STATUS UJIAN

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Dyah Raras Puruhita
2011730130

Penguji : dr. Hj. Ni Wayan Ani P, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 44 tahun
Agama : Islam
Alamat : pekalongan
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RSJIK : 9 Mei 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Perawatan RS Jiwa Islam Klender
pada :
- Sabtu , 1 Juli 2017, pukul 09.00 10.00 WIB
- Senin, 3 Juli 2017, pukul 11-12.00 WIB
- Selasa 4 Juli 2017, pukul 11.00-12.00 WIB

Alloanamnesis dilakukan melalui via telephone pada :

- Senin, 3 Juli 2017 pukul 13.00-14.00 dengan ibu kandung
pasien(NyLatifah)

1
A. Keluhan Utama
Pasien mengaku telah memukul istri dan adik pasien sejak 1 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan
Gelisah, tidak bisa tidur, cepat emosi, mendengar suara-suara.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSIJK diantar oleh ibu pasien karena pasien sering
berbicara sendiri, emosi tidak stabil, pasien sempat memukul istri pasien
dan adik kandung pasien . Menurut ibu pasien , pasien mulai mengalami
perubahan perilaku sejak 1 bulan SMRS.

I bulan SMRS menurut ibu pasien mengatakan pasien merasa sehat dan
bisa melakukan aktivitas sehari-hari sehingga tidak perlu menknsumsi
obat. Keluarga pasien telah membujuk pasien untuk minum obat namun
pasien ada sesekali untuk meminumnya. 1 minggu SMRS pasien sama
sekali tidak menkonsumsi obat selama 1 minggu dan keluarga pasien tetp
membujuk pasien untuk minum obat namun pasien menolaknya dengan
penuh emosi. Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari

1 minggu SMRS menurut ibu pasien , pasien ngelantur dan berbicara

sendiri. Ketika ditanya sedang berbicara dengan siapa, pasien menjawab
berbicara dengan seorang perempuan yang baik hati. Ibu pasien spontan
menyangkal perempuan yang dilihat oleh pasien tetapi pasien langsung
berubah raut wajahnya dan marah.

3 hari SMRS, menurut ibu pasien , pasien sempat bertengar dengan adik
pasien karna berbeda argumentasi tetapi ibu pasien tidak mengatahui awal
penyebab mereka beradu argumentasi. Sejak saat itu pasien gelisah dan
sulit untuk beristirahat

1 hari SMRS menurut ibu pasien, pasien semakin gelisah, dan semakin
berbicara sendiri. Ketika ditanya oleh ibu pasien sedang berbicara dengan

2
siapa pasien langsung menjawab sedang berbicara dengan seorang pria
yang jahat dan ada seorang wanit`a yang baik hati. Tidak lama setelah itu
pasien langsung memukul wajah adik pasien dan setelah itu memukul
tangan istri pasien tanpa sebab. Ibu pasien langsung mengatakan bahwa
pasien harus kembali lagi ke rumah sakit untuk berobat tetapi pasien
semakin berubah raut wajahnya menjadi kesal dan marah-marah.Sejak saat
itu pasien sering berdiam diri di kamarnya.

Menurut pasien , pasien sedang berbicara dengan seorang wanita . Wanita

yang pasien lihat dia berambut panjang dan sangat baik hati, wanita itu
membisikan bahawa Tn D harus baik hati terhadap siapapun harus saling
tolong menolong terutama sesama muslim. Selain wanita tersebut pasien
juga mendengar bisikan bisikan seperti suara laki-laki tetapi tidak terlihat
wujudnya. Bisikan tersebut menyuruh pasien untuk selalu mudah marah
serta memukul adik pasien dan istri pasien saat itu jika pasien tidak
melakukannya pasien akan masuk neraka. Awalnya pasien sangat
ketakutan sehingga menjadi gelisah.Keluhan ini terjadi secara terus
menerus.

