Anda di halaman 1dari 60

KepadaYth.

______________________________
LAPORAN KASUS
Dibacakan :

GLOMERULONEFRITIS AKUT POST


STREPTOCOCCUS, INFEKSI SALURAN KEMIH,
HIPERTENSI TERKONTROL, GANGGUAN GINJAL
AKUT DAN MIXED ANEMIA
PADA SEORANG ANAK

Oleh :
Nofiyanty Nicolas
Pembimbing :
Prof. Dr.dr. Adrian Umboh, Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2017

1
DIAGRAM WAKTU PEMERIKSAAN

03 Juni 2017 04 Juni 2017 13 Juni 2017 31 Juli 2017

Penderita MRS Pemeriksaan Pemantauan Pelaporan


RSUP Prof. Dr. pertama selesai
Pemantauan
R.D. Kandou dimulai

2
PENDAHULUAN

Penyakit yang mengenai glomerulus merupakan penyebab utama terjadinya


gagal ginjal pada anak. Berat ringan, progresifitas ataupun reversibilitas cedera ginjal
tergantung dari berbagai macam faktor, mencakup perjalanan penyakit, lokasi
kerusakan dan cepat atau lambatnya penanganan terhadap cedera glomerulus tersebut.
Cedera pada glomerulus yang tersering salah satunya adalah glomerulonefritis. 1,2
Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai
ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang
disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.1,3,4
Faktor-faktor penyebab yang mendasari glomerulonefritis dapat dibagi
menjadi kelompok infeksi dan bukan infeksi. Infeksi yang paling sering terjadi adalah
setelah infeksi bakteri streptokokus beta hemolitikus grup A tipe nefritogenik
(Glomerulonefritis akut post infeksi streptokokus;GNAPS).3,5 Glomerulonefritis akut
post infeksi dapat disebabkan oleh berbagai macam agen infeksi sehingga terjadi
proses inflamasi di dalam glomerulus yang dipicu oleh adanya reaksi antigen-
antibodi, yang selanjutnya menyebabkan aktifasi lokal dari sistem komplemen dan
kaskade koagulasi. Kompleks imun dapat terjadi dalam sirkulasi atau insitu pada
membrane basalis glomerulus.3,5 Glomerulonefritis post infeksi non streptococcal
mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain, virus, parasit, atau jamur. Bakteri
selain streptokokus grup A yang dapat menyebabkan glomerulonefritis akut (GNA)
karena flora normal bakteri saat ini telah berubah menjadi strain staphylococcus dan
gram negatif serta fokus infeksi juga telah berubah tidak hanya dari saluran nafas
ataupun kulit.6
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang umum pada anak-anak.
Sekitar 5-10% anak pernah mengalami minimal 1 episode ISK dan sekitar 30-50%
bayi dan anak-anak mengalami infeksi berulang dalam 6-12 bulan pertama setelah
ISK awal. Pada bayi berusia di bawah 2 bulan, kejadian 5% pada perempuan dan

3
20,3% pada laki-laki yang tidak disunat. Insidens kemudian berubah, sekitar 3% pada
perempuan prapubertas dan 1% pada laki-laki prapubertas.7-9
Anemia merupakan salah satu masalah kesehatan yang masih dihadapi hingga
saat ini. Meskipun pada beberapa studi didapatkan prevalensi anemia yang menurun,
namun angka yang meningkat pada anak yang berasal dari keluarga berpenghasilan
rendah. Pada anak dengan anemia dibutuhkan investigasi lebih lanjut untuk
mengetahui penyebab anemia.10
Berikut akan dibahas sebuah kasus pada seorang anak perempuan yang
dirawat di subbagian kelas dengan diagnosis glomerulonefritis akut disebabkan oleh
infeksi Streptococcus, infeksi saluran kemih, gangguan ginjal akut, mixed anemia
pada seorang anak.

4
STATUS PEMERIKSAAN PENDERITA

Oleh : Nofiyanty Nicolas

IDENTITAS

IDENTITAS PENDERITA

Nomor register : 28.39.56


Nama penderita : GIS
Tanggal lahir : 13 Juni 2011 (5 tahun 11 bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
Anak ke :2
Alamat : Airmadidi Atas Ling.16
Tanggal masuk RS : 03 Juni 2017, jam 17.00 WITA

IDENTITAS ORANG TUA


AYAH IBU

Nama : DKS MT
Umur : 36 tahun 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP SMP
Agama : Kristen Kristen
Suku : Minahasa Minahasa
Pernikahan : 1 1

5
ANAMNESIS

(Alloanamnesis dari orang tua penderita dan dari rekam medis penderita)

Keluhan utama
BAK berwarna merah dan bengkak pada kelopak mata dan tungkai sejak 1 minggu
SMRS.
Riwayat demam dan nyeri tenggorokan 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Penderita MRS pada tanggal 03 Juni 2017 jam 17.00 WITA rujukan dari
dokter spesialis anak dengan diagnosis GNAPS + susp.ISK. Penderita datang dengan
keluhan utama BAK berwarna merah sejak 1 minggu SMRS. BAK berwarna merah,
dirasakan tidak nyeri, tidak panas, tidak terdapat nanah, tidak terdapat pasir. Bengkak
pada kelopak mata dan tungkai sejak 1 minggu SMRS. 2 minggu SMRS penderita
mengalami demam batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.
Tidak riwayat kelainan kulit sebelumnya. Riwayat berobat sebelumnya ke
dokter spesialis anak. Riwayat kejang, nyeri kepala hebat, bicara kacau dan jantung
berdebar-debar disangkal. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat batuk dan pilek sering dialami pasien SMRS.
Riwayat infeksi saluran kemih, gangguan ginjal dan BAK merah, pucat, mimisan,
perdarahan, tranfusi darah sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Hanya penderita yang mengalami penyakit seperti ini dalam keluarga

6
Riwayat infeksi saluran kemih, tekanan darah tinggi, maupun gangguan ginjal
dalam keluarga disangkal. Riwayat sering mimisan dalam keluarga juga
disangkal.
Riwayat pucat maupun kelainan darah disangkal oleh keluarga.

Silsilah keluarga

Susunan anggota keluarga

No Nama Hubungan Jenis Umur Keterangan


kelamin
1. DKS Ayah L 36 tahun Sehat
2. MT Ibu P 30 tahun Sehat
3. TIS Kakak L 9 tahun Sehat
4. GIS Penderita P 5 11/12 tahun Penderita

Riwayat Pribadi dan Sosial


Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Pasca Lahir
Selama hamil, ibu melakukan pemeriksaan antenatal di dokter spesialis
kandungan secara teratur. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 kali. Selama
hamil ibu sehat, tidak menderita penyakit.

7
Penderita lahir di RSUP Prof.Kandou, cukup bulan, dengan berat badan lahir
(BBL) 3200 gram, panjang badan lahir (PBL) 47 cm, ditolong oleh dokter, lahir
secara spontan letak kepala. Setelah lahir penderita langsung menangis, dan
dipulangkan 3 hari kemudian dalam keadaan sehat dan aktif.

Riwayat Makanan
Penderita mendapatkan ASI sejak lahir hingga usia 6 bulan. PASI diberikan
mulai usia 6 bulan sampai 2 tahun. Bubur susu diberikan mulai usia 6 sampai 7 bulan.
Bubur saring usia 8 hingga 10 bulan. Bubur kasar diberikan sejak usia 11 sampai 12
bulan. Nasi lembek diberikan sejak usia 1 tahun sampai 2 tahun. Nasi biasa diberikan
sejak usia 1 tahun sampai dengan sekarang. Penderita sekarang telah makan makanan
keluarga yang terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk bervariasi, terutama ikan dan ayam.
Pasien jarang mengkonsumsi buah serta tidak mengkonsumsi suplementasi zat besi.

Riwayat Tumbuh Kembang


Penderita dapat membalik sejak usia 4 bulan, tengkurap sejak usia 6 bulan,
duduk sejak usia 8 bulan, merangkak sejak usia 8 bulan, berdiri sejak usia 11 bulan,
berjalan sejak 12 bulan, tertawa sejak usia 3 bulan, berceloteh sejak usia 4 bulan,
memanggil mama dan papa sejak usia 6 bulan.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar penderita lengkap. Pasien sudah mendapat imunisasi BCG 1
kali, DPT 3 kali, Polio 4 kali, Hepatitis B 4 kali dan Campak 1 kali.

Riwayat Kebutuhan Dasar Anak


Asuh (Fisis Biomedis)
Penderita mendapatkan kebutuhan primer (makanan, pakaian, dan tempat
tinggal) yang memadai. Pasien makan makanan rumah bervariasi. Walaupun

8
penderita tinggal di rumah yang padat penghuni dan terletak di kawasan padat
penduduk, namun ibu mengaku sangat menjaga kebersihan rumah dan peralatan
sehari-hari. Jika sakit, penderita dibawa berobat ke dokter oleh orang tua. Penderita
mendapatkan pakaian yang layak pakai.

Asih (Kebutuhan Emosional)


Penderita mendapatkan cukup perhatian dan kasih sayang dari kedua orang
tua, kakek, dan nenek.

Asah (Stimulasi Mental)


Keluarga rajin menyediakan waktu membimbing penderita belajar di rumah.
Penderita saat ini mengikuti pendidikan PAUD dengan baik, serta dapat bersosialisasi
baik dengan teman sebaya.

Keadaan Sosial-Ekonomi dan Lingkungan/Tempat Tinggal


Penderita tinggal di rumah permanen dengan beratap seng, berdinding beton,
dan berlantai keramik. Rumah terdiri dari 2 kamar, dihuni oleh 5 orang, 3 orang
dewasa dan 2 orang anak-anak. Kamar mandi dan WC berada di dalam rumah.
Sumber penerangan listrik dari Perusahaan Listrik Negara (PLN). Sumber air minum
dari PAM. Penanganan sampah dengan cara dibuang. Cara pembiayaan rumah sakit
dengan menggunakan biaya pribadi.

