Anda di halaman 1dari 41

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP MEDIS
1. Pengertian
Diabetes Melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Price dan
Wilson, 2007).

Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai keluhan


metabolic akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik
pada berbagai organ dan system tubuh seperti mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah,
dan lain-lain (Mansjoer, 2008).

Diabetes melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan oleh ketidaseimbangan antara


tuntutan dan suplai insulin (H. Rumahorbo, 2010).

2. Etiologi
Penyebab diabetes melitus sampai sekarang belum diketahui dengan pasti tetapi
umumnya diketahui karena kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor
herediter memegang peranan penting.

a. Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)


Sering terjadi pada usia sebelum 30 tahun. Biasanya juga disebut Juvenille Diabetes,
yang gangguan ini ditandai dengan adanya hiperglikemia (meningkatnya kadar gula
darah).

Faktor genetik dan lingkungan merupakan faktor pencetus IDDM. Oleh karena itu
insiden lebih tinggi atau adanya infeksi virus (dari lingkungan) misalnya coxsackievirus
B dan streptococcus sehingga pengaruh lingkungan dipercaya mempunyai peranan dalam
terjadinya DM.

Virus atau mikroorganisme akan menyerang pulau pulau langerhans pankreas, yang
membuat kehilangan produksi insulin. Dapat pula akibat respon autoimmune, dimana

4
antibody sendiri akan menyerang sel bata pankreas. Faktor herediter, juga dipercaya
memainkan peran munculnya penyakit ini (Brunner & Suddart, 2011)

b. Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)


Virus dan kuman leukosit antigen tidak nampak memainkan peran terjadinya
NIDDM. Faktor herediter memainkan peran yang sangat besar. Riset melaporkan bahwa
obesitas salah satu faktor determinan terjadinya NIDDM sekitar 80% klien NIDDM
adalah kegemukan. Overweight membutuhkan banyak insulin untuk metabolisme.
Terjadinya hiperglikemia disaat pankreas tidak cukup menghasilkan insulin sesuai
kebutuhan tubuh atau saat jumlah reseptor insulin menurun atau mengalami gangguan.
Faktor resiko dapat dijumpai pada klien dengan riwayat keluarga menderita DM adalah
resiko yang besar.

Pencegahan utama NIDDM adalah mempertahankan berat badan ideal. Pencegahan


sekunder berupa program penurunan berat badan, olah raga dan diet. Oleh karena DM
tidak selalu dapat dicegah maka sebaiknya sudah dideteksi pada tahap awal tanda-
tanda/gejala yang ditemukan adalah kegemukan, perasaan haus yang berlebihan, lapar,
diuresis dan kehilangan berat badan, bayi lahir lebih dari berat badan normal, memiliki
riwayat keluarga DM, usia diatas 40 tahun, bila ditemukan peningkatan gula darah
(Brunner & Suddart, 2002).

3. Insiden
Tingkat prevalensi dari DM adalah tinggi, diduga terdapat sekitar 10 juta kasus
diabetes di USA dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus baru serta 75 % penderita
DM akhirnya meninggal karena penyakit vaskuler. Penyakit ini cenderung tinggi pada
negara maju dari pada negara sedang berkembang, karena perbedaan kebiasaan hidup.
Dampak ekonomi jelas terlihat akibat adanya biaya pengobatan dan hilangnya
pendapatan. Disamping konsekuensi finansial karena banyaknya komplikasi seperti
kebutaan dan penyakit vaskuler. Perbandingan antara wanita dan pria yaitu 3 : 2, hal ini
kemungkinan karena faktor obesitas dan kehamilan (Price dan Wilson, 2011).

4. Patofisiologi
a. DM Tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan pankreas menghasilkan insulin karena
hancurnya sel-sel beta pulau langerhans. Dalam hal ini menimbulkan hiperglikemia puasa
dan hiperglikemia post prandial.