Sabtu tanggal 1 Juli 2017, keluhan pasien masih mendengar suara-suara

tetapi tidak jelas sumbernya. Pasien juga kadang kadang masih melihat
wanita berambut panjang yang baik hati tersebut dan wanita itu mengtakan
bahwa pasien tidak boleh bertindak kasar dan mudah marah serta harus
minta maaf kepada istri dan adik pasien karna pasien menyadari telah
berbuat salah. Ditengah-tengah wawancara pasien mengatakan otaknya
akan pecah dan kakinya akan terasa lumpuh. Pasien juga mengatakan
bahwa sebentar lg akan mati tetapi tidak jadi karena pasien memiliki 7
jantung.

Senin 3 Juli 2017, keluhan pasien masih sedikit mendengar suara-suara

yang menyuruhnya untuk sholat 5 waktu tepat waktu dan sering berdoa
agar jauh dari hal-hal yang jahat tetapi ditengah-tengah wawancara pasien

3
 terhenti dari pembicaraan ketika ditanya pasien sedang berdoa agar diberi
kesembuhan dan dijauhkan dari hal-hal yang negatif seperti mudah marah-
marah.

Selasa 4 Juli 2017, pasien mengakan bahwa pasien telah sembuh serta
ingin berbicara dengan ibu pasien bahawa pasien kangen dengan istri
pasien dan ingin meminta maaf. Ditengah wawancara pasien pasien
mengatakan bahwa pasien melihat Allah diatas berwarna putih dan
keemasan dan kita semua harus berdoa bersama agar supaya yang sakit
diberikan kesembuhan. Pasien masih mendengar bisikan seorang wanita
yang menyuruhnya sholat 5 waktu dan tepat waktu.

Pasien menyangkal adanya hal-hal aneh yang menyambungkan otaknya ke

satu tempat lain, menyangkal adanya sesuatu yang disisipkan ke dalam
otaknya, menyangkal ada yang dapat membaca atau menyiarkan isi
fikirannya, pasien juga menyangkal merasa diri atau lingkungan sekitarnya
tidak nyata. Pasien dan ibu pasien mengatak an pasien tidak pernah terlihat
sedih dan niat ingin bunuh diri, tidak pernah bernyanyi atau
menghidupkan musik pada malam hari sehingga mengganggu orang lain,
tidak pernah berkeliling kota dan menghabiskan banyak duit untuk
membeli barang-barang, serta tidak pernah membagi-bagiakan uang
kepada orang lain. Pasien masih mampu merawat dirinya dan menjaga
kebersihan dirinya dengan baik. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan,
terahir kali bekerja sebagai wirausaha (menjual baju). Pasien belum
mampu berinteraksi baik dengan orang sekitar dan bersosialisasi dengan
lingkungannya. Pasien menghabiskan waktu luang dengan duduk santai di
ruang rawat.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Gangguan Psikiatri

4
 Menurut ibu pasien, sejak umur 18 tahun pasien sudah sering
keluar masuk rumah sakit jiwa hingga sekarang sehingga tidak bisa
dihitung dengan jari.
Sejak lulus SMA pasien sempat kuliah di Universitas Gajah
Mada, tetapi pasien sudah mulai merasa tidak nyaman karena merasa
banyak disukai oleh wanita dan pasien sangat ketakutan. Pasien juga
menyangka bahwa pasien akan di gunting rambutnya dan akan
disantet. Oleh karenanya pasien menginginkan untuk keluar dari
univeritas dan ingin memperdalam ilmu di perantren agar tidak terkena
santet tersebut. Orang tuanya mengizinkan permintaan Tn D.
Saat Tn D menjalani kehidupan di pesantren menurut ibu
pasien Tn D tidak makan dan minum dan semakin kacau selama 17
hari. Dan akhirnya orangtua pasien mengambil Tn D secara paksa serta
melarikannya ke salah satu rumah sakit yang berada di jokja.Sajak saat
itulah Tn D mulai menkonsumsi obat obatan psikofarmaka.
Keluhan ini hilang timbul terutama jika pasien mengalami
stress seperti ketika kake pasien meniggal lalu pasien masuk ke rumah
sakit jiwa yang berada di jokja. Lalu ketika ayah kandung pasien
meninggal dunia pasien masuk rumah sakit jiwa yang berada di
semarang. Begitupun seterusnya hingga orang tua pasien tidak bisa
mendeskripsikan seluruhnya.
2) Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak
memiliki riwayat kejang sebelumnya. Riwayat adanya trauma kepala,
tumor, epilepsy, ataupun penyakit neurologis lainnya disangkal
pasien. Riwayat diabetes dan hipertensi juga disangkal pasien. Tetapi
saat pasien diperiksa kadar tiroid saat dirumah sakit T3 mengalami
peningkatan.
3) Penggunan NAPZA
Pasien merupakan perokok berat, satu hari dapat
menghabiskan tiga hingga empat bungkus rokok/hari. Pasien sudah