KEADAAN SEBELUM DIJADIKAN KASUS PANJANG


(Riwayat penyakit selama perawatan di RS diberikan oleh ibu penderita dan dari
catatan medis RS).
Penderita masuk ruang perawatan bangsal pada tanggal 03 Juni 2017 jam
17.00 WITA merupakan rujukan dari dokter spesialis anak dengan dengan diagnosis

9
GNAPS + susp.ISK. Keluhan utama BAK berwarna merah dan bengkak pada
kelopak mata dan tungkai yang dialami sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan 2 minggu SMRS.
BAK berwarna merah, dirasakan tidak nyeri, tidak panas, tidak terdapat
nanah, tidak terdapat pasir. Tidak riwayat kelainan kulit sebelumnya.
Riwayat berobat sebelumnya ke dokter spesialis anak. Dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan urinalisis pada tanggal 27 Mei 2017, dan pada tanggal 02 Juni 2017
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan urinalisis kontrol 1 hari SMRS. Di terapi
dengan Cefixime syr 2x5 mL, Furosemide 2x15 mg, dan Apialys syr 1x5 mL, setelah
diperiksa laboratorium kontrol, penderita disarankan untuk rawat inap di RS.
Riwayat kejang, nyeri kepala hebat, bicara kacau dan jantung berdebar-debar
disangkal. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak , 5 11/12 tahun, berat badan 17 kg,
tinggi badan 110 cm (status gizi baik menurut kurva CDC perempuan usia 2-20
tahun). Keadaan umum pada saat MRS tampak sakit, kesadaran compos mentis.
Tanda vital, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu
badan 37,1C. Pada pemeriksaan kepala, didapatkan adanya konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-), edema palpebra (+/+). Pada pemeriksaan THT, didapatkan
tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-). Pada pemeriksaan thorax, didapatkan
jantung dan paru-paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak
didapatkan shifting dullness, tidak didapatkan nyeri suprapubik, nyeri ketok
costovertebra angle (CVA) (+/+), lingkar perut 53 cm. Pada pemeriksaan extremitas,
didapatkan akral hangat, CRT 2 detik, ditemukan edema pretibial (+/+) minimal.
Pada pemeriksaan genitalia, dalam batas normal. Persentil tekanan darah sesuai jenis
kelamin, usia, dan tinggi badan pasien yaitu Persentil 50 94/54, Persentil 90 108/69
mmHg, Persentil 95 122/73 mmHg, Persentil 99 119/81 mmHg, krisis hipertensi bila
tekanan darah 180/120 mmHg.

10
Pada tanggal 27 Mei 2017 dilakukan pemeriksaan laboratorium dan urinalisis.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,2 gr/dL, Ht 32,1%, leukosit
15.100/L, trombosit 490.000/L, eosinofil 1,9%, basofil 0,2%, neutrofil 67,9%,
limfosit 24,2%, monosit 5,8%, MCV 69,3 fL, MCH 24,2 pg, MCHC 34,9 g/dL, LED
4 mm/jam, ASTO 400 IU/mL. Dari pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning,
keruh, berat jenis 1,005 g/mL, pH 7, eritrosit >100 /LPB, leukosit 40-50/LPB,
albumin 75 mg/dL (+2), bakteri (+), glukosa normal, urobilinogen normal, silinder
(-), kristal (-), nitrit (-) , keton (-), bilirubin (-). Diberikan terapi dengan Cefixime
syr 2x5 mL, Furosemide 2x15 mg, dan Apialys syr 1x5 mL.
Pada tanggal 02 Juni 2017 dilakukan pemeriksaan laboratorium dan urinalisis
kontrol 1 hari SMRS. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8 gr/dL, Ht
22,8%, leukosit 16.100/L, trombosit 434.000/L, eosinofil 1,6%, basofil 0,2%,
neutrofil 69%, limfosit 22,6%, monosit 6,6%, MCV 69,1 fL, MCH 24,2 pg, MCHC
35,1 g/dL, LED 11 mm/jam. Dari pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning
muda, keruh, berat jenis 1,005 g/mL, pH 7, eritrosit 40-50 /LPB, leukosit 25-30/LPB,
albumin 25 mg/dL(+1), bakteri (+), glukosa normal, urobilinogen normal, silinder (-),
kristal (-), nitrit (-) , keton (-), bilirubin (-). Terapi dengan Cefixime syr 2x5 mL,
Furosemide 2x15 mg, dan Apialys syr 1x5 mL dilanjutkan.
Pemeriksaan laboratorium pada saat MRS tanggal 03 Juni 2017, didapatkan
ureum 47 mg/dL, creatinin 1,0 mg/dL, Laju filtrasi glomerulus (LFG) 60,5
mL/menit/1,73m2.
Penderita didiagnosis dengan susp.glomerulonefritis akut post streptococcus,
gangguan ginjal akut stadium risk, susp.infeksi saluran kemih, anemia ec
susp.inflamasi dd/ defisiensi besi. Penderita diberikan terapi Cefixime syr 2x100 mg
(2x5 mL), Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x). Diet garam dibatasi 0,5 gr/hari
dan diet protein dibatasi 20 gr/hari, dan intake cairan setiap hari dihitung
kebutuhannya berdasarkan Insensible Water Loss (IWL) ditambah urine output.

11
PEMERIKSAAN FISIK SAAT DIJADIKAN KASUS PANJANG
(dilakukan pada tanggal 04 & 05 Juni 2017, perawatan hari ke-2&3)
Tanda vital :
- Keadaan umum : tampak sakit
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup
- Pernapasan : 24 x/menit reguler
- Suhu : 36,1oC

Persentil tekanan darah sesuai jenis kelamin, usia, dan tinggi badan :
P50 : 94/54
P90 : 108/69
P95 : 112/73
P99 : 119/81
Krisis hipertensi : 180/120

Status Gizi dan Antropometri


(Berdasarkan kurva CDC perempuan usia 2-20 tahun)
Usia : 5 11/12 tahun Berat badan : 17 kg Panjang badan : 110 cm
BB/U = 17/20 x 100% = 85%
TB/U = 110/114 x 100%= 96,5%
BB/TB = 17/18,5 x 100% = 91,9% (gizi baik)

Kulit : warna sawo matang, efloresensi (-), parut BCG (+) di lengan
kanan atas, lemak subkutan cukup, kulit berkeriput(-),
ikterik (-)

12
Kepala dan leher
Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), lensa jernih,
refleks kornea (+/+), pupil bulat isokor diameter 3-3 mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), bola mata letak di tengah, strabismus (-/-), gerakan bola
mata normal, nistagmus (-/-), edema palpebra (+/+)
Hidung : bentuk normal, sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : bentuk normal, sekret (-)
Mulut : mukosa mulut basah, atrofi papil lidah (-), sianosis (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
Leher : trakea letak ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba

Dada : bentuk simetris, retraksi (-)


Jantung
Periksa pandang : iktus kordis tidak tampak.
Periksa raba : iktus kordis teraba di ruang interkostal V medial dari linea
midclavicularis sinistra.
Periksa ketuk : batas kiri pada linea midklavikularis kiri, batas kanan pada
linea parasternalis kanan, batas atas setinggi iga II kiri
Periksa dengar : reguler, bising dan gallop tidak ada.

Paru-paru
Periksa pandang : pergerakan simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Periksa raba : stem fremitus kanan= kiri
Periksa ketuk : sonor kanan=kiri
Periksa dengar : suara pernapasan bronkovesikuler kanan= kiri,
ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

13
Perut
Periksa pandang : datar, lingkar perut 53 cm
Periksa raba : lemas, hepar dan lien tidak teraba, massa (-),
nyeri tekan suprapubik (-), nyeri ketok CVA (+/+)
Periksa ketuk : timpani, shifting dullness (-)
Periksa dengar : bising usus dalam batas normal

Tulang belulang : deformitas (-)


Alat kelamin : perempuan, normal, kelainan/anomali genitalia (-)
Anggota gerak : akral hangat, deformitas (-), edema pretibia (+/+),
capillary refill time (CRT) < 2 detik, spastis (-/-), klonus(-/-)
Otot : tonus normal
Refleks : refleks fisiologis normal, refleks patologis (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis :

NI = tidak ada gangguan penciuman


N II = tidak ada gangguan penglihatan
N III,IV,VI = pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), strabismus (-)
NV = tidak ada kelainan
N VII = tidak ada kelainan
N VIII = tidak ada gangguan pendengaran
N IX = tidak ada kelainan
NX = tidak ada kelainan
N XI = tidak ada kelainan
N XII = tidak ada kelainan

- Balans cairan per 24 jam : - 190 ml


- Diuresis per 24 jam : + 1,17 ml/kgBB/jam

14
- Berat badan : 17 kg
- Lingkar perut : 53 cm
- Urine bakar : +2

Hasil laboratorium 05 Juni 2017 :


Hb : 9,3 gr/dL
Ht : 29,9%
Leukosit : 13.250/L
Trombosit : 466.000/L
Eosinofil : 3%
Basofil : 1%
Neutrofil batang : 8%
Neutrofil segmen : 55%
Limfosit : 6%
Monosit : 7%
MCV : 76,5 fL
MCH : 23,8 pg
MCHC : 31,1 g/dL
SGOT : 17 U/L
SGPT : 6 U/L
Ureum : 49 mg/dL
Creatinine : 0,8 mg/dL
Laju filtrasi glomerulus (LFG) : 75,6 mL/menit/1,73m2
Kolestrol total : 95 mg/dL
HDL : 22 mg/dL
LDL : 50 mg/dL
Trigliserida : 116 mg/dL
Protein total : 8,04 g/dL

15
Albumin : 3,05 g/dL
Globulin : 4,99 g/dL
CRP : 43 mg/dL
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) didapatkan hasil dalam batas normal.

