Anda di halaman 1dari 49

KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar


Oksigenasi
1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel.
Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah
satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk
menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam
konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).

Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi


Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari
saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.
a. Saluran Pernapasan Bagian Atas
Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan
melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari:
1) Hidung
Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang memuat
kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan bermuara ke rongga
hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lendir yang mengandung
pembuluh darah. Proses oksigenasi di awali dengan penyaringan udara yang
masuk melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian rongga
hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan.
2) Faring, Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar
tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di belakang
hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring (laringo faring).
3) Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian
dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, terdiri atas dua
lamina yang bersambung di garis tengah.
4) Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu menutup
laring pada saat proses menelan.

b. Saluran Pernapasan Bagian Bawah


Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari:
1) Trakea
Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang lebih
9cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra torakalis
kelima. Trakea tersusun atas 16 sampai 20 lingkaran tidak lengkap berupa
cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia yang dapat
mengeluarkan debu atau benda asing.
2) Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea yang
terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih pendek dan
lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah,
sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari
lobus atas dan bawah.
3) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus
c. Paru
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak
dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru
terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura
viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.
Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu paru
kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung beserta
pembuluh darah yang berbentuk kerucut dengan bagian puncak disebut apeks.
Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta berfungsi sebagai
tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksia (Alimul, 2006).

Proses Oksigenasi
Proses pemenuhan oksigenasi tubuh terdiri dari 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh
beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru,
semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian
sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi; adanya
kemampuan torak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau
kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli
yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom (terjadi rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga vasodilatasi dapat terjadi, kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat
terjadi); refleks batuk dan muntah; dan adanya peran mukus siliaris sebagai
barier atau penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat
mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience dan
recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang.
Kemampuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang
terdapat pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan
dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta
gangguan torak. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan
disekresi saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan
mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience
baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal.
Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat mempengaruhi
proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat
pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60 mmHg dapat merangsang pusat
pernapasan dan bila pC02 kurang dari sama dengan 80 mmHg dapat
menyebabkan depresi pusat pernapasan
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler
paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran
respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya
dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan), perbedaan
tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk ke
dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari
tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi),
pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afnitas gas
(kemampuan menembus dan saling mengikat Hemoglobin-Hb).
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan
tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2 akan
berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam
plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk
karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi
HCO3 yang berada dalam darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung
(kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise), perbandingan sel
darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hb
(Alimul, 2006).

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi


Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh
memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen
dalam tubuh dipengaruhi oleh bebrapa faktor, di antaranya:
1) Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan perasimpatis dari saraf otonomik dapat
mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat terlihat
simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf dapat
mengeluarkan neurotransmiter (untuk simpatis dapat mengeluarkan
narodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan untuk parasimpatis
mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada bronkhokontiksi) karena pada
saluran pernapasan terdapat reseptor adrenergic dan reseptor kolinergik.
2) Hormon dan Obat
Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran
pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan
ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang
menghambat adrenergik tipe beta (khusunya beta-2), seperti obat yang
tergolong penyakat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas
(bronkhokontriksi).
3) Alergi pada Saluran Napas
Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang
terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga,
kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila
terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran bagian atas;
bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran
pernapasan bagian bawah.
4) Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan
oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia
perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya
kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh
dewasa, kemampuan kematangan organ juga berkembang seiring
bertambahnya usia.
5) Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti
faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi
kemampuan adaptasi.
6) Perilaku
Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah
perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh,
obesitas dapat mempengaruhi peroses perkembangan paru, aktivitas dapat
mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat
menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain.
(Alimul, 2006).
7) Faktor Fisiologis
Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi
O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.
Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2
terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka danlain-lain. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada
seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta
penyakit kronis sperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Masalah Kebutuhan Oksigenasi
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen
dalam tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen
dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis).
Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar Hb,
menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan
atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan kensentrasi oksigen (Alimul,
2006).

Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi


Kebutuhan Oksigen dapat dipenuhi dengan beberpa metode, antara lain:
a. Inhalasi Oksigen (pemberian oksigen)
Sistem aliran rendah (low flow oxygen system)
Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih mampu bernapas
sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk
menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan
menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan
kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong nonrebreathing.
Nasal Kanula/Binasal Kanula
alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan
konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.
Sungkup muka sedehana
aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5-8 liter/menit dengan
konsentrasi 40-60%
Sungkup muka dengan kantong rebreathing
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari sungkup muka sederhana
yaitu 60-80% dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan
sungkup muka reabreathing adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida
yang rendah. Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara ekspirasi sehingga
konsentrasi karbondioksida lebih tinggi daripada sungkup sederhana.
Sungkup muka dengan nonrebreathing memberikan konsentrasi oksigen
sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing. Pada prinsipnya,
udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi penggunaan sungkup
muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang
tinggi (Asmadi, 2008).
b. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri
dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage.
1) Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-
kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk seperti
mangkuk.
Tujuan: secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada dinding
bronchus.
2) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan
perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.
Tujuan: digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara
ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan bergantian
dengan perkusi.
3) Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi
dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh gaya
gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1 jam
sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam hari.
Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien berubah
warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien menderita demam.
Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan postural drainage antara
lain:

a) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi.

b) Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter.


c) Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum
melakukan postural drainage.

d) Lakukanlah latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu


mengencerkan lendir.

c. Napas Dalam dan Batuk Efektif


1) Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari pernapasan
abdominal (diafragma) dan purse lips breathing.

2) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.

d. Suctioning (pengisapan lendir)


Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal,
tracheal, serta endotrakheal atau trakheal tube.
Tujuan : untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga
kebersihannya dari sekresi yang berlebihan (Asmadi, 2008).

2. Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi


a. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum; nyeri;
medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan

a. Nyeri
b. Paparan lingkungan atau geografi
c. Batuk
d. Bunyi nafas mengi
e. Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)
f. Frekuensi insfeksi pernapasan
g. Masalah penyakit paru masa lalu
h. Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan

4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenisasi
a. Riwayat hipertensi
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut usia
d. Obesitas
e. Diet tinggi lemak
f. Peningkatan kolesterol

7) Riwayat penggunaan medikasi


8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).

Pola batuk dan produksi sputum


Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada
bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien
sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian terhadap
lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya
kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan dengan cara
memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan darah (Alimul,
2006).
Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, Faktor
yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila pasien berubah
posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi
dengan rasa sakit (Alimul, 2006).
Pengkajian Fisik
a. Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh, kondisi
kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi, kedalaman
pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya
sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.
b. Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas dada
pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan
punggung pasien dengan memintanya menyebutkan tujuh-tujuh secara
berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tangan nya.
Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan akan
meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu, palpasi juga dilakukan untuk
mengkaji temperature kulit, pengembangan dada, adanya nyeri tekan, titik
impuls maksimum abnormalitas massa dan kelenjar sirkulasi perifer, denyut
nadi, serta pengisian kapiler.
c. Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan
menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya.
Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada
penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru menimbulkan bunyi
hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak atau kempis terdengar
apabila perkusi dilakukan di atas area yang mengalami atelektasis.
d. Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang
terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau kualitasnya.
Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi sebaiknya
dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi
dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial, bronkovasikular,
ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi napas serta lokasi dan
waktu terjadinya (Iqbal, 2005).

Pemeriksaan Diagnostik
1. Penilaian ventilasi dan oksigenisasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap
2. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru. Deteksi
abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur kerongkongan,
sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005)
Analisa Data
Data Subjektif
a. Perasaan lemah
b. Sesak napas
c. Nyeri dada
d. Batuk tak efektif
e. Demam
f. Riwayat merokok
g. Ansietas
h. Berat badan menurun

Data Objektif
a. Gelisah
b. Dispnea
c. Trauma
d. Suara napas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan
f. Obstruksi trakeal
g. Pendarahan aktif

h. Infeksi paru
i. Perubahan irama dan jumlah pernapasan
j. Penggunaan otot bantu napas
k. Vasokontriksi
l. Hipovolemia
m. Edema

n. Efusi pleura
o. Atelektasi
p. Nilai AGD tidak normal (Iqbal, 2005)

c. Rumusan masalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
b. Ketidakefektifan pola napas.
c. Gangguan pertukaran gas.
d. Gangguan perfusi jaringan (Iqbal, 2005).

d. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

b. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih,
adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki,
dan eksudat di alveoli.
c. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK,
infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.

b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas

Kriteria Hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b. Mengeluarkan secret secara efektif
c. Mempunyai jalan napas yang paten

d. Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal


e. Suara napas jernih

Intervensi dan Rasional :


a. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.

Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat /


obstruksi jalan napas

b. Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret


Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air
umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.
c. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV
sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk
membantu pengeluarannya.
d. Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi
jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/peningkatan
pengeluaran.
e. Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
f. Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat (Dongoes, 1999) .

2) Ketidakefektifan pola napas


Berhubungan dengan :
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energi dan kelelahan

f. Hiperventilasi
g. Kelelahan otot-otot pernapasan

Tujuan :
a. Menunjukkan pola pernapasan efektif
b. Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu

c. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan

Kriteria Hasil:
a. Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
b. Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
c. Fungsi paru dalam batas normal.
Intervensi dan Rasional :
a. Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
b. Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan kateter
penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
c. Bersihan jalan napas
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk
mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
d. Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
e. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan
dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi (Iqbal,
2005).

3) Gangguan pertukaran gas


Berhubungan dengan :
a. Perubahan membran kapiler-alveolar
b. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Tujuan :
a. Gangguan pertukaran gas akan berkurang
b. Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
c. Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu

Kriteria Hasil :
a. Fungsi paru dalam batas normal
b. Ekspansi paru yang simetris
c. Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.

Intervensi dan Rasional :


a. Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi
akibat ketidakseimbangan asam-basa.
b. Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
c. Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi
akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan.
d. Terap oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
e. Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
f. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan
dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi (Iqbal, 2005).

4) Gangguan perfusi jaringan


Berhubungan dengan :
a. Vasokonstriksi
b. Hipovolemia
c. Menurunnya aliran darah
d. Edema
e. Pendarahan
Tujuan :
a. Memperbaiki perfusi jaringan.
b. Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan Rasional :
a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
b. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
c. Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
d. Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
e. Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan
batuk
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Iqbal, 2005).

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari
adanya kemampuan dalam:
1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang ditunjukkan dengan
adanya kemampuan untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ada sumbatan,
frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak ditemukan
adanya tanda hipoksia.

2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya


kemampuan untuk bernapas, frkuensi, irama, dan kedalaman napas normal,
tidak ditemukan adanya tanda hipoksia, serta kemampuan paru berkembang
dengan baik.

3. Mempertahankan pertukaran gan secara efektif yang ditunjukkan dengan


adanya kemampuan untuk bernapas, tidak ditemukan dispnea pada usaha
napas, inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi oksigen dan
pCO2 dalam keadaan normal.
4. Meningkatnya perfusi jaringan yang ditunjukkan dengan adanya
kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dalam batas
normal, dan status hidrasi normal (Alimul, 2006).
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. BIODATA

Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. M. Saman Dusun 2, Kec: Percut Sei Tuan
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014
No. Register : 00.92.75.83
Ruangan/Kamar : Melati II
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 03 Juni 2014
Diagnosa Medis : Tumor Paru Kanan
II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak napas, hal ini telah dialami pasien sejak 1 minggu yang
lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan
meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS Pirngadi.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative/palliative

a. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas yang
disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaan merokok
sejak pasien masih sekolah SLTA

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak
napas akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian
nyeri dan sesak napasnya akan kembali lagi dirasakan oleh pasien. Dan pasien
menggunakan terapi oksigen masker yang berisi obat ventolin 1 ampul untuk
mengurangi sesaknya.

Universitas Sumatera Utara


2. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dada terasa menusuk, napas
terasa berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
2) Bagaimana dilihat : Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas,
ketika nyeri meningkat terlihat wajah pasien meringis.
3. Region
1) Dimana lokasinya : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan di bagian dada
sebelah kanan.
2) Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada
sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan belakang.
4. Severity

Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat


timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada nya
menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time

Pasien mengatakan nyeri dan sesak napas yang dirasakan oleh pasien selama 1
minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit Yang Pernah Dialami

Pasien mengatakan pernah mengalami demam, flu dan batuk.


B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan

Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan yaitu berobat ke puskesmas di


daerah tempat tinggalnya. Dan pasien diberikan obat generik seperti amoxicilin,
ambroksol (obat batuk), pseudoefedrin dll. Obat jenis ini diberikan karena pasien
mengalami demam, flu dan batuk.
C. Pernah Dirawat/Dioperasi
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit mana pun
sebelumnya dan pasien juga mengatakan tidak pernah mendapatkan tindakan
operasi sebelumnya.
D. Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan ataupun obat-
obatan.
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua/Saudara Kandung

Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa hidupnya
sering batuk-batuk akibat dari sering merokok juga, tapi tidak pernah berobat ke
rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat dan hanya menganggap itu
hanya batuk biasa, keluarga pasien juga mengatakan bahwa saudara-saudara
mereka tidak ada memiliki penyakit yang kronis. dan tidak ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita klien.
B. Anggota Keluarga Yang Meninggal

Pasien mengatakan Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien.
C. Penyebab Meninggal

Pasien mengatakan saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang


tua pasien karena sudah lanjut usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan oprasi,
Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

Ideal diri : Pasien berharap tetap bisa menjadi suami serta ayah yang baik bagi
istri dan anaknya.
Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anak-anaknya.

Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam
keluarga.
Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya.

C. Keadaan Emosi

Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.


Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien
adalah anak dan istrinya
Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan
menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai
hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami.
Kegiatan ibadah : Pasien sering berdzikir di atas tempat tidur.

VII. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan Umum

Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak,
terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan terlihat
lingkaran hitam di bawah mata, serta sering menguap.
B. Tanda-Tanda Vital

Suhu tubuh : 36.7oC


Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit

Skala nyeri : 5
TB : 170cm

BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala dan Rambut


Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.
Ubun-ubun : Simetris.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.

Universitas Sumatera Utara


Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya
merata.
Bau : Rambut tidak bau dan tidak beraroma.
Warna kulit : Berwarna kuning langsat.

Wajah
Warna kulit : Kuning langsat.
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.

Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata
normal
Palpebra : Tidak Ptosis
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Pupil : isokor.
Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak
ada kelainan.
Visus : < 6 meter, Pasien mengalami gangguan penglihatan jarak jauh.

Hidung
Tulang hidung dan posisi septumnasi : Anatomis, simetris.
Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (+)

Telinga
Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman,
tidak ada tanda sianosis.
Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi. Dan mempunyai gigi
graham yang berlubang
Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik
dan tidak ada kelainan.
Orofaring : ovula simetris

Leher
Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Suara : suara kurang jelas (serak).
Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan integument
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam
keadaan normal, tidak ada kelainan , turgor kulit normal, kembali cepat yaitu < 3
detik, lembab dan warna kulit kuning langsat.
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal.
Pernapasan : Napas pasien pendek dan dalam, frekuensi nafas 24 x/menit, suara
nafas ronkhi serta terdengar mengi saat ekspirasi.
Tanda kesulitan bernapas : Terdapat pernapasan cuping hidung, penggunaan
otot bantu napas, napas pasien pendek dan dalam, suara napas ronkhi dan
terdengar mengi saat ekspirasi.

Universitas Sumatera Utara


Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah
di pulmo dextra superior.
Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan.
Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, friction
rub di pulmo dextra superior.

Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.
Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan pemeriksa, pada bagian apeks
pemeriksa merasakan pulsasi lembut pada setiap denyut jantung.
Perkusi : suara ketukan dullness di interkosta ke 5 sebelah kiri sternum.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, 84x/menit, tidak ada suara
tambahan.

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan massa
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area suprapubik, acites (-), tidak ada
pembengkakan hepar.
Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan.

Universitas Sumatera Utara


Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : simetris dan penyebarannya merata.
Anus dan perineum : tidak ada kelainan dan tidak ada masalah pada anus.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
Ekskremitas : tidak ada kelainan dan tidak sianosis
Kekuatan Otot : skala kekuatan otot 4/5(kekuatan otot pasien tidak penuh yaitu
ketika diberi tahanan hanya mampu menahan sebentar.
Edema : tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi
Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu pasien cukup baik.


Nervus Optikus/N II :

Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter


Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal


Nervus Trigeminus/N V:

Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan
rabaan.
Nervus Fasialis/N VII :

Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.


Nervus Akustik/N VIII :

Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri terjaga.


Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
Nervus Aksesorius/N XI :

Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.


Universitas Sumatera Utara
Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, dan pasien mampu melakukan pronasi dan
supinasi dengan baik pada telapak tangannya.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum
Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari
Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun.
Nyeri ulu hati : tidak ada.
Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.
Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.
Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum, pasien
mudah haus.
Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan Diri/Personal Higine
Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x
sehari dengan bantuan keluarga pasien.
Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x sehari.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika
panjang.

Universitas Sumatera Utara


3. Pola Kegiatan/Aktivitas

Tabel 2.1 Mandiri Sebahagi Total


Pola an
Kegiatan/
Aktivitas
Kegiatan
Mandi


Makan


BAB


BAK


Ganti pakaian