5
 merokok kurang lebih selama 20 tahun. Pasien masih merokok
sampai saat ini.. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal
pasien dan keluarga.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien meru pakan anak pertama dari lima bersaudara. Pasien
merupakan anak yang diharapkan. Selama kehamilan, ibu pasien tidak
pernah menderita penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi
tumbuh kembang janin. Pasien lahir dari pernikahan yang sah, cukup
bulan dalam kandungan ibu, dan lahir secara normal. Saat lahir bayi
langsung menangis. Tidak ada penggunaan obat-obatan selama masa
kehamilan.
2) Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya dan megkonsumsi ASI
sampai (usia 1 tahun). Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik.
Pasien dapat bicara pada usia 2 tahun, dan berjalan pada usia 1,5
tahun. Pasien merupakan anak yang pendiam, tidak banyak bicara.
Tidak ada gangguan kejiwaan pada masa ini. Tidak ada gangguan
jiwa pada ke dua orang tua pasien. Hubungan pasien dengan adiknya
baik.
3) Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak ada gangguan
pertumbuhan. Menurut ibu, pasien termasuk anak yang baik. Pasien
termasuk anak yang taat serta pendiam sehingga pasien hanya
memiliki beberapa teman dekat saja
4) Masa Pubertas dan Remaja
a) Hubungan Sosial
Hubungan pasien di rumah dengan anggota keluarga yang
lain baik. Pasien merasa paling dekat dengan ibunya, dan
hubungan dengan adik-adiknya dan ayahnya biasa saja namun

6
 dalam taraf yang baik. Pasien termasuk orang yang pendiam dan
pemalu terhadap wanita. Lebih banyak memiliki teman pria dari
pada wanita
b) Riwayat Pendidikan Formal
Pasien bersekolah Sd,SMP,SMA. Selama bersekolah
pasien tidak pernah tinggal kelas. Saat SMP pasien mengaku
seringkali menyontek saat ujian sekolah dengan alasan malas
belajar. Meski malas, pendidikan SD, SMP dan SMA ditempuh
tepat waktu. Pasien mengaku tidak pernah mendapat prestasi
akademik maupun non-akademik selama menempuh jalur
pendidikan.Pasien kuliah di Univesitas Gajah Mada namun
tidak sampai selesai karena pasien lebih tertarik di pesantren
agar tidak terkena santet.
c) Perkembangan Motorik dan Kognitif
Perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada
gangguan. Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai
dengan usianya dan dalam perkembangan kognitifnya tidak
terlihat ada gangguan.

d) Gangguan Emosi dan Fisik

Pasien termasuk orang yang pemalu terhadap lawan jenis,
sehingga hanya mudah begaul terhadap sesama jenis ketika
pasien bersekolah. Hubungan dengan tetangga baik menurut
pengakuan pasien. Hubungan dengan keluarga juga baik
terutama pasien mengaku dekat dengan ibunya. Meski begitu
terkadang pasien kurang terbuka mengenai kehidupan
pribadinya pada keluarganya.
e) Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak mempunyai masalah seksual dan tidak
pernah mengalami dan melakukan tidak pelecehan seksual.