RESUME
Anak perempuan usia 5 tahun 11 bulan MRS, dengan keluhan utama BAK
berwarna merah dan bengkak pada kelopak mata dan tungkai yang dialami sejak 1
minggu SMRS. Riwayat demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan 2 minggu
SMRS. BAK berwarna merah, dirasakan tidak nyeri, tidak panas, tidak terdapat
nanah, tidak terdapat pasir. Tidak riwayat kelainan kulit sebelumnya. Riwayat
berobat sebelumnya ke dokter spesialis anak. Dilakukan pemeriksaan laboratorium
dan urinalisis pada tanggal 27 Mei 2017, dan pada tanggal 02 Juni 2017 dilakukan
pemeriksaan laboratorium dan urinalisis kontrol 1 hari SMRS. Di terapi dengan
Cefixime (Cefspan) syr 2x5 mL, Furosemide 2x15 mg, dan Apialys syr 1x5 mL,
setelah diperiksa laboratorium kontrol, penderita disarankan untuk rawat inap di RS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak , 5 11/12 tahun, berat badan 17 kg,
tinggi badan 110 cm (status gizi baik menurut kurva CDC perempuan usia 2-20
tahun). Keadaan umum pada saat MRS tampak sakit, kesadaran compos mentis.
Tanda vital, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 90 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu
badan 37,1C. Pada pemeriksaan kepala, didapatkan adanya konjungtiva anemis (+),
sklera ikterik (-), edema palpebra (+/+).Pada pemeriksaan THT, didapatkan tonsil T1-
T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-).Pada pemeriksaan thorax, didapatkan jantung
dan paru-paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan
shifting dullness, tidak didapatkan nyeri suprapubik, nyeri ketok costovertebra angle
(CVA) (+/+), lingkar perut 49 cm. Pada pemeriksaan extremitas, didapatkan akral
hangat, CRT 2 detik, ditemukan edema pretibial (+/+) minimal. Pada pemeriksaan

16
genitalia, dalam batas normal. Persentil tekanan darah sesuai jenis kelamin, usia, dan
tinggi badan pasien yaitu Persentil 50 94/54, Persentil 90 108/69 mmHg, Persentil 95
122/73 mmHg, Persentil 99 119/81 mmHg, krisis hipertensi bila tekanan darah
180/120 mmHg.
Pada pemeriksaan laboratorium 1 hari SMRS didapatkan Hb 8 gr/dL, Ht
22,8%, leukosit 16.100/L, trombosit 434.000/L, eosinofil 1,6%, basofil 0,2%,
neutrofil 69%, limfosit 22,6%, monosit 6,6%, MCV 69,1 fL, MCH 24,2 pg, MCHC
35,1 g/dL, LED 11 mm/jam. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning
muda, keruh, berat jenis 1,005 g/mL, pH 7, eritrosit 40-50 /LPB, leukosit 25-30/LPB,
albumin 25 mg/dL(+1), bakteri (+), glukosa normal, urobilinogen normal, silinder (-),
kristal (-), nitrit (-) , keton (-), bilirubin (-).
Pada pemeriksaan laboratorium saat MRS didapatkan Hb 9,3 gr/dL, Ht
29,9%, leukosit 13.250/L, trombosit 466.000/L, eosinophil 3%, basofil 1%,
neutrofil batang 8%, neutrofil segmen 55%, limfosit 6%, monosit 7%, MCV 76,5 fL,
MCH 23,8 pg, MCHC 31,1 g/dL, SGOT 17 U/L, SGPT 6 U/L, ureum 49 mg/dL,
creatinine 0,8 mg/dL, Laju filtrasi glomerulus (LFG) 75,6 mL/menit/1,73m2, kolestrol
total 95 mg/dL, HDL 22 mg/dL, LDL 50 mg/dL, trigliserida 116 mg/dL, protein total
8,04 g/dL, albumin 3,05 g/dL, globulin 4,99 g/dL, CRP 43 mg/dL. Dari pemeriksaan
urinalisis didapatkan warna kuning muda, keruh, berat jenis 1,005 g/mL, pH 7,
eritrosit 40-50 /LPB, leukosit 25-30/LPB, albumin 25 mg/dL(+1), bakteri (+),
glukosa normal, urobilinogen normal, silinder (-), kristal (-), nitrit (-) , keton (-),
bilirubin (-). Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) didapatkan hasil dalam batas
normal.
Penderita didiagnosis dengan susp.glomerulonefritis akut pasca infeksi,
susp.infeksi saluran kemih, anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi. Penderita
diberikan terapi Cefixime syr 2x100 mg (2x5 mL), Furosemide 2x15 mg (dosis 1
mg/kgBB/x), dan Apialys syr 1x5 mL. Diet garam dibatasi 0,5 gr/hari dan diet protein

17
dibatasi 20 gr/hari, dan intake cairan setiap hari dihitung kebutuhannya berdasarkan
Insensible Water Loss (IWL) ditambah urine output.
Penderita telah dirawat selama 2 hari, selama perawatan BAK berwarna
merah dan bengkak pada tubuh sudah berkurang.

DIAGNOSIS KERJA
Susp.glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Susp.infeksi saluran kemih (N39.0)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)

PERMASALAHAN
Permasalahan diagnosis
Perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan penyebab anemia, berupa
pemeriksaan Serum Iron (SI), Total-Iron Binding Capacity (TIBC),
retikulosit, ferritin dan hapusan darah tepi (blood smear)
Permasalahan tatalaksana
Antibiotik yang diberikan merupakan antibiotik empiris sementara menunggu
hasil kultur
Permasalahan pemantauan
Pemantauan tanda vital, balans cairan, diuresis, dan fungsi ginjal
Pemantauan terhadap respon terapi dan komplikasi

RENCANA PENGELOLAAN
a. Tatalaksana kegawatdaruratan :-

b. Rencana kerja diagnosis :


C3
Kultur darah, kultur urin dan swab tenggorok

18
Serum Iron (SI), Total Iron Binding Capacity (TIBC), retikulosit, ferritin dan
hapusan darah tepi (blood smear)
Rontgen thorax PA
USG ginjal dan saluran kemih

c. Rencana terapi medikamentosa :


Cefixime syr 2x100 mg (2x5 mL)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)

d. Asuhan Nutrisi Pediatrik :


(Berdasarkan kurva CDC perempuan usia 2-20 tahun)
Usia : 5 11/12 tahun Berat badan : 17 kg Panjang badan : 110 cm
BB/U = 17/20 x 100% = 85%
TB/U = 110/114 x 100%= 96,5%
BB/TB = 17/18,5 x 100% = 91,9% (gizi baik)

1. Status gizi
(Berdasarkan kurva CDC perempuan usia 2-20 tahun)
Usia : 5 11/12 tahun
Berat badan : 17 kg
Berat badan ideal : 18,5 kg
Panjang badan : 110 cm
o BB/U = 17/20 x 100% = 85%
o TB/U = 110/114 x 100% = 96,5%
o BB/TB = 17/18,5 x 100% = 91,9% (gizi baik)
2. Kebutuhan gizi
- Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kgBB/hari = 1670 kkal/hari

19
- Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
- Kebutuhan cairan IWL+UO= 340+480 = 820 ml/hari
- Diet garam 0,5 gr/hari
3. Cara pemberian nutrisi : oral
4. Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)
Susu Nefrisol 1 x 250 ml (260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1 x 100 ml(100 kkal)
5. Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

e. Rencana pemantauan
1. Pemantauan keadaan umum dan tanda vital
2. Pemantauan balans diuresis, berat badan, lingkar perut, urin bakar
3. Pemantauan terhadap pemberian terapi dan evaluasi respon terapi serta efek
samping yang mungkin timbul
4. Pemantauan asupan nutrisi, cairan dan kalori setiap hari
5. Pemantauan kebersihan umum penderita
6. Pengawasan kebersihan bagi orang tua/pengasuh, perawat, tenaga medis

f. Rencana edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, dan rencana pengobatan
- Support kepada orangtua dan penderita sendiri

20
FOLLOW UP PEMANTAUAN SETELAH DIJADIKAN KASUS
06 Juni 2017 (pengamatan hari ke-1, perawatan hari-4)
S BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (+)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu aksila : 36,5C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (+/+) minimal
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (+/+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (+/+) minimal

Balans cairan : -210 ml Diuresis : 1,8 ml/kgBB/jam


Berat badan : 16,6 kg Lingkar perut : 51 cm
Urin bakar : +1

Laboratorium :
C3 : 62 (normal 80-150)

Rontgen Thorax PA : dalam batas normal

21
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Susp.infeksi saluran kemih (N39.0)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa
Cefixime syr 2x100 mg (2x5 mL)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+740 = 1300 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

Pro : USG ginjal dan saluran kemih

22
TH : kultur darah, kultur urin, swab tenggorok

07 Juni 2017 (pengamatan hari ke-2, perawatan hari-5)


S BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (+)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu aksila : 37C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (+/+) minimal
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (+/+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (+/+) minimal

Balans cairan : -293 ml Diuresis : 2,2 ml/kgBB/jam


Berat badan : 16,5 kg Lingkar perut : 48,5 cm
Urin bakar :-

23
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Susp.infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi gr.I (I10)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa
Cefixime syr 2x100 mg (2x5 mL)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+900 = 1460 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)

24
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

Pro : USG ginjal dan saluran kemih


TH : kultur darah, kultur urin, swab tenggorok

08 Juni 2017 (pengamatan hari ke-3, perawatan hari-6)


S BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (+)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu aksila : 36,3C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (+/+) minimal
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (+/+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (+/+) minimal

Balans cairan : -196 ml Diuresis : 1,6 ml/kgBB/jam


Berat badan : 16,3 kg Lingkar perut : 51 cm
Urin bakar : +1

25
USG ginjal dan saluran kemih :
Pielonefritis bilateral
Tidak tampak batu / massa tumor saluran kemih
Buli, hati, lien, pankreas, aorta, usus dalam batas normal
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi terkontrol (I10)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa
Cefixime syr 2x100 mg (2x5 mL)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+650 = 1210 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :

26
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

TH : kultur darah, kultur urin, swab tenggorok

09 Juni 2017 (pengamatan hari ke-4, perawatan hari-7)


S demam (+), BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (+)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu aksila : 38,0C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (+/+) minimal
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (+/+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (+/+) minimal

27
Balans cairan : -104 ml Diuresis : 1,74 ml/kgBB/jam
Berat badan : 16,7 kg Lingkar perut : 49 cm
Urin bakar :-

Urinalisis :
warna : kuning muda, jernih
berat jenis : 1,010 g/mL
pH : 6
eritrosit : 20-25/+5/LPB
leukosit : 10-15/+3/LPB
epitel : 1-2/LPK
albumin : 75 mg/dL (+2)
bakteri : (-)
jamur : (-)
amuba : (-)
glukosa : normal
urobilinogen : normal
protein : +1
silinder : (-)
kristal : (-)
nitrit : (-)
keton : (-)
bilirubin : (-)
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi terkontrol (I10)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa

28
Cefixime syr 2x100 mg (2x5 mL)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Paracetamol syr 3x180 mg (3x1 Cth)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+710 = 1270 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

TH : kultur darah, kultur urin, swab tenggorok

29
10 Juni 2017 (pengamatan hari ke-5, perawatan hari-8)
S demam (+), BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (-)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu aksila : 37,8C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (-/-)
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (-/-)

Balans cairan : -168 ml Diuresis : 2,3 ml/kgBB/jam


Berat badan : 16,7 kg Lingkar perut : 51 cm
Urin bakar :-

Laboratorium :
Hb : 9,6 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 17.100/L
Trombosit : 486.000/L

30
MCV : 70,9 fL
MCH : 25,2 pg
MCHC : 35,6 g/dL
CRP : 12 mg/L
LED : 21 mm
Ureum : 78 mg/dL
Creatinine : 1,6 mg/dL
Laju filtrasi glomerulus (LFG) : 37,8 mL/menit/1,73m2
SI : 32 g/dL
TIBC : 239 g/dL
Saturasi transferin : 13%
Retikulosit : 1,0%
Corrected retikulosit : 0,8%
TUBEX :-

Kultur darah :
tidak ada pertumbuhan kuman

Kultur urin :
tidak ada pertumbuhan kuman

Swab tenggorok :
Enterobacter cloacae complex
Sensitif : piperacillin/tazobactam, ceftazidime, ceftriaxone, cefepime, aztreonam,
ertapenem, meropenem, amikacin, gentamicin, ciprofloxacin, tigecycline,
trimethoprim/sulfamethoxazole, cefotaxime
Intermediet : nitrofurantoin
Resisten : ampicillin, ampicillin/sulbactam, amoxicillin

31
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi terkontrol (I10)
Gangguan ginjal akut stadium injury (N17.9)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa
Ceftriaxone 1x600 mg IV (1)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Paracetamol syr 3x180 mg (3x1 Cth)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+940 = 1500 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)

32
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

11 Juni 2017 (pengamatan hari ke-6, perawatan hari-9)


S demam (-), BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (-)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu aksila : 37,2C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (-/-)
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (-/-)

Balans cairan : -60 ml Diuresis : 2,08 ml/kgBB/jam


Berat badan : 17 kg Lingkar perut : 49 cm
Urin bakar : +1

33
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi terkontrol (I10)
Gangguan ginjal akut stadium injury (N17.9)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa
Ceftriaxone 1x600 mg IV (2)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Paracetamol syr 3x180 mg (3x1 Cth) (k/p)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+850 = 1410 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)

34
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

12 Juni 2017 (pengamatan hari ke-7, perawatan hari-10)


S demam (-), BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (-)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu aksila : 37,1C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (-/-)
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (-/-)

Balans cairan : -176 ml Diuresis : 1,7 ml/kgBB/jam


Berat badan : 16,5 kg Lingkar perut : 51 cm
Urin bakar : +1

35
A Glomerulonefritis akut post streptococcus (N00.9)
Infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi terkontrol (I10)
Gangguan ginjal akut stadium injury (N17.9)
Anemia ec susp.inflamasi dd/ defisiensi besi (D63.8)
P Medikamentosa
Ceftriaxone 1x600 mg IV (3)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Paracetamol syr 3x180 mg (3x1 Cth) (k/p)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+700 = 1260 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)

36
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

13 Juni 2017 (pengamatan hari ke-8, perawatan hari-11)


S demam (-), BAK berwarna merah (-), bengkak pada kelopak mata & tungkai (-)
O Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit, teratur, isi cukup.
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu aksila : 36,1C

Kepala
bentuk mesosefali, conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), PCH (-), edema
palpebra (-/-)
Thorax
simetris, retraksi (-)
cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
datar, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba, shifting dullness (-), nyeri
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT2 , edema pretibial (-/-)

Balans cairan : -155 ml Diuresis : 1,5 ml/kgBB/jam


Berat badan : 16,8 kg Lingkar perut : 49 cm
Urin bakar :-

37
Blood smear :
Eritrosit
anemia mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, eritrosit polikromasia (-), sel
pensil (+), ovalosit (-), sel target (+),burr cell (-), aglutinasi (-), normoblast (-),
malaria (-)
Leukosit
jumlah meningkat, dengan peningkatan dari sel neutrofil batang, vakuolisasi (-),
hipersegmentasi (-), granulasi toksik (+), limfosit plasma biru (-), limfosit atipik
(+), blast (-)
eosinofil 5%, basofil 0%, neutrofil batang 5%, neutrofil segmen 49%, limfosit
36%, monosit 5%
Trombosit
jumlah meningkat, giant trombosit (-), agregasi trombosit (-), megakarioblas (-)
Resume : anemia mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel pensil (+), sel
target (+), stomatosit (+), leukositosis dengan granulasi toksik (+), limfosit
atipik (+), trombositosis
Kesan :
*anemia mikrositik hipokrom susp.anemia defisiensi besi dd/ anemia penyakit
kronik disertai leukositosis dengan tanda-tanda inflamasi/infeksi
*trombositosis
*kemungkinan terdapat gangguan fungsi hati

A Glomerulonefritis akut pasca infeksi (N00.9)


Infeksi saluran kemih (N39.0)
Hipertensi terkontrol (I10)
Gangguan ginjal akut stadium injury (N17.9)
Mixed anemia (D63.8)

38
P Medikamentosa
Ceftriaxone 1x600 mg IV (4)
Furosemide 2x15 mg (dosis 1 mg/kgBB/x)
Captopril 3x5 mg (dosis 0,3 mg/kgBB/x)
Paracetamol syr 3x180 mg (3x1 Cth) (k/p)
Hitung kebutuhan minum per hari berdasarkan Insensible Water Loss
(IWL) ditambah urine output.
Kontrol tekanan darah, balans cairan dan hitung diuresis
Urin bakar, timbang berat badan dan ukur lingkar perut

Asuhan Nutrisi Pediatrik


Status gizi: gizi baik
Kebutuhan gizi
Kebutuhan kalori sesuai dengan Recommended Dietary Allowances (RDA)
= 90 kkal/kg/hari = 1670 kkal/hari
Kebutuhan protein 0,5-1 gr/kgBB/hari = 20 gr/hari
Kebutuhan cairan IWL+UO= 560+610 = 1170 ml/hari
Diet garam 0,5 gr/hari
Cara pemberian nutrisi : oral
Jenis makanan :
Makanan padat dan lauk pauk 3x1 porsi (tiap porsi mengandung 450 kkal,
5 gr protein)
Susu Nefrisol 1x250 ml ((260 kkal, protein 5 gr)
Sari buah 1x100 ml (100 kkal)
Evaluasi: akseptabilitas dan monitoring berat badan

39
PROGNOSIS
Prognosis ad vitam : bonam

Prognosis ad functionam : dubia ad bonam

Prognosis ad sanationam : dubia ad bonam

40
BAGAN RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
MRS Saat dijadikan kasus

06 & 07 08 & 09 10 & 11 12 & 13


3 mgg 1 mgg 03 Juni 04 & 05
Juni 2017 Juni 2017 Juni 2017 Juni 2017
SMRS SMRS 2017 Juni 2017

- riw.demam, BAK berwarna merah, bengkak BAK berwarna demam (+), BAK demam (+), BAK demam (-), BAK
batuk, pilek pada kelopak mata & tungkai TD 90/60, N merah (-),bengkak berwarna merah berwarna merah berwarna merah
& nyeri 88, RR 24, S pada kelopak mata (-), bengkak pada (-), bengkak pada (-), bengkak pada
tenggorokan 36,1 & tungkai (+) kelopak mata & kelopak mata & kelopak mata &
TD 90/60, N 88, RR 24, S 37,1 tungkai (+) tungkai (-) tungkai (-)
Kepala: conj.an (+/+), edema
palpebra (+/+) TD 120/80, N
Thorax & abdomen dbn, LP 53 88, RR 28, S TD 90/60, N 88, RR TD 90/60, N 88, TD 90/60, N 88,
Ekst edema pretibial (+/+) 37 24, S 38 RR 28, S 37,8 RR 28, S 37,1
PF lain status PF lain status quo PF lain status quo PF lain status quo
27/05 : Lab : Hb 11,2, Ht 32,1, leuko 15.100, quo
05/06 : Hb 9,3, Ht 29,9,
trombo 490.000, eos 1,9, baso 0,2, neutrofil leuko 13.250, trombo 08/06 : 10/06 : Hb 9,6, Ht 27, leuko 17.100,
67,9, lim 24,2, mono 5,8, MCV 69,3, MCH 466.000, eos 3, baso 1, USG ginjal & trombo 486.000, MCV 70,9, MCH 25,2,
24,2, MCHC 34,9, LED 4, ASTO 400 neutr batang 8, neutr sal.kemih : MCHC 35,6, CRP 12, LED 21, ur 78, cr
UL : kuning, eri >100, leuko 40-50, alb 75/+2, segmen 55, lim 6, mono 7, Pielonefritis bilateral 1,6, LFG 37,8, SI 32, TIBC 239,
bakteri (+) MCV 76,5, MCH 23,8, 06/06 : C3 62 sat.transferin 13, retikulosit 1,0,
MCHC 31,1, SGOT 17, Rontgen thorax 09/06 : corrected retikulosit 0,9, IgG IgM anti
02/06 : Lab : Hb 8, Ht 22,8, leuko 16.100, SGPT 6, ur 49, cr 0,8, LFG dbn UL : kuning, eri 20- dengue +/-, TUBEX (-)
trombo 434.000, eos 1,6, baso 0,2, neutrofil 75,6, kolest 95, HDL 22, 25/+5, leuko 10-15/+3, Blood smear : anemia mikrositik
22,6, lim 22,6, mono 6,6, MCV 69,1, MCH LDL 50, Tg 116, prot. 8,04, ep 1-2, alb 75/+2, hipokrom susp.anemia def.Fe dd/
24,2, MCHC 35,1, LED 11 alb 3,05, glob 4,99, CRP 43 prot.+1, bakteri (-) anemia peny.kronik disertai leukositosis
UL : kuning, eri 40-50, leuko 25-30, alb 25, EKG dbn dgn tanda infl./inf.
bakteri (+) GNAPS + Kultur darah : steril
susp.ISK + HT GNAPS + ISK + HT
Kultur urin : steril
gr.I + anemia ec terkontrol + anemia
Ur 47, cr 1,0, susp.GNAPS pasca Swab tenggorok : Enterobacter
susp.infl. dd/ ec susp.infl. dd/
LFG 60,5 inf. + susp.ISK + cloacae complex, sensitif ceftriaxone
def.Fe def.Fe
Cefixime syr 2x100 anemia ec susp.infl.
dd/ def.Fe GNAPS + ISK + HT terkontrol + GGA
mg susp.GNAPS + GGA
Cefixime syr Cefixime syr stad.injury + mixed anemia
Furosemide 2x15 mg stad.risk + susp.ISK +
Apialys syr 1x5 mL 2x100 mg 2x100 mg
anemia ec susp.infl. dd/
Cefixime syr Furosemide Furosemide Inj.Ceftriaxone 1x600 mg IV
def.Fe 41
2x100 mg 2x15 mg 2x15 mg Furosemide 2x15 mg
Furosemide Captopril 3x5 mg Captopril 3x5 mg Captopril 3x5 mg
Cefixime syr 2x100
2x15 mg Paracetamol syr Paracetamol syr 3x180 mg
mg
Furosemide 2x15 mg 3x180 mg
Diagram Analisis Kasus

