SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Berdasarkan pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi,

Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama dan Gelar Lengkap : Ira Noviani, S.Farm., Apt.

Alamat domisili : Kp. Babakan Sukajadi RT. 05 RW. 10 Desa Tanjunglaya,

Kecamatan Cikancung, Kabupaten Bandung.

Nomor STRA : 19901123/STRA-UNJANI/2014/236217

Berlaku sampai dengan 23 November 2019
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memiliki tempat untuk dapat
melaksanakan Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes
1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek

Nama dan Alamat tempat Praktik:

Klinik dan Apotik Tanjunglaya Medika

Kp. Babakan Sukajadi RT. 05 RW. 10 Desa Tanjunglaya,

Kecamatan Cikancung, Kabupaten Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).

Bandung, 28 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Ira Noviani, S.Farm., Apt.