
14. Saya tidur selama...... dalam satu hari.
< 4 jam/hari 5-8 jam sehari
4-5 jam / hari lebih dari 8 jam
15. Bagaimana anda minum obat tekanan darah tinggi
Teratur sesuai aturan Tidak teratur
Tidak pernah Bila merasa sakit
mengalami tekanan darah tinggi
Lainnya........
D. EDUKASI DAN ORGANISASI
Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut ini dengan cara memberikan tandacek (). Jawaban
boleh lebih dari 1
No Pernyataan Ya Tidak Tidak
Tahu
1 Penuaan meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah
tinggi
2 Faktor keturunan meningkatkan resiko terjadinya tekanan
darah tinggi
3 Mandi malam tidak meningkatkan resiko terjadinyatekanan
darah tinggi
4 Kegemukan meningkatkan resiko terjadinya tekanan darah
 tinggi
5 Makan makanan yang tinggi garam dapat meningkatkan
resiko terjadinya tekanan darah tinggi
6 Tidak minum obat tekanan darah tinggi teratur sesuai aturan
memicu kambuhnya tekanan darah tinggi
7 Sering merasa banyak fikiran meningkatkan resiko terjadinya
tekanan darah tinggi
8 Kurang olah raga meningkatkan resiko terjadinya tekanan
darah tinggi
9 Mengkonsumsi daun singkong dapat meningkatkan
terjadinya tekanan darah tinggi
10 Tengkuk leher terasa kaku/kencang merupakan tanda
terjadinya penyakit tekanan darah tinggi
11 Sakit kepala merupakan tanda terjadinya penyakit tekanan
darah tinggi
12 Mata berkunang-kunang merupakan tanda terjadinya
penyakit tekanan darah tinggi
13 Nyeri punggung bukan merupakan tanda terjadinya penyakit
tekanan darah tinggi
14 Takanan darah tinggi dapat mengakibatkan
stroke/kelumpuhan
15 Makan daun bayam tidak dapat menyebabkan tekanan darah
tinggi
16 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan gagal ginjal
17 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan serangan jantung
18 Tekanan darah tinggi dapat mengakibatkan gangguan
penglihatan
19 Penderita tekanan darah tinggi tidak dapat mengkonsumsi
makanan asin sesuai keinginan selama minum obat darah
tinggi secara teratur
No Pernyataan Ya Tidak Tidak
Tahu
20 Penderita tekanan darah tinggi harus mengurangi makanan
berlemak
21 Jika tekanan darah menunjukkan 140/90, maka disebut
tekanan darah tinggi
22 Mengkonsumsi mentimun dapat menurunkantekanan darah
23 Mengkonsumsi pisang dapat meningkatkan tekanan darah
24 Mengkonsumsi seledri dapat menurunkan tekanan darah
25 Mengkonsumsi bawang dapat menurunkan tekanan darah
26 Menrokok dapat meningkatkan tekanan darah
29 Minum kopi dapat meningkatkan tekanan darah

Persepsi
Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai menurut keyakinan anda saat ini dengan
memberikan tanda centang () pada kolom yang tersedia. Tidak ada jawaban yang salah
PETUNJUK: SS : sangat setuju dengan pernyataan
S : setuju dengan pernyataan
TS : tidak setuju dengan pernyataan
STS : sangat tidak setuju dengan pernyataan

No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
1 Jika seorang saat muda mempunyai tekanan darah rendah maka saaat
tua tidak akan mengalami tekanan darah tinggi
2 Penderita tekanan darah tinggi yang senang beraktivitas maka tidak
perlu minum obat tekanan darah tinggi
3 Tekanan darah tinggi dapat disembuhkan
4 Lebih baik minum obat tradisional daripada minum obat tekanan darah
tinggi
5 Penyakit tekanan darah tinggi yang saya derita merupakan suatu hal
yang mengancam kehidupan saya
6 Apabila tekanan darah normal maka tidak perlu minum obat
7 Tekanan darah tinggi merupakan takdir dari Tuhan
8 Tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol
No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
9 Saat mengalami tekanan darah tinggi, karena itu saya tidak boleh
instirahat karena akan semakin meningkatkan tekanan darahnya
10 Tekanan darah tinggi tidak akan terjadi pada usia muda

Dukungan Dan Sarana

Berikan tanda centang () pada kolom yang paling sesuai dengan perasaan anda
terkait dukungan dari orang di sekeliling anda (keluarga, teman, tetangga dan tenaga kesehatan)
terhadap perawatan tekanan darah anda. Tidak ada jawaban yang salah

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

(4- (1- Pernah
6x/minggu) 3x/minggu)
1 Apakah keluarga memperhatikan kondisi
 kesehatan anda ?
2 Apakah keluarga mengingatkan anda
untuk memeriksakan tekanan darah?
3 Apakah keluarga membantu biaya
pengobatan anda?
4 Apakah keluarga mengantar anda ke
fasilitas kesehatan untuk mengontrol
tekanan darah
5 Apakah keluarga mengingatkan untuk
menghindari hal-hal yang tidak dilarang
oleh tenaga kesehatan
6 Apakah keluarga mengingatkan untuk
melakukan hal-hal yang dianjurkan oleh
tenaga kesehatan

Akses pelayanan kesehatan

yaan isian : isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan keadaan yang anda alami sekarang
Pertanyaan pilihan ganda : berikan tanda centang () pada satu alasan yang anda rasakan
paling mewakili terkait kondisi anda saat ini
1. Kemana anda paling sering memeriksakan tekanan darah anda
posyandu
puskesmas
praktek dokter
bidan
lain-lain, sebutkan ..
tidak pernah
2. Apa yang menjadi alasan anda memilih jawaban tersebut diatas
3. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk mencapai tempat tersebutmenit

4. Apa jenis asuransi kesehatan yang Anda gunakan?

BPJS
Tidak menggunakan asuransi
Asuransi lainnya, sebutkan ...................................................
5. Apakah anda merasa mudah untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
Ya
Tidak, alasan. (jawaban boleh lebih dari 1)
Harus membayar biaya transportasi (bus, angkot, ojek)
Jalannya rusak
Harus beberapa kali berganti alat transportasi
 Lainnya, sebutkan................................
6. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan?
Ya
Tidak, alasan................... (jawaban boleh dari 1)
Harus membayar obat Terlalu banyak antrian
Harus membayar biaya loket Konsultasi kesehatan terlalu singkat
Harus membayar biaya lab Dokternya sering tidak ada
Petugas kesehatan tidak bersikap baik
Petugas kesehatan tidak menjawab semua pertanyaan anda terkait tekanan darah tinggi
Obatnya tidak manjur
Lainnya, sebutkan. . .

E. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

Berilah tanda centang () pada jawaban yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda saat ini.
1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang tekanan darah tinggi sebelum anda
dinyatakan menderita penyakit tekanan darah tinggi?
Tidak
Ya, dari mana Anda mendapatkan informasi :
Petugas kesehatan Tetangga/teman
Keluarga Media (TV, koran, internet)
Lainnya,sebutkan
2. Apakah anda mendapatkan pengobatan gratis terkait tekanan darah tinggi?
Ya
Tidak, alasan
Obatnya tidak manjur
Tidak ada orang yang membantu mengambil obat
Susah untuk mengambil obatnya
 Syaratnya terlalu banyak
Lainnya, . . . . . . .