Anak , 5 tahun 11 bulan


Keluhan BAK berwarna merah & bengkak pd tubuh sejak 1 mgg SMRS, riw.demam, batuk, pilek & nyeri tenggorokan 2 mgg SMRS

Masalah Nefrologi Hemato-Onkologi

Diagnosis GNA pasca infeksi Hipertensi ISK GGA Mixed anemia

Gejala Gross hematuria, edema palpebra & TD 120/80 Demam Conj anemis
klinis & PF pretibia min, hipertensi
Hb, MCV, MCH, MCHC,
Pemeriksaan UL (hematuria mikroskopik, proteinuria), UL, kultur urin, USG Ureum, SI, TIBC, sat.transferin,
penunjang ureum creatinin, ASTO, C3, swab tenggorok ginjal & sal.kemih creatinin, LFG retikulosit, blood smear

Istirahat, diet rendah garam & protein, Diet rendah Antibiotik, Konservatif
Tatalaksana Atasi penyakit
antibiotick, diuretik, anti-hipertensi garam & protein, suportif dasar
anti-hipertensi

Prognosis - Respon terapi Ad vitam : bonam Edukasi orang tua


- Evaluasi hasil Ad functionam : dubia ad bonam Jaga
laboratorium Ad sanationam : dubia ad bonam kebersihan/higienitas
- Komplikasi Kontrol ulang untuk
pemantauan
Nur dkk. Pediatr Indones. 2016 (LoE 2b, rekomendasi B)
Dagan dkk. IMAJ. 2016 (LoE 2b, rekomendasi B)
Ali dkk. Arab journal of nephrology and transplantation. 2014 (LoE2C,
rekomendasi B)
Ad sanationam bonam
Hadiwijaya dkk. American journal of health research. 2015 (LoE2b,
rekomendasi B)

42
ANALISA KASUS

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan


berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus
yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.3,11 Istilah akut (glomerulonefritis
akut = GNA) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya
gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.1,3,11 Faktor-faktor
penyebab yang mendasari GNA dapat dibagi menjadi kelompok infeksi dan bukan
infeksi.3,11
Penyebab GNA kelompok infeksi yang paling sering terjadi adalah setelah
infeksi bakteri streptokokus beta hemolitikus grup A tipe nefritogenik
(Glomerulonefritis akut post infeksi streptokokus; GNAPS). Dua jenis telah
dijelaskan, yang melibatkan serotipe yang berbeda yaitu serotipe M1, 2, 4, 12, 18, 25
- nefritis post streptococcal akibat infeksi saluran pernapasan atas dan serotipe M49,
3,11,12,13
55, 57, 60 - nefritis post streptococcal karena infeksi kulit. GNA post infeksi
streptokokus (GNAPS) biasanya berkembang 1-3 minggu setelah infeksi akut dengan
strain nephritogenic spesifik grup A streptokokus beta-hemolitik. Insiden GN adalah
sekitar 5-10% pada orang dengan faringitis dan 25% pada mereka dengan infeksi
kulit.3,11-13
Glomerulonefritis post infeksi non streptococcal mungkin juga hasil dari
infeksi oleh bakteri lain, virus, parasit, atau jamur. Bakteri selain streptokokus grup A
yang dapat menyebabkan GNA termasuk Diplococci, Streptokokus lainnya,
Staphylococci, Mikobakteri, Enterobacter, Salmonella typhosa, Brucella suis,
Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, dan Actinobacilli juga telah
diidentifikasi.3,11-13
Cytomegalovirus (CMV), Coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), virus
Hepatitis B (HBV), Rubella, Rickettsiae (seperti dalam tifus scrub), dan virus mumps
sebagai penyebab virus hanya jika dapat didokumentasikan bahwa infeksi
streptokokus beta-hemolitik tidak terjadi. GNA juga telah didokumentasikan sebagai
komplikasi langka hepatitis A.3,11-13

43
Glomerulonefritis terkait infeksi (disebut juga glomerulonefritis post infeksi),
adalah kelompok yang paling sering terjadi pada anak-anak setelah infeksi pada
faring atau kulit, dengan tipe yang nefritogenik (GNAPI). Namun, dalam dekade
terakhir spektrum glomerulonefritis yang terkait infeksi telah berubah. Insiden
GNAPS, terutama dalam bentuk epidemi, memiliki kecenderungan yang menurun di
negara-negara industri. Penelitian terbaru melaporkan bahwa infeksi streptokokus
hanya menyumbang 28-47% dari glomerulonefritis akut, Staphylococcus aureus atau
Staphylococcus epidermidis terisolasi di 12-24% kasus, dan bakteri gram negatif
sampai dengan 22% kasus. Endokarditis bakteri dan infeksi shunt juga berhubungan
dengan glomerulonefritis post infeksi. Pemulihan spontan dalam beberapa minggu
masih terlihat pada anak-anak yang dipengaruhi glomerulonefritis post infeksi, dan
kerentanan terjadi pada kelompok anak dengan imunitas yang terganggu.14-16
Glomerulonefritis akut paska infeksi (GNAPI) merupakan bentuk
glomerulonephritis yang sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa. GNAPI
didefinisikan sebagai suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi
menunjukkan proliferasi dan inflamasi glomerulus yang didahului oleh infeksi
saluran nafas atas atau infeksi kulit dengan ditandai dengan gejala nefritik seperti
hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut. Komplikasi yang
dapat terjadi salah satunya berupa kerusakan ginjal, dimana semakin berat gangguan
fungsi ginjal, maka akan semakin tinggi pula tingkat morbiditas dan mortalitasnya.6
Insidensi GNAPI pada anak-anak dan dewasa pada negara berkembang telah
mengalami penurunan dalam 5 dekade terakhir disebabkan oleh perbaikan
lingkungan hidup, pemakaian antibiotik dan penggunaan air minum mengandung
fluoride sehingga faktor yang mempengaruhi virulensi Streptococcus pyogenes
berkurang. Pada penelitian 11 populasi antara tahun 1998 dan 2000, Carpetis dkk
memperkirakan insidensi GNA pada orang dewasa sebesar 2 0,3 kasus per 100.000
individu per tahun di negara berkembang bila dibandingkan insidensi pada anak-anak
sebesar 24,3 6 kasus per 100.000 individu pertahun. Jumlah total kematian pada
orang dewasa sebesar 68.000 pertahun. Insidensi sebenarnya sama banyaknya seperti
studi epidemiologi yang mencakup pasien simtomatis yang dikenal dengan subklinik

44
GNA sebanyak 4 kali lebih besar bila dibandingkan dengan jumlah kejadian klinis. 6
Tidak terdapat banyak studi mengenai infeksi bakteri lain berhubungan
dengan glomerulonefritis selain infeksi streptokokus. Hanya terdapat sedikit kasus
atau serial kasus pasien selain infeksi streptokokus. Penyebab kedua tersering yaitu
infeksi staphylococcus baik methicillin sensitive atau methicillin resisten (tabel 1).6
Pada orang dewasa, fokus infeksi lebih beragam dibandingkan pada anak-anak
dimana fokus infeksi pada orang dewasa mencakup saluran nafas atas, kulit, paru-
paru, jantung, traktus urinarius, gigi / mukosa oral, tulang dan abses di organ visceral
atau somatik sedangkan fokus infeksi pada anak-anak hanya terbatas pada saluran
nafas atas dan kulit (tabel 2).6 Pada anak-anak, terjadi periode laten antara infeksi
dengan onset penyakit renal antara 1 6 minggu sedangkan pada orang dewasa pada
saat diagnosis GNAPI, infeksi sudah terjadi sejak beberapa waktu yang lalu.
Manifestasi klinis GNAPI pada anak-anak sama dengan orang dewasa yaitu pada
pasien simtomatis terjadi sindroma nefritis akut dengan gejala klinis hematuria,
proteinuria, edema, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. Pada GNAPI anak-anak
selalu terjadi hipertensi parah dan edema cairan. Pada anak-anak tidak biasa untuk
melakukan dialisis untuk gagal ginjal akut parah. Penderita anak-anak dengan shunt
nefritis seringkali mengalami demam, anemia, hepatosplenomegali dan gangguan
otak berulang.6

45
Tabel 1. Spektrum klinis GNAPI6

Tabel 2. Bakteri penyebab GNAPI6

Pada kasus ini akan dibahas penyebab GNA yang disebabkan oleh paska
infeksi streptococcus disertai dengan Enterobacter cloacae. E.cloacae merupakan