7
Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Sikap
terhadaplawanjenisbaik

8
5) Masa Dewasa
a) Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wirausaha sejak umur 21 tahun.
Pasien bekerja di perusahaan ibunya di pekalongan. Pasien
biasanya bekerja pada pagi hari, sedangkan pada malamnya
pasien beristirahat. Pasien mengaku tidak ada masalah terhadap
pekerjaannya dan teman-teman kerjanya.
b) Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan isterinya saat umur 21 tahun . Ia
mengenali isterinya dari lingkunganya. Menurut ibu pasien,
semenjak awal dekat sampai dengan menikah, pasien adalah
sosok yang bertanggung jawab dan mau bekerja keras. Setelah
menikah pasien dikarunia 3 anak perempuan dan 1 anak laki-
laki. Anak pasien yang pertama sudah menikah 2 tahun yang
lalu. Tn D telah memiliki cucu berjumlah 1 dari anak yang
pertama pasien. Anak kedua berumur 19 tahun, anak ke tiga
berumur 14 tahun dan yang terakhir berumur 9 tahun.Selama
pernikahan pasien dan isteri pernah beberpa kali bertengkar
namun pasien tidak mempermasalahkan hal tersebut.
c) Agama
Pasien beragama Islam dan mendapatkan pendidikan
Agama Islam yang cukup baik, dari keluarga maupun
lingkungan sekolahnya. Pasien diajarkan untuk melaksanakan
ibadah solat waktu 5 waktu, puasa, dan zakat. Menurut ibu
pasien, pasien merupakan orang yang taat dalam beragama
sejakkecil..

9
d) Aktivitas Sosial
Pasien dapat bergaul dengan teman-temannya, selama
ini tidak pernah ada aduan yang tidak menyenangkan dari
teman-teman sekitarnya.
e) Riwayat Militer
Tidak ada riwayat militer.
f) Riwayat Psikoseksual
Menurut ibu pasien, pasien sudah satu tahun terkahir tidak
seperti biasanya. Biasanya pasien menjaga jarak terhadap
perempuan yang bukan muhrimnya tetapi sekarang
kebalikannya , pasien mudah sekali meningkat hawa nafsunya
sehingga sering terjadi ereksi beruang kali terutama ketika
melihat perempuan yang bukan muhrimnya.
g) Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara. Pasien
memiliki seorang adik perempuan dengan perbedaan usia 9
tahun dari pasien. Pekerjaan ayah pasien adalah pedagang dan
ibunya adalah ibu rumah tangga Hubungan pasien dengan
anggota keluarga lainnya cukup baik sebelum pasien sakit.
Pasien menyangkal menyimpan perasaan marah, benci, atau
dendam pada ibunya serta adiknya

10
11
III. Status Mental

Dilakukan senin 3 Juli 2017

I. Deskripsi Umum
a) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, usia 44 tahun, tinggi badan 170
cm, berat badan 70 Kg. Berpenampilan fisik sesuai usianya,
berambut hitam sebagian putih, saat wawancara pasien
menggunakan kaos berwarna hijau, dan pendek disertai sarung.
Pasien duduk tenang dihadapan pewawancara dengan konsentrasi
cukup. Sikap terhadap pewawancara kooperatif dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien
lama menjawab pertanyaan yang diajukan. Saat berbicara pasien
menatap dokter muda, sesekali pasien melakukan gerakan yang
disadari selama wawancara karena pasien ingin terus berdoa agar
seluruh umat manusia yang sakit disembuhkan. Setelah wawancara
dokter muda berpamitan dengan pasien dan pasien menerima
dengan baik.
c) Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang
diajukan ketika wawancara. Pasien bersikap tenang dan
berperilaku sopan.

