Centro de trabajo:

Empresa: ACCIONA SERVICE FPRL-AS-09.02

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Ed.00
RECONOCIMIENTO MEDICO OBLIGATORIO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Muy Sr/a. Nuestro/a:

Segn el Art. 22 de la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales, el empresario garantizar a

los trabajadores a su servicio la vigilancia peridica de su estado de salud en funcin de los riesgos
inherentes al trabajo.
Esta vigilancia slo podr llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento. De este
carcter voluntario slo se exceptuarn, previo informe de los representantes de los trabajadores,
los supuestos en los que la realizacin de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los
efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado
de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los dems trabajadores o
para otras personas relacionadas con la empresa o cuando as est establecido en una disposicin
legal en relacin con la proteccin de riesgos especficos y actividades de especial peligrosidad

Asimismo, tambin ser objeto de obligatoriedad cuando sea exigencia del cliente para trabajar en
sus instalaciones, siempre previo informe de los representantes de los trabajadores

Por este motivo y habida cuenta de que el puesto de trabajo en el que usted desarrollar su tarea se
encuentra en alguno de estos supuestos por lo que requiere obligatoriamente la realizacin de los
exmenes de salud; y con el objeto de realizar y planificar adecuadamente la realizacin de los
mencionados reconocimientos mdicos, le rogamos que cumplimente y entregue esta notificacin de
aceptacin a dichos reconocimientos mdicos.

Asimismo, le informamos que los reconocimientos mdicos son realizados por personal sanitario
debidamente formado y capacitado, respetando en todo momento la dignidad e intimidad de las
personas. Siendo la informacin obtenida completamente CONFIDENCIAL. Los datos personales en
relacin con la salud solo sern conocidos por el trabajador y el personal sanitario y cualquier
comunicacin a terceras personas deber ser autorizada por el trabajador.

La empresa me ha informado de todo lo relativo a la vigilancia de la salud segn

establece la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, y se me han aclarado
cuantas dudas he presentado al respecto:

Nombre y apellidos:___________
.N.I.: ________________________________

SI doy mi consentimiento
Firma y Fecha: 04 de octubre de 2017

Servicio de Prevencin Mancomunado