5
Dengan tingginya konsentrasi glukosa dalam darah, maka akan muncul glukosuria
(glukosa dalam darah) dan ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit
yang berlebihan (diuresis osmotic) sehingga pasien akan mengalami peningkatan dalam
berkemih (poliurra) dan rasa haus (polidipsia).

Defesiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak sehingga terjadi
penurunan berat badan akan muncul gejala peningkatan selera makan (polifagia). Akibat
yang lain yaitu terjadinya proses glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan
glukogeonesis tanpa hambatan sehingga efeknya berupa pemecahan lemak dan terjadi
peningkatan keton yangdapat mengganggu keseimbangan asam basa dan mangarah
terjadinya ketoasidosis (Corwin, 2000)

b. DM Tipe II
Terdapat dua masalah utama pada DM Tipe II yaitu resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Normalnya insulin akan berkaitan pada reseptor kurang dan meskipun
kadar insulin tinggi dalam darah tetap saja glukosa tidak dapat masuk kedalam sel
sehingga sel akan kekurangan glukosa.

Mekanisme inilah yang dikatakan sebagai resistensi insulin. Untuk mengatasi


resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah yang berlebihan maka
harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Namun demikian jika sel-
sel beta tidak mampu mengimbanginya maka kadar glukosa akan meningkat dan
terjadilah DM tipe II (Corwin, 2000)

c. Secara umum stadium luka dibedakan sbb:


Stadium 1:

Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol.

Stadium 2:

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa:

Stadium 3:

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon

Stadium 4:

6
Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik (ganggren)

5. Manifestasi Klinik
a. Poliuria
Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui membrane dalam sel
menyebabkan hiperglikemia sehingga serum plasma meningkat atau hiperosmolariti
menyebabkan cairan intrasel berdifusi kedalam sirkulasi atau cairan intravaskuler, aliran
darah ke ginjal meningkat sebagai akibat dari hiperosmolariti dan akibatnya akan terjadi
diuresis osmotic (poliuria).

b. Polidipsia
Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam vaskuler menyebabkan
penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah dehidrasi sel. Akibat dari dehidrasi
sel mulut menjadi kering dan sensor haus teraktivasi menyebabkan seseorang haus terus
dan ingin selalu minum (polidipsia).

c. Poliphagia
Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurunnya kadar insulin maka
produksi energi menurun, penurunan energi akan menstimulasi rasa lapar. Maka reaksi
yang terjadi adalah seseorang akan lebih banyak makan (poliphagia).

d. Penurunan berat badan


Karena glukosa tidak dapat di transport kedalam sel maka sel kekurangan cairan dan
tidak mampu mengadakan metabolisme, akibat dari itu maka sel akan menciut, sehingga
seluruh jaringan terutama otot mengalami atrofidan penurunan secara otomatis.

e. Malaise atau kelemahan


f. Luka Gangrene
(Brunner & Suddart, 2002)
6. Komplikasi
Diabetes Melitus bila tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan komplikasi pada
berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki, saraf, dan lain-
lain (corwin, 2010).

7. Tes Diagnostik
a. Adanya glukosa dalam urine. Dapat diperiksa dengan cara benedict (reduksi) yang tidak
khasuntuk glukosa, karena dapat positif pada diabetes.

7
b. Diagnostik lebih pasti adalah dengan memeriksa kadar glukosa dalam darah dengan cara
Hegedroton Jensen (reduksi).
1) Gula darah puasa tinggi < 140 mg/dl.
2) Test toleransi glukosa (TTG) 2 jam pertama < 200 mg/dl.
3) Osmolitas serum 300 m osm/kg.
4) Urine = glukosa positif, keton positif, aseton positif atau negative (Bare & suzanne,
2002)
8. Penatalaksanaan Medik

Diabetes Melitus jika tidak dikelola dengan baik akamn menimbulkan berbagai
penyakit dan diperlukan kerjasama semua pihak ditingkat pelayanan kesehatan. Untuk
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai usaha dan akan diuraikan sebagai berikut :

a.Perencanaan Makanan.
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal
karbohidrat, protein dan lemak yang sesuai dengan kecukupan gizi baik yaitu :

1) Karbohidrat sebanyak : 60 70 %

2) Protein sebanyak : 10 15 %

3) Lemak sebanyak : 20 25 %

b. Latihan Jasmani

Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30
menit yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta.