12
II. Keadaan Afektif
Suasana Perasaan / Mood : eutimik
Afek : menyempit
Keserasian : Sesuai

III. Pembicaraan
Volume : kurang
Irama : Teratur
Kelancaran : Terhambat, artikulasio dan intonasi kurang
jelas
Kecepatan : Sedang
Gaya berbicara : Tenang spontan
Gangguan berbicara : Tidak ada afasia maupun disartria

IV. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : Ada
- Auditorik : Ada (Suka berbicara dan mendengar
suara).
- Visual : ada(melihat seorang wanita, laki-laki dan
melihat Allah)
- Taktil : tidak ada
- Olfaktorik : tidak ada
- Gustatorik : tidak ada
b) Ilusi : tidak ada
c) Derealisasi : tidak ada
d) Depersonalisasi :tidakada

13
V. Gangguan Pikiran

1. Proses Pikir

a. Produktivitas : miskin isi pikir

b. Kontinuitas : terhambat
Asosiasi Longgar : tidak ada
Blocking : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Neologisme : Tidak ada
Flight of ideas : Tidak ada
Sirkumstansial : Tidak ada
Tangensial : Tidak ada

2. Isi pikir
o Preokupasi : tidak ada
o Waham :
- Waham Bizzare : tidak ada
- Waham sisematik : tidak ada
- Waham nihilistik : tidak ada
- Waham somatik : ada ( pasien merasa
lumpuh, otaknya akan pecah, memiliki jantung 7)
Waham paranoid
- Waham kebesaran : tidak ada
- Waham kejaran : tidak ada
- Waham rujukan
- Waham dikendalikan
o Thought echo : tidak ada
o Thought broadcasting : tidak ada
o Thought withdrawal : tidak ada
o Thought insertion : tidak ada

14
 o Thought control : tidak ada
o Delusion of control : tidak ada
o Gagasan bunuh diri dan membunuh : tidak ada
o Obsesi : tidak ada
o Fobia : tidak ada

VI. Sensorium dan Kognitif

1. Kesadaran : E4M6V5 (Composmentis)
2. Orientasi
o Waktu: baik (pasien dapat menyebutkan saat wawancara
dilakukan pada siang hari).
o Tempat: baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini
sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta
Timur, Negara Indonesia, Kota Jakarta, dan ruangan
perawatannya).
o Orang: baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai
oleh dokter muda dan menyebutkan nama dokter muda).
3. Daya ingat :
o Daya ingat jangka panjang:
Baik (pasien dapat mengingat nama ibu kandung pasien).
o Daya ingat jangka pendek:
Baik (pasien dapat mengingat nama pasien dokter muda).
o Daya ingat yang baru-baru ini terjadi:
Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi, pukul
berapa bangun tadi pagi).
o Daya ingat segera:
Terganggu (pasien tidak dapat mengingat benda yang
dokter muda ajukan).
4. Konsentrasi : terganggu
Pasien tidak mampu mengurangi penjumlahan seratus kurang
tujuh sebanyak 5 kali berturut-turut.

15
 5. Kemampuan Visuospasial : terganggu
Pasien tidak dapat menggambar segi lima.
6. Pikiran abstrak : terganggu
Pasien tidak dapat mengetahui arti panjang tangan dan tong
kosong nyaring bunyinya.
7. Pengetahuan umum dan intelegensi : Baik
o Pasien mengetahui nama presiden RI sekarang.
o Pasien dapat berhitung dengan baik, dan sedikit bisa
berbahasa Inggris.

VII. Pengendalian Impuls

Kemampuan mengendalikan impuls kehendak dan
keinginan pada pasien baik, pasien bersedia mendengarkan dan
menjawab pertanyaan pewawancara dengan baik.

VIII. Daya Nilai

o Daya Nilai Sosial : Baik
Ketika diberi pertanyaan apakah menggugurkan
kandungan tanpa indikasi medis itu baik atau tidak, pasien
menjawab tidak.
o Uji Daya Nilai : Baik
Misalnya bila menemukan handphone dokter muda di
kamar pasien, dia akan mengembalikannya kepada dokter
muda.

IX. Reality Testing of Ability (RTA)

RTA terganggu.

X. Tilikan : Derajat 2 ( ambivalensi terhadap penyakitnya).

XI. Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya.