46
bakteri gram negatif fakultatif anaerob dan dikenal sebagai patogen penyebab infeksi
nosokomial dan bakteri yang multiresisten yang dapat menyebabkan infeksi traktus
urinarius dan bacteremia. E.cloacae resisten terhadap antibiotic Ampicillin,
Amoxycillin, generasi pertama dan kedua Cephalosporins karena memproduksi
pengganti AmC -lactamase.17,18
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) merupakan bentuk
glomerulonephritis yang sering dijumpai pada anak. GNAPS didefinisikan sebagai
suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi menunjukkan
proliferasi dan inflamasi glomerulus yang didahului oleh infeksi group A -
hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti
hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut. Pada penelitian
multisenter di Indonesia didapatkan sebaran usia 2,5-15 tahun dengan nilai rerata usia
8,46 tahun, rasio laki-laki : perempuan yaitu 1,34 : 1. Di Indonesia, GNAPS sering
terjadi terutama pada golongan sosial ekonomi menengah kebawah. Komplikasi yang
dapat terjadi salah satunya berupa kerusakan ginjal, dimana semakin berat gangguan
fungsi ginjal, maka akan semakin tinggi pula tingkat morbiditas dan
mortalitasnya.19,20
GNAPS termasuk kedalam salah satu penyakit kompleks imun. GNAPS
awalnya didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) 1-2 minggu
sebelumnya atau infeksi kulit 3 minggu sebelumnya. Pada penelitian multisenter di
Indonesia menunjukkan bahwa infeksi melalui ISPA terdapat pada 45,8%,
sedangkan berdasarkan infeksi kulit sebelumnya sebesar 31,6%.20,21
Gejala klinis GNAPS sangat bervariasi dari bentuk asimtomatik hingga gejala
yang khas. Gejala khas untuk GNAPS bila dijumpai gejala nefritik yang lengkap,
yaitu proteinuria, hematuria, edema, oliguria, dan hipertensi. Hematuria merupakan
gejala yang paling sering dijumpai, makroskopis berkisar 46-100%, sedangkan
mikroskopis berkisar 84-100%. Penderita seringkali datang dengan keluhan urin
tampak coklat kemerah-merahan atau seperti teh pekat atau cucian daging atau
berwarna seperti cola. Pada umumnya gejala hematuria tersebut terjadi pada minggu
awal dan berlangsung dalam beberapa hari, tetapi dapat pula berlangsung sampai

47
beberapa minggu. Sedangkan hematuria mikroskopis dapat berlangsung lebih lama,
umumnya menghilang dalam waktu 6 bulan.20-22
Hipertensi terdapat pada 32-70% pada penderita GNAPS. Umumnya
hipertensi terjadi pada minggu pertama dan menghilang bersamaan dengan
menghilangnya gejala klinik yang lain. Kebanyakan kasus dijumpai hipertensi ringan,
namun dapat pula terjadi hipertensi berat yang menyebabkan ensefalopati hipertensi
yang ditandai dengan adanya nyeri kepala, muntah-muntah, penurunan kesadaran dan
kejang-kejang.22,23
Secara klinis bila dijumpai gejala klinik yang lengkap yaitu edema,
proteinuria, hematuria, oligouria, dan hipertensi (full blown case) maka diagnosis
GNAPS dapat ditegakkan karena gejala tersebut merupakan gejala khas untuk suatu
GNAPS. Pada anak dengan sindrom nefritik akut bila pada pemantauan dijumpai
gejala yang menyokong diagnosis, seperti antistreptolisin O (ASO) meningkat atau
komplemen C3 menurun, maka diagnosis GNAPS dapat ditegakkan. Begitupula bila
dijumpai apusan tenggorokan positif.20,24
Pada pemeriksaan fisik penderita ini dijumpai adanya tekanan darah 120/80
(Hipertensi gr.I) serta edema palpebra dan pretibial minimal. Pemeriksaan urinalisis
penderita ini pada saat masuk dijumpai adanya hematuria mikroskopis (eritrosit 40-
50/LPB) dan protein dalam urin 25 mg/dL (+1). Dijumpainya sindroma nefritik akut
serta didukung oleh pemeriksaan ASTO 400 IU/mL, C3 62 mg/dL, dan swab
tenggorok menunjang diagnosis GNAPI pada penderita ini.
Tatalaksana GNAPS meliputi tirah baring serta pengobatan terhadap
hipertensi, payah jantung, edema paru, dan ensefalopati yang mungkin terjadi.
Pendeiita harus dirawat apabila didapatkan tanda-tanda akut dari GNAPS. Pemberian
antibiotik pada GNAPS hingga saat ini masih dipertentangkan. Beberapa klinisi
memberikan antibiotik hanya bila terbukti ada infeksi yang masih aktif, namun
sebagian ahli lainnya tetap menyarankan pemberian antibiotik untuk menghindarkan
terjadinya penularan dan wabah yang meluas. Pilihan utama pemberian antibiotik
adalah golongan penisilin. Jika terdapat alergi terhadap golongan penisilin dapat
diberikan eritromisin.20,21 Pada penelitian yang dilakukan oleh Driel dkk melaporkan

48
hasil meta-analisis bahwa pemberian antibiotika golongan sefalosporin pada kasus
infeksi GNA dibandingkan dengan pemberian golongan penicillin tidak ada
perbedaan yang signifikan pada perbaikan klinis (OR 0,79; IK 95% 0,55-1,12). Akan
tetapi pemberian golongan sefalosporin akan menurukan risiko terjadinya
kekambuhan (OR 0,55;IK 95% 0,31-0,99).22,25
Tatalaksana GNAPS pada penderita ini meliputi tirah baring, pengaturan diet,
pengobatan terhadap hipertensi yang menyertai, serta pemberian antibiotik. Pada
penderita diberikan diet rendah garam dan protein, furosemide sebagai diuretik dan
captopril untuk anti hipertensi. Antibiotik yang diberikan pada awalnya adalah
cefixime dan pada pemantauan selanjutnya diganti menjadi inj.ceftriaxone dimana hal
tersebut disesuaikan dengan hasil sensitifitas swab tenggorok.
Pada umumnya, penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu 1-2
minggu bila tidak ada komplikasi. Pada anak 85-90% kasus GNAPS sembuh
sempurna, 5-10% kasus menjadi glomerulonephritis kronik. Pada sekitar 0,5-2%
kasus menunjukkan penurunan fungsi ginjal cepat dan progresif dan dalam beberapa
minggu atau bulan jatuh ke fase gagal ginjal terminal. Pada akhir minggu pertama
atau kedua gejala seperti edema, hematuria, hipertensi dan oliguria mulai menghilang
dalam waktu 1-12 bulan. Proteinuria dapat dijumpai hingga 6 bulan dan hematuria
mikroskopik dapat dijumpai menetap hingga 1 tahun.20,22,26
Nur dkk, pada penelitian yang dilakukan terhadap 86 anak dengan
glomerulonephritis akut di RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar didapatkan 82
(95,35%) pasien hidup dan 4 (4,7%) pasien meninggal. Kadar kreatinin serum >1,5
mg/dl merupakan faktor prognosis mortalitas independen pada anak dengan GNAPI
(AOR 15,43; 95%CI 1,31-181,7; p=0,03). Sedangkan kadar ureum dan nilai GCS
tidak berbeda secara statistik sebagai faktor prognosis.27 (Level of evidence 2B,
rekomendasi B)
Dagan dkk, pada penelitian yang dilakukan terhadap 125 anak dengan
postinfeksi glomerulonephritis didapatkan 109 anak (85%) terjadi peningkatan kadar
ASTO dan kultur swab tenggorok positif kuman streptokokus pada 39 anak (31,2%).
Kadar C3 yang lebih rendah dijumpai pada pasien dengan azotemia dibandingkan

49
pasien dengan fungsi ginjal normal (p=0,01). Pada saat pemantauan, durasi rata-rata
pemantauan 42 bulan, terhadap 116 (92,8%) pasien didapatkan seluruh pasien
didapatkan fungsi ginjal normal, hematuria mikroskopik didapatkan pada 29 pasien
(30%), dan 1 pasien dengan proteinuria nonnefrotik. Dari 100 pasien yang dilakukan
pemeriksaan tekanan darah, 6 pasien (6%) didapatkan tekanan darah tinggi. Tidak
didapatkan perbedaan signifikan pada gejala klinis dan laboratorium selama fase akut
pada anak dengan tekanan darah tinggi dibandingkan normal pada saat pemantauan.28
(Level of evidence 2B, rekomendasi B)
Ali dkk, pada penelitian yang dilakukan terhadap 69 anak dengan GNAPI
untuk menilai prognosis jangka panjang. Pada saat dipulangkan, 60 pasien (87%)
didapatkan tekanan darah dan fungsi ginjal yang normal. Pada 9 pasien (2%)
meninggal dunia pada stadium akut dan 7 pasien (10,1%) berkembang menjadi
glomerulonefritis kronis. Pada pemantauan 1-5 tahun setelah awal diagnosis
didapatkan 85% pasien memiliki tekanan darah dan LFG normal, sedangkan 15%
pasien berkembang menjadi penyakit ginjal kronik. Seluruh pasien yang berkembang
menjadi penyakit ginjal kronik pada saat pertama kali masuk rumah sakit didapatkan
keadaan yang berat dan membutuhkan dialisis. Pada anak dengan LFG normal pada
saat pemantauan, abnormalitas pemeriksaan urin didapatkan pada 35,5% pasien,
mikroalbuminuria dan hematuria pada 23,5% pasien, dan hematuria pada 11,8%
pasien.29 (Level of evidence 2C, rekomendasi B)
Hadiwijaya dkk, pada penelitian yang dilakukan terhadap 95 anak dengan
glomerulonephritis akut post streptokokus untuk menilai luaran pasien, didapatkan 90
anak (94,7%) sembuh dan 5 anak (5,2%) meninggal. Kadar ureum <119 mg/dl saat
awal pemeriksaan merupakan faktor prognosis independen terhadap luaran anak
dengan GNAPI (p=0,032; OR 1,021, dan CI 95% 1.002-1.041). Kadar kreatinin <1,3
mg/dl saat awal pemeriksaan juga berhubungan dengan luaran pasien anak dengan
GNAPI (p=0,02), namun jenis kelamin (p=0,961), status gizi (p=1,00), dan usia
(p=0,108) tidak berkorelasi dengan luaran pasien.30 (Level of evidence 2B,
rekomendasi B)