Sebagai contoh olah raga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olehraga
sedang berjalan cepat selama 20 menit dan olah raga berat jogging.

c. Obat Hipoglikemik
1) Sulfonilurea
Obat golongan sulfonylurea bekerja dengan cara :

1) Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan.


2) Menurunkan ambang sekresi insulin.
3) Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa.

8
Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan BB normal dan masih bisa
dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orangtua karena
resiko hipoglikema yang berkepanjangan, demikian juga gibenklamid. Glukuidon juga
dipakai untuk pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal.

2) Biguanid
Preparat yang ada dan aman dipakai yaitu metformin. Sebagai obat tunggal
dianjurkan pada pasien gemuk (imt 30) untuk pasien yang berat lebih (imt 27-30)
dapat juga dikombinasikan dengan golongan sulfonylurea

3) Insulin
Indikasi pengobatan dengan insulin adalah :

a) Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM maupun NIDDM) dalam keadaan
ketoasidosis atau pernah masuk kedalam ketoasidosis.
b) DM dengan kehamilan/ DM gestasional yang tidak terkendali dengan diet (perencanaan
makanan).
c) DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosif maksimal. Dosis
insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan perlahan lahan
sesuai dengan hasil glukosa darah pasien. Bila sulfonylurea atau metformin telah diterima
sampai dosis maksimal tetapi tidak tercapai sasaran glukosa darah maka dianjurkan
penggunaan kombinasi sulfonylurea dan insulin.
d) Penyuluhan untuk merancanakan pengelolaan sangat penting untuk mendapatkan hasil
yang maksimal. Edukator bagi pasien diabetes yaitu pendidikan dan pelatihan mengenai
pengetahuan dan keterampilan yang bertujuan menunjang perubahan perilaku untuk
meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai
keadaan sehat yang optimal. Penyesuaian keadaan psikologik kualifas hidup yang lebih
baik. Edukasi merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan diabetes (Bare &
Suzanne, 2002)

9
B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian (Doengoes, 2001)

a. Aktivitas / istrahat.
Tanda :

1) Lemah, letih, susah, bergerak / susah berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
2) Tachicardi, tachipnea pada keadaan istrahat/daya aktivitas.
3) Letargi / disorientasi, koma.
b. Sirkulasi
Tanda :

1) Adanya riwayat hipertensi : infark miokard akut, kesemutan pada ekstremitas dan
tachicardia.
2) Perubahan tekanan darah postural : hipertensi, nadi yang menurun / tidak ada.
3) Disritmia, krekel : DVJ
c. Neurosensori
Gejala :

Pusing / pening, gangguan penglihatan, disorientasi : mengantuk, lifargi, stuport / koma


(tahap lanjut). Sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot, parestesia, gangguan
penglihatan, gangguan memori (baru, masa lalu) : kacau mental, refleks fendo dalam
(RTD) menurun (koma), aktifitas kejang.

d. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang berat), wajah meringis dengan palpitasi :
tampak sangat berhati hati.

e. Keamanan
Gejala :

1) Kulit kering, gatal : ulkus kulit, demam diaporesis.


2) Menurunnya kekuatan immune / rentang gerak, parastesia / paralysis otot termasuk otot
otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
3) Urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria jika
terjadi hipololemia barat).
4) Abdomen keras, bising usus lemah dan menurun : hiperaktif (diare).

