PRESENTASI KASUS

TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI EKSASERBASI AKUT

Oleh:

Indah Kusumawati

110.2010.128

Nurul Alitia

110.2010.214

Pembimbing:

dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

FK Universitas YARSI

Rumah Sakit Umum Daerah Subang

2015
 STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. YW

Usia : 33 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 16 Juli 1977

Agama : Islam

Suku / bangsa : Sunda

Pendidikan : SLTA / Sederajat

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Griya Cinangsi

Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2015

II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama : Nyeri tenggorok

Keluhan Tambahan : Nyeri menelan, mendengkur, sesak nafas, batuk, pilek dan
demam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri menelan
sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri menelan sehingga nafsu
makannya menurun. Pasien juga merasa sesak napas terutama pada malam hari dan pasien
mengaku sering mendengkur saat tidur. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk
 berdahak berwarna putih kekuningan. Pasien mengaku mengalami demam khususnya saat
keluhan nyeri menelan ada.
Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun lalu. Biasanya
pasien berobat ke klinik dokter umum dan diberikan obat antibiotic seperti Amoxillin dan
keluhan membaik. Pasien mengaku gemar mengkonsumsi goreng-gorengan dan makanan
pedas. Pasien mengaku tidak merokok. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada
telinga, nyeri sendi dan sakit pada gigi,

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan asthma disangkal oleh OS.
- Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh OS.
- Riwayat dirawat di RS, operasi THT disangkal oleh OS.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien sering mengkonsumsi gorengan dan makanan pedas. Orang-orang disekitar
pasien banyak yang merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital :

- Suhu : 37 0 C
- Nadi : 88 x / menit
- Respirasi : 20 x/ menit
- Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
Daun telinga : Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

massa (-) massa (-)

Liang Telinga : Serumen (+), hiperemis (-) Serumen (+), hiperemis (-)

Gendang Telinga : Intak (+), hiperemis (-), Intak (+), hiperemis (-),

cone of light (+) cone of light (+)

Daerah Retro Aurikuler : Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

massa (-) massa (-)

TEST PENALA :

RINNE : Positif Positif

WEBER : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
SCHWABACH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
TEST BERBISIK : Dalam batas normal Dalam batas normal
AUDIOGRAM : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar : Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)
 Vestibulum : Tenang (+/+), rambut (+/+)
Lubang Hidung : Mukosa hiperemis (-/-)
Rongga Hidung : Sempit
Septum : Deviasi (-)
Konka Inferior : Hiperemis (-/-),
hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior : Sekret (-/-), polip (-/-)

Pasase Udara : +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana : Dalam Batas Normal

Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi
Sekret : Tidak ada
Konka : Dalam Batas Normal
Muara Tuba Eustachius : Dalam Batas Normal
Torus Tubarius : Dalam Batas Normal
Fossa Rosenmuller : Dalam Batas Normal
Adenoid : Dalam Batas Normal

3. FARING
Arkus faring : Simetris, hiperemis (+)
Uvula : Retraksi ke kanan
Dinding Faring : Hiperemis (+)
Tonsil : T3-T1, kripta melebar +/+,
detritus +/+, hiperemis +/+
Palatum : Tenang
Post Nasal drip : (-)
Reflek Muntah : (+)

4. LARING
Laringoskopi Indirek
 Epiglotis : Dalam batas normal
Plika Ariepiglotika : Dalam batas normal
Pita Suara Asli : Dalam batas normal
Pita Suara Palsu : Dalam batas normal
Aritenoid : Dalam batas normal
Rima Glotis : Dalam batas normal
Fossa Piriformis : Dalam batas normal
Trakhea : Dalam batas normal
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Nyeri tekan pada sinus (-)
6. LEHER DAN KEPALA

KGB : Pembesaran (-)

Letak :-
Massa :-

IV. RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan berumur 33 tahun, seorang pegawai swasta di
Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok yang hilang timbul sejak 1
tahun SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri menelan sehingga nafsu makannya
menurun, sesak napas terutama pada malam hari dan pasien mengaku sering mendengkur
saat tidur. Dua hari SMRS pasien kembali mengalami keluhan yang sama, disertai adanya
batuk berdahak berwarna putih kekuningan dan demam.
Pasien mengaku gemar mengkonsumsi makanan goreng-gorengan dan makanan
pedas. Keluhan-keluhan tersebut biasanya berkurang setelah pasien mengkonsumsi
antibiotic yang diberikan oleh dokter umum di klinik. Pasien mengaku tidak merokok.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada telinga, nyeri sendi dan sakit pada gigi,
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan
dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 370C , nadi 88 x/ menit , respirasi : 20x/menit
 dan tekanan darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas
normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring, dinding faring
dan palatum hiperemis. Uvula mengalami retraksi ke kanan. Pada inspeksi tonsil
didapatkan T3-T1 terdapat kripta melebar pada tonsil sebelah kanan dan terlihat detritus
pada penekanan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah rutin
- Usap tonsil
- Kultur resistensi

7. DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis Kronik Hipertrofi Eksaserbasi Akut

8. DIAGNOSA BANDING

9. PENATALAKSAAAN
Non medikamentosa:
o Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minum es.
o Memperbaiki hygiene mulut
o Istirahat yang cukup
o Minum obat yang teratur
o Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran

Medikamentosa :
o Tantum Verde 3 x 1 c
o Amoxillin 2 x 500 mg / hari
o Ambroxol 2 x 30 mg/ hari

Operatif : Tonsilektomi
IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam