Anda di halaman 1dari 4

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :
Tanggal Analisa :

Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan

1|Format Pengkajian Keluarga


FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : .........................................................................................................

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran


1. Sifat Masalah narasi
1. Aktual 3
1
2. Resiko Tinggi 2
3. Potensial 1
2. Kemungkinan Masalah
untuk diubah
1. Tinggi 2 2
2. Sedang 1
3. Rendah 0
3. Potensial untuk dicegah
1. Mudah 3
2. Cukup 2 1
3. Tidak Dapat 1

4. Menonjolnya masalah
1. Masalah dirasakan, dan 2
perlu penanganan
segera
2. Masalah dirasakan, 1 1
tidak perlu ditangani
segera
3. Masalah tidak 0
dirasakan
TOTAL

Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :


1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
4. ...............................................................................

2|Format Pengkajian Keluarga


FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kreteria Standar

FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

3|Format Pengkajian Keluarga


FORMAT EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Kep. Klg : ......................................................................

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

4|Format Pengkajian Keluarga