10
f. Pemeriksaan Diagnostik
Gejala :

1) Glukosa darah : meningkat 100 200 mg/dl atau lebih.


2) Aseton plasma : positif secara menyolok.
3) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat.
4) Osmolaritas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 m osm/l.
2. Diagnosa Keperawatan

a. Defisit volume cairan berhubungan dengan hiperglikemia, diare, muntah, poliuria,


evaporasi.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin/penurunan intake oral : anoreksia, abnominal pain, gangguan
kesadaran/hipermetabolik akibat pelepasan hormone stress, epinefrin, cortisol, GH atau
karena proses luka.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leucosit/ gangguan sirkulasi.
e. Resiko gangguan persepsi sensoris : penglihatan berhubungan dengan perubahan fungsi
fisiologis akibat ketidakseimbangan glukosa/insulin atau karena ketidakseimbangan
elektrolit.
f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan energi, perubahan kimia darah,
insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, infeksi, hipermetabolik.
g. Nyeri berhubungan dengan adanya ulcus (luka diabetes mellitus).
h. Penurunan rawat diri berhubungan dengan kelemahan.
i. Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis penyakit dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi (Doengoes, 2001)
4. Perencanaan / Intervensi

a. DX : Defisit volume cairan berhubungan dengan hiperglikemia, diare, muntah, poliuria,


evaporasi

Tujuan :

Klien akan mendemonstrasikan hidrasi adekuat, dengan kriteria :

1) Nadi perifer dapat teraba, turgor kulit baik.


2) Vital sign dalam batas normal, haluaran urine lancer.

11
3) Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi :

Intervensi Rasional
1. Kaji pengeluaran urine 1. Membantu dalam memperkirakan
kekurangan volume total, tanda
dan gejala mungkin sudah ada
pada beberapa waktu sebelumnya,
adanya proses infeksi
mengakibatkan demam dan
keadaan hipermetabolik yang
2. Pantau tanda-tanda vital menigkatkan kehilangan cairan
2. Perubahan tanda-tanda vital dapat
diakibatkan oleh rasa nyeri dan
merupakan indikator untuk
3. Monitor pola napas menilai keadaan perkembangan
penyakit.
3. Paru-paru mengeluarkan asam
karbonat melalui pernapasan
4. Observasi frekuensi dan
menghasilkan alkalosis
kualitas pernapasan
respiratorik, ketoasidosis
pernapasan yang berbau aseton
berhubungan dengan pemecahan
asam aseton dan asetat
4. Koreksi hiperglikemia dan
5. Timbang berat badan
asidosis akan mempengaruhi pola
dan frekuensi pernapasan.
Pernapasan dangkal, cepat, dan
6. Pemberian cairan sesuai
sianosis merupakan indikasi dari
dengan indikasi
kelelahan pernapasan, hilangnya
kemampuan untuk melakukan
kompensasi pada asidosis.
5. Memberikan perkiraan kebutuhan

12
akan cairan pengganti fungsi ginjal
dan keefektifan dari terapi yang
diberikan.
6. Tipe dan jenis cairan tergantung
pada derajat kekurangan cairan
dan respon

b. DX: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


defisiensi insulin/penurunan intake oral: anoreksia, abnominal pain, gangguan
kesadaran/hipermetabolik akibat pelepasan hormone stress, epinefrin, cortisol, GH atau
karena proses luka.

Tujuan :

Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di
programkan dengan kriteria :

1) Peningkatan barat badan.


2) Pemeriksaan albumin dan globulin dalam batas normal.
3) Turgor kulit baik, mengkonsumsi makanan sesuai program.
Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Timbang berat badan. 1. Penurunan berat badan
menunjukkan tidak ada
kuatnya nutrisi klien.
2. Auskultasi bowel sound. 2. Hiperglikemia dan
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit menyebabkan
penurunan motilifas usus.
Apabila penurunan motilitas
usus berlangsung lama sebagai
3. Berikan makanan lunak / cair. akibat neuropati syaraf
otonom yang berhubungan
dengan sistem pencernaan.