50
Berdasarkan hasil penelusuran, pada umumnya GNAPS sembuh sempurna,
walaupun demikian terdapat resiko gangguan menetap. Pada pasien ini dijumpai juga
adanya gangguan ginjal akut dengan ureum pada saat awal didiagnosis 47 mg/dL,
creatinin 1,0 mg/dL, dan laju filtrasi glomerulus (LFG) 60,5 mL/menit/1,73m2.
Walaupun demikian, penderita berespon baik terhadap tatalaksana yang diberikan,
hal ini dapat dilihat dari membaiknya gejala hipertensi maupun fungsi ginjal pada
kontrol laboratorium berikutnya. Pada akhir pemantauan masih dijumpai hematuria
mikroskopik, sehingga perlu pengamatan lebih lanjut setiap 4-6 minggu selama 6
bulan pertama.
Gangguan ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak
dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis
tubuh. Akibatnya terjadi peningkatan metabolit persenyawaan nitrogen seperti ureum,
kreatinin dan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Penentuan
derajat keparahan AKI menggunakan kriteria Rifle (risk-injury-failure-loss-end stage
renal disease) berdasakan dari Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI).29
Berdasarkan kriteria LFG, GGA dikatakan berada pada derajat risk bila terjadi
kenaikan serum kreatinin 1,5 kali atau penurunan LFG>25%, derajat injury bila
kenaikan serum kreatinin 2 kali atau penurunan LFG>50%, derajat failure bila
kenaikan serum kreatinin 3 kali atau penurunan LFG>75% atau serum kreatinin 4
mg/dl (peningkatan akut 0,5 mg/dl). Berdasarkan kriteria urin output, stadium risk
bila urin output <0,5 ml/kgbb/jam (selama 6 jam), derajat injury bila urin output <0,5
ml/kg/jam (selama 12 jam), dan stadium failure bila urin output <0,3ml/kg/jam
(selama 24 jam) atau anuria dalam 12 jam. Derajat loss bila didapatkan adanya gagal
ginjal akut menetap dengan hilangnya fungsi ginjal >4 minggu, dan end stage renal
disease (ESRD) bila penurunan fungsi ginjal >3 bulan.31
Tatalaksana GGA diarahkan pada penyakit yang mendasari sambil mencegah
berbagai komplikasi yang mengancam nyawa serta bila perlu dilakukan terapi
pengganti ginjal (TPG) untuk memberi dukungan bagi pemulihan fungsi ginjal.
Indikasi TPG mencakup overload cairan dengan bukti adanya edema paru yang
refrakter dengan terapi diuretik, hiperkalemia persisten, asidosis metabolik yang berat

51
yang tidak berespon dengan terapi medikamentosa, adanya gejala-gejala neurologis
(seperti perubahan status mental atau kejang), ureum serum lebih dari 214 mg/dL,
ketidakseimbangan kalsium dan fosfat, serta adanya penurunan berat badan yang
progresif yang mengarah pada perburukan status gizi.31,32
Pada kasus ini creatinin serum penderita pada saat masuk rumah sakit
didapatkan ureum 47 mg/dL dan creatinin 1,0 mg/dL. Berdasarkan hasil perhitungan
LFG didapatkan sebesar 60,5 mL/menit/1,73m2, penderita didiagnosis sebagai GGA
derajat risk dimana terjadi penurunan LFG > 25%. Tatalaksana pada penderita ini
merupakan tatalaksana konservatif meliputi tatalaksana terhadap penyakit yang
mendasari, pengaturan kebutuhan diet dan cairan, serta koreksi ketidakseimbangan
elektrolit.
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang umum pada anak-anak.
Sekitar 5-10% anak pernah mengalami minimal 1 episode ISK dan sekitar 30-50%
bayi dan anak-anak mengalami infeksi berulang dalam 6-12 bulan pertama setelah
ISK awal. Prevalensi dan insiden ISK tergantung pada usia, ras / etnis, jenis kelamin,
dan disunat atau tidak. Pada tahun pertama kehidupan, ISK lebih sering pada anak
laki-laki (3,7%) dibandingkan dengan perempuan (2%). Pada bayi demam berusia di
bawah 2 bulan, kejadian 5% pada perempuan dan 20,3% pada laki-laki yang tidak
disunat. Insidens kemudian berubah, sekitar 3% pada perempuan prapubertas dan 1%
pada laki-laki prapubertas. ISK pada anak menyebabkan lebih dari 1,5 juta kunjungan
dokter per tahun. Insidens kumulatif pada anak di Amerika diperkirakan sampai
180.000 dari kelahiran tiap tahun akan didiagnosis dengan ISK pada usia 6 tahun (3-
7% perempuan dan 1-2% laki-laki).33,34
Lokasi, episode, gejala, dan faktor penyulit diidentifikasi dalam anamnesis.
Demam mungkin satu-satunya gejala ISK, terutama pada anak. Gejala klinik ISK
pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi peradangan, letak
infeksi, dan usia penderita. Pada pielonefritis dapat dijumpai demam tinggi disertai
menggigil, nyeri pinggang, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, dan diare. Pada
sistitis, demam jarang melebihi 38C, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut
bawah disertai gangguan berkemih seperti frekuensi, nyeri waktu berkemih, rasa

52
nyeri suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensi urin, dan enuresis. Pemeriksaan
fisik yang lengkap diperlukan untuk mengeksklusi sumber lain dari demam.
Pemeriksaan fisik harus mencari tanda konstipasi, palpasi ginjal dan kandung kemih,
dan kelainan genital. Dilakukan palpasi abdomen, regio suprapubik, sudut
costovertebral untuk melihat adanya nyeri tekan.34-36
Pemeriksaan urinalisis pada ISK dapat dijumpai leukosituria, nitrit, leukosit
esterase, protein dan darah. Leukosituria biasanya ditemukan pada 80-90% anak
dengan ISK pada setiap episode ISK simtomatik tetapi tidak adanya leukosituria tidak
menyingkirkan adanya ISK. Leukosituria dengan biakan urin steril perlu
dipertimbangkan pada infeksi oleh Proteus sp, klamidia sp, dan ureaplasma
urealitikum. Hematuria dan proteinuria kadang dapat menyertai infeksi saluran
kemih, walaupun demikian, protein dan darah memiliki sensitifitas dan spesifisitas
yang rendah. Sebelum agen antimikroba diberikan, harus dilakukan pengambilan
sampel urin. Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan
sampel urin.35,36
Diagnosis klinis ISK dapat ditegakkan sehingga dapat diterapi dengan
antibiotik empiris meskipun belum ada hasil biakan urin apabila anak dengan demam
disertai kelainan urinalisis seperti leukosituria, uji nitrit atau leukosit esterase positif.
Selain itu diagnosis klinis ISK juga dapat ditegakkan pada keadaan anak dengan
keluhan gangguan berkemih seperti disuria, polakisuria, urgency, frequency,
ngompol, nyeri pinggang disertai kelainan pada urinalisis.35,36
Tujuan terapi ISK pada anak ada 2, yaitu untuk mengeliminasi infeksi dan
mencegah penyakit sistemik berat; dan untuk mencegah dan/atau mengurangi
kemungkinan komplikasi jangka panjang, seperti jaringan parut ginjal dan hipertensi.
Keputusan untuk memulai pengobatan empiris harus didasarkan pada kecurigaan
klinis infeksi, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan urinalisis positif. Obat
harus disesuaikan dengan sensitivitas antibiotik dari hasil kultur urin. Sebelum hasil
kultur urin keluar, antibiotik secara empiris berdasarkan pola resistensi kuman
setempat harus segera diberikan. ISK bawah dapat diberikan antibiotik oral ,

53
sedangkan ISK atas diberikan antibiotik parenteral, jika telah terdapat perbaikan
setelah 3-4 hari pengobatan , antibiotik dapat dilanjutkan dengan antibiotik oral.37,38
Pada penderita ini didapatkan gejala demam disertai adanya leukosituria 40-
50/LPB dan bakteri (+), pemeriksaan USG ginjal dan saluran kemih didapatkan
infeksi pielonefritis bilateral, sehingga diagnosis klinis ISK dapat ditegakkan.
Walaupun demikian, kultur urin pada penderita ini didapatkan tidak terdapat
pertumbuhan kuman. Penderita diberikan terapi antibiotik empiris berupa cefixime
sambil menunggu hasil kultur.
Hampir 20 persen anak di Amerika mendeita anemia pada masa anak-anak.
Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hb) atau sel darah merah
kurang dari persentil 5 sesuai usia. Meskipun pada beberapa studi didapatkan
prevalensi anemia yang menurun, pada penelitian yang dilakukan oleh Pediatric
Nutrition Surveillance System Report menunjukkan angka yang meningkat pada anak
yang berasal dari keluarga berpenghasilan rendah, dari 13% pada tahun 2002 menjadi
15% pada tahun 2007. Pada anak dengan anemia dibutuhkan investigasi lebih lanjut
untuk mengetahui penyebab anemia. Pada anak, anemia biasanya disebabkan karena
penurunan produksi atau peningkatan pergantian sel darah merah. Penurunan
produksi dapat disebabkan karena defisiensi zat besi, inflamasi karena penyakit
infeksi atau kondisi inflamasi yang lain, gangguan ginjal, penggunaan obat-obatan,
serta gangguan sumsum tulang. Sedangkan peningkatan pergantian sel darah merah
dapat disebabkan karena kehilangan darah dan hemolisis.39
Pada kebanyakan anak, anemia dijumpai dalam keadaan ringan, tidak
dijumpai adanya gejala. Pada beberapa kasus dapat dijumpai adanya pucat, lemah,
kuning, sesak nafas, palpitasi. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai adanya
conjungtiva anemis serta dapat disertai jaundice, takipnea, takikardia, serta gagal
jantung, terutama dijumpai pada kasus anemia berat.40,41
Pemeriksaan laboratorium lebih lanjut sebainya dilakukan untuk mencari
penyabab anemia. Anemia dapat dikategorikan menjadi makrositik, normositik, dan
mikrositik. Pada pemeriksaan laboratorium anemia inflamasi pada umumnya
dijumpai normositik dengan retikulosit yang normal hingga menurun. Pada