16
IV. Status Fisik Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
> Tekanan Darah : 110/90 mmHg
> Nadi : 88 x/menit
> Suhu : 36,3 oC
> Pernapasan : 20 x/menit

Kepala : Normocephal.
Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.
Thoraks : Cor : S1S2 Reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), H/L tidak membesar
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

V. Status Neurologik
Tanda Rangsang Meningeal : tidak ada
Refleks Fisiologis : normal
Refleks Patologis : tidak ada
Tonus : baik
Turgor : baik
Kekuatan : baik
Koordinasi : baik
Sensibilitas : baik
Kelainan khusus : tidak ada

17
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah laki-laki berumur
44 tahun, suku jawa , agama Islam, pendidikan terakhir SMA, dan sedang
tidak bekerja. Pasien diantar oleh ibu pasien karena karena pasien sering
berbicara sendiri, emosi tidak stabil, pasien sempat memukul istri pasien dan
adik kandung pasien.. Menurut ibu pasien , pasien mulai mengalami
perubahan perilaku sejak 1 bulan SMRS

I bulan SMRS menurut ibu pasien mengatakan pasien merasa sehat dan bisa
melakukan aktivitas sehari-hari sehingga tidak perlu menknsumsi obat.
Keluarga pasien telah membujuk pasien untuk minum obat namun pasien
ada sesekali untuk meminumnya. 1 minggu SMRS pasien sama sekali tidak
menkonsumsi obat selama 1 minggu dan keluarga pasien tetap membujuk
pasien untuk minum obat namun pasien menolaknya dengan emosi. Pasien
masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari

1 minggu SMRS menurut ibu pasien , pasien ngelantur dan berbicara sendiri.
Ketika ditanya sedang berbicara dengan siapa, pasien menjawab berbicara
dengan seorang perempuan yang baik hati. Ibu pasien spontan menyangkal
perempuan yang dilihat oleh pasien tetapi pasien langsung berubah raut
wajahnya dan marah.

3 hari SMRS, menurut ibu pasien , pasien sempat bertengar dengan adik
pasien karna berbeda argumentasi tetapi ibu pasien tidak mengatahui awal
penyebab mereka beradu argumentasi. Sejak saat itu pasien gelisah dan sulit
untuk beristirahat

1 hari SMRS menurut ibu pasien, pasien semakin gelisah, dan semakin
berbicara sendiri. Ketika ditanya oleh ibu pasien sedang berbicara dengan
siapa pasien langsung menjawab sedang berbicara dengan seorang pria yang
jahat dan ada seorang wanit`a yang baik hati. Tidak lama setelah itu pasien
langsung memukul wajah adik pasien dan setelah itu memukul tangan istri
pasien tanpa sebab. Ibu pasien langsung mengatakan bahwa pasien harus
kembali lagi ke rumah sakit untuk berobat tetapi pasien semakin berubah
raut wajahnya menjadi kesal dan marah-marah.Sejak saat itu pasien sering
berdiam diri di kamarnya.

18
Menurut pasien , pasien sedang berbicara dengan seorang wanita . Wanita
yang pasien lihat dia berambut panjang dan sangat baik hati, wanita itu
membisikan bahawa Tn D harus baik hati terhadap siapapun harus saling
tolong menolong terutama sesama muslim. Selain wanita tersebut pasien
juga mendengar bisikan bisikan seperti suara laki-laki tetapi tidak terlihat
wujudnya. Bisikan tersebut menyuruh pasien untuk selalu mudah marah
serta memukul adik pasien dan istri pasien saat itu jika pasien tidak
melakukannya pasien akan masuk neraka. Awalnya pasien sangat ketakutan
sehingga menjadi gelisah.Keluhan ini terjadi secara terus menerus.

Sabtu tanggal 1 Juli 2017, keluhan pasien masih mendengar suara-suara

tetapi tidak jelas sumbernya. Pasien juga kadang kadang masih melihat
wanita berambut panjang yang baik hati tersebut dan wanita itu mengtakan
bahwa pasien tidak boleh bertindak kasar dan mudah marah serta harus
minta maaf kepada istri dan adik pasien karna pasien menyadari telah
berbuat salah. Ditengah-tengah wawancara pasien mengatakan otaknya akan
pecah dan kakinya akan terasa lumpuh. Pasien juga mengatakan bahwa
sebentar lg akan mati tetapi tidak jadi karena pasien memiliki 7 jantung.