54
pemeriksaan zat besi didapatkan penurunan Serum iron (SI), Total Iron Binding
Capacity (TIBC). Selain itu, saturasi tranferin, perbandingan antara SI dan TIBC
merupakan suatu nilai yang dapat digunakan untuk menggambarkan suplai besi ke
eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran
besi antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Meskipun tejadi penurunan SI,
anemia inflamasi tidak berespon terhadap pemberian terapi besi. Tatalaksana utama
pada anemia inflamasi adalah dengan mengatasi penyakit yang mendasari.40-42
Pada penderita ini dari pemeriksaan fisik dijumpai adanya conjungtiva
anemis, meskipun pada anamnesis tidak didapatkan gejala anemia. Hasil pemeriksaan
blood smear (hapusan darah tepi), MVC, MCH, dan MCHC menunjukan anemia
mikrositik hipokrom susp.anemia defisiensi besi dd/ anemia penyakit kronis disertai
leukositosis dengan tanda-tanda inflamasi/infeksi, dengan corrected retikulosit 0,8%,
saturasi tranferin 13% menunjang diagnosis mixed anemia.
Prognosis pada penderita ini ad vitam bonam, ad fungsionam dubia ad bonam,
dan ad sanationam dubia ad bonam. Penderita berespon terhadap tatalaksana yang
diberikan, dimana terjadi perbaikan gejala klinis, pemeriksaan fisik maupun
laboratorium. Walaupun demikian, terdapat resiko untuk berkembang menjadi kronis,
sehingga dibutuhkan pemantauan lebih lanjut secara berkala serta perlunya edukasi
terhadap penderita dan keluarga.

55
Daftar Pustaka

1. Madaio MP, Harrington JT. The diagnosis of glomerular diseases: acute


glomerulonephritis and the nephrotic syndrome.Arch Intern
Med.2001;161(1):25-34.
2. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med.
1998;339(13):888-99.
3. Rodriguez B, Mezzano S. Acute post infectious glomerulonephritis dalam: Avner
ED, Harmon WE, NIaudet P, Yashikawa N.penyunting.Pediatric nephrology.
Edisi ke-6. Berlin:Springer;2009. H.743-55.
4. Simckes AM, Spitzer A. Acute glomerulonephritis. Pediatr Rev.1995;16(7):278-
9.
5. Smith JM, Faizan MK, Eddy AA. The child with acute nephritis syndrome.
Dalam: Webb N, Postlethwaite R, penyunting. Clinical paediatric nephrology.
Edisi ke-3. New York: Oxford;2003. H.367-80.
6. Nasr SH, Radhakrishnan J, DAgati VD.Bacterial Infection-Related
Glomerulonephritis in Adults. International Society of Nephrology.2013;83:792-
803.
7. Roupakias S, Sinopidis X, Karatza A, Varvarigou A. Predictive risk factors in
childhood urinary tract infection, vesicoureteral reflux, and renal scarring
management. Clin Pediatr (Phila). 2014;53:1119-33.
8. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kovara R, Nijman RJ, Radmayr C, et al.
Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur
Urol. 2015;67:546-58.
9. Rusdidjas, Ramayati R, Tambunan T. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Noer MS,
Soemyarso NA, Subandiyah K, Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk.,
penyunting. Kompendium nefrologi anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter
Anak Indonesia; 2011. h. 131-8.

56
10. Janus J, Moerschel SK. Evaluation of Anemia in Children. Am Fam Physician.
2010;81:1462-71.
11. Welch TR. An approach to the child with acute glomerulonephritis. Inter J
Pediatr.2012;10:1-3.
12. Safadi R, Almog Y, Dranitzki-Elhalel M, Rosenmann E, Tur-Kaspa R.
Glomerulonephritis associated with acute hepatitis B. Am J Gastroenterol. 1996
Jan.91(1):138-9.
13. Aggarwal A, Kumar D, Kumar R. Acute glomerulonephritis in hepatitis A virus
infection:a rare presentation. Trop Doct. 2009 Jul.39(3):186-7.
14. Moroni G, Pozzi C, Quaglini S et al.Long term prognosis of diffuse proliferative
glomerulonephritis associated with infection in adults. Nephrol Dial
Transplant.2002;17:1204-11.
15. Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB et al. Acute post infectious
glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of
the literature. Medicine (Baltimore). 2008;87:21-32.
16. Moroni G, Ponticelli C. Acute post-infectious glomerulonephritis. In: Ponticelli
C, Glassock R (eds). Treatment of Primary Glomerulonephritis,2nd ed. Oxford
University Press: Oxford,UK,2009,pp 153-77.
17. Davin-Regli A,Pages JM. Enterobacter aerogenes and Enterobacter cloacae;
versatile bacterial pathogens confronting antibiotic treatment.Frontiers in
Microbiology.2015;6:1-10.
18. Bastos M,et al.A rapid and simple method to detect ESBL in Enterobacter
cloacae based on MIC of cefepime. Revista da Sociedade de Medicina
Tropical.2015;48(2):208-11.
19. Albar H, Rauf S. The profile of acute glomerulonephritis among Indonesian
Children. Paediatr Indones. 2005;45:264-9.
20. Rauf S, Albar H, Aras J. Konsensus glomerulonefritis akut pasca streptokokus.
Jakarta: Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012.

57
21. Gunasekaran K, Krishnamurthy S, Mahadevan S, Harish BN, Kumar AP. Clinical
Characteristic and Outcome of Post Infectious Glomerulonephritis in Children in
Southern India: A Prospective Study. Indian J Pediatr. 2015;10:46-51.
22. Rene G, Voorde VD. Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis: The Most
Common Acute Glomerulonephritis. Pediatrics in Review. 2015;36:3-13
23. Smith JM, Faizan MK, Eddy AA. The child with acute nephritis syndrome. In:
Webb N, Postlethwaite R, editors. Clinical paediatric nephrology. 3rd ed. New
York: Oxford;2003. p.367-80.
24. Wong W, Lennon DR, Crone S, Neutze JM, Reed PW. Prospective population-
based study on the burden of disease from post-streptococcal glomerulonephritis
of hospitalised children New Zealand: Epidemiology, clinical features and
complications. J Pediatr and Child Health. 2013;49:850-5.
25. Van Driel ML, De Sutter AI, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different
antibiotics treatments for group A staphylococcal pharyngitis. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;11:1-64.
26. Lumbanbatu SM. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak. Sari Pediatri. 2003;5:58-
63.
27. Nur S, Albar H, Daud D. Prognostic Factor for Mortality in Pediatric Acute
Poststreptococcal Glomerulonephritis. Pediatr Indones. 2016;56:155-70.
28. Dagan R, Cleper R, Davidovits M, Trieman LS, Krause I. Post-infectious
glomerulonephritis in pediatric patient over two decades: severity-associated
features. IMAJ. 2016;18:336-40.
29. Ali ET, Babikir TA, Assad SE, Abdelrahim MB. Prognosis of Acute Post-
Streptococcal Glomerulonephritis in Sudanese Children. Arab Journal of
Nephrology and Transplantation. 2014;7:103-7.
30. Hadiwijaya A, Albar H, Rauf S, Daud D. Prognostic Factor of Ureum and
Creatinine Serum of Acute Post Streptococcal Glomerulonephritis in Children.
American Journal of Health Research. 2015;3:151-5.

58
31. Alatas H. Gagal ginjal akut. Dalam: Noer MS, Soemyarso NA, Subandiyah K,
Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk, penyunting. Kompedium nefrologi
anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. h.207-14.
32. Katibi OS, Adedoyin OT, Anoba S, Sowunmi FO, Olorunsola BO, Ibrahim OR
dkk. Current trends in the management of acute kidney injury in children. Niger J
Paed 2013;40:314-20
33. Roupakias S, Sinopidis X, Karatza A, Varvarigou A. Predictive risk factors in
childhood urinary tract infection, vesicoureteral reflux, and renal scarring
management. Clin Pediatr (Phila). 2014;53:1119-33.
34. Rusdidjas, Ramayati R, Tambunan T. Infeksi Saluran Kemih. Dalam: Noer MS,
Soemyarso NA, Subandiyah K, Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk.,
penyunting. Kompendium nefrologi anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter
Anak Indonesia; 2011. h. 131-8.
35. Schmidt B, Copp HL. Work-up of pediatric urinary tract infection. Urol Clin
North Am. 2015;42:519-26.
36. Becknell B, Schober M, Korbel L, Spencer JD. The diagnosis, evaluation and
treatment of acute and recurrent pediatric urinary tract infections. Expert Rev
Anti Infect Ther. 2015;13:81-90.
37. Koyle MA, Shifrin D. Issues in febrile urinary tract infection management.
Pediatr Clin North Am. 2012;59:909-22.
38. Paintsil E. Update on recent guidelines for the management of urinary tract
infections in children: the shifting paradigm. Curr Opin Pediatr. 2013;25:88-94.
39. Janus J, Moerschel SK. Evaluation of Anemia in Children. Am Fam Physician.
2010;81:1462-71.
40. Wahidiyat PA. Pendekatan diagnosis anemia pada anak. Dalam: Abdusalam M,
Trihono P, Kaswandani N, Endyarni B, penyunting. Pendekatan praktis pucat:
masalah kesehatan yang terabaikan pada bayi dan anak. Edisi pertama. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. h.20-30.
41. Sari DP. Anemia gravis pada anak. Dalam: Daud D, Rauf S, Salekede SB,
Lawang SA, penyunting. Kumpulan makalah pertemuan ilmiah tahunan VIII.

59
Edisi pertama. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas
Hasanuddin; 2016. h.54-9.
42. Masen TJ, McCance KL. Alteration of erythrocyte function. In: McCance KL,
Huether SE, editors. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adult and
children. 5th ed. USA: Elsevier; 2006. p.927-54.

60