Senin 3 Juli 2017, keluhan pasien masih sedikit mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk sholat 5 waktu tepat waktu dan sering berdoa agar jauh
dari hal-hal yang jahat tetapi ditengah-tengah wawancara pasien terhenti dari
pembicaraan ketika ditanya pasien sedang berdoa agar diberi kesembuhan
dan dijauhkan dari hal-hal yang negatif seperti mudah marah-marah.

Selasa 4 Juli 2017, pasien mengakan bahwa pasien telah sembuh serta ingin
berbicara dengan ibu pasien bahawa pasien kangen dengan istri pasien dan
ingin meminta maaf. Ditengah wawancara pasien pasien mengatakan bahwa
pasien melihat Allah diatas berwarna putih dan keemasan dan kita semua
harus berdoa bersama agar supaya yang sakit diberikan kesembuhan. Pasien
masih mendengar bisikan seorang wanita yang menyuruhnya sholat 5 waktu
dan tepat waktu.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan, mood eutimik, afek luas.

Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik , halusinasi visual; dan. RTA
terganggu,tilikanderajat2

19
VII. Daftar Masalah
1. Organobiologik : Tidak ada riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga
pasien.
2. Psikologik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
somatik
3. Sosial budaya : Tidak diketemukan kelainan sosial budaya.
VIII. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologi yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(impairment/disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
pasien ini menderita gangguan jiwa.

IX. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologi yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(impairment/disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

o Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien
tidak mengalami demam, kejang, dan keluhan fisik lainnya. Hal ini
menyebabkan diagnosis F.00-F09 (Gangguan Mental Organik) dapat
disingkirkan. Diagnosis F10-F19 (Gangguan Mental dan Perilaku akibat
Penggunaan Zat Psikoaktif) dapat disingkirkan
Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan Skizofrenia Paranoid
karena keadaan pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam
PPDGJ III antara lain yakni :
- Memenuhi kriteria umum skizofrenia, diagnosa skizofrenia (adanya
halusinasi auditorik dan visual serta waham somatik).
- Sebagai tambahan : halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
20
- Pasien merasa di berikan perintah oleh laki-laki untuk memukul istri
pasien dan adik kandung pasien jika pasien menyangkal pasien akan
masukneraka.

21
 o Aksis II : perlu dikaji ulang.
o Aksis III : susp Hipertiroid.
o Aksis IV : Masalah pengobatan: pasien tidak menkonsumsi obat
selama 1 minggu
o Aksis V :

- GAF current 41-50 (Gejala sementara menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

- GAF 1 tahun terakhir: 51-60 (Gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang).

Fungsi Merawat Diri : pasien mampu merawat dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya dengan baik.
Fungsi Pekerjaan : pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan,
terahir kali bekerja diperusahaan ibu kandung pasien
Fungsi Relasi dengan Lingkungan : pasien kurang mampu
berinteraksi baik dengan orang sekitar dan bersosialisasi dengan
lingkungannya.
Fungsi memanfaatkan waktu luang : pasien menghabiskan waktu
luang dengan nonton tv.

X. Evaluasi Multiaksial
o Aksis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
o Aksis II : perlu dikaji ulang
o Aksis III : susp Hipertiroid
o Aksis IV : Terdapat masalah pengobatan tidak teratur
o Aksis V :

o GAF current 50-41 (Gejala sementara menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik).

- GAF 1 tahun terakhir: 51-60 (Gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang).

22
 XI. Tatalaksana
Non Farmakoterapi

1. Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang
dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur
agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien
tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.
b. Terapi Berorientasi Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima dan tidak menjauhi pasien, dan agar dapat
mendukung kesembuhan pasien
c. Sosial Budaya
Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi
atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif
dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia
dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara
normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
d. Religius/Spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan
berdzikir.

Farmakoterapi

Clozapine100mg2dd1

Trihexyphenidil2mgb 2dd1

23
XII. Prognosis

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad Santionam : Dubia ad Malam

24