13
3. Pemberian makanan oral dan
lunak berfungsi untuk
meresforasi fungsi usus dan
diberikan pada klien dgn
tingkat kesadaran baik.

4. Observasi tanda hipoglikemia 4. Metabolisme KH akan


misalnya : penurunan tingkat menurunkan kadarglukosa dan
kesadaran, permukaan teraba bila saat itu diberikan insulin
dingin, denyut nadi cepat, lapar, akan menyebabkan
kecemasan dan nyeri kepala. hipoglikemia.
5. Berikan Insulin.
5. Akan mempercepat
pengangkutan glukosa
kedalam sel.

c. DX : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka.

Tujuan : Klien akan mempertahankan integritas kulit tetap utuh dan terhindar dari inteksi
dengan kriteria :

1) Tidak ada tanda tanda infeksi.


2) Tidak ada luka.
3) Tidak ditemukan adanya perubahan warna kulit.
Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi tanda tanda infeksi 1. Kemerahan, edema, luka drainase,
cairan dari luka menunjukkan
2. Ajarkan klien untuk mencuci adanya infeksi.
tangan dengan baik, untuk 2. Mencegah cross contamination.
mempertahankan kebersihan
tangan pada saat melakukan
prosedur.

14
3. Pertahankan kebersihan kulit. 3. Gangguan sirkulasi perifer dapat
terjadi bila menempatkan pasien
4. Dorong klien mengkonsumsi pada kondisi resiko iritasi kulit.
diet secara adekuat dan intake 4. Peningkatan pengeluaran urine
cairan 3000 ml/hari. akan mencegah statis dan
mempertahankan PH urine yang
dapat mencegah terjadinya
perkembangan bakteri.
5. Antibiotik bila ada indikasi
5. Mencegah terjadinya
perkembangan bakteri.

d. DX : Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leucosit/ gangguan sirkulasi

Tujuan :

Klien akan menunjukkan tidak adanya tanda inteksi, dengan kriteria :

a. Luka sembuh
b. Tidak ada edema sekitar luka.
c. Tidak terdapat pus, luka cepat mongering.
Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji keadaan kulit yangrusak 1. Mengetahui keadaan peradangan
untuk membantu dalam
menanggulangi atau dapat
2. Bersihkan luka dengan teknik dilakukan pencegahan.
septic dan antiseptic 2. Mencegah terjadinya inteksi
sekunder pada anggota tubuh yang
3. Kompres luka dengan larutan lain.
Nacl 3. Selain untuk membersihkan luka
dan juga untuk mempercepat
pertumbuhan jaringan
4. Anjurkan pada klien 4. Kelembaban dan kulit

15
agarmenjaga predisposisi kotorsebagai predisposisi
terjadinya lesi. terjadinya lesi.
5. Pemberian obat antibiotic. 5. Antibiotik untuk membunuh
kuman.

e. DX : Resiko gangguan persepsi sensoris : penglihatan berhubungan dengan perubahan


fungsi fisiologis akibat ketidakseimbangan glukosa/insulin atau karena
ketidakseimbangan elektrolit.
Tujuan :

Klien akan mempertahankan fungsi penglihatan

Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji derajat dan tipe kerusakan 1. Mengidentifikasi derajat
2. Latih klien untuk membaca. kerusakan penglihatan
2. Mempertahankan aktivitas visual
3. Orientasi klien dengan klien.
lingkungan. 3. Mengurangi cedera akibat
4. Gunakan alat bantu disorientasi
penglihatan. 4. Melatih aktifitas visual secara
5. Panggil klien dengan nama, bertahap.
orientasikan kembali sesuai 5. Menurunkan kebingungan dan
dengan kebutuhannya tempat, membantu untuk
orang dan waktu. mempertahankan kontak dengan
6. Pelihara aktifitas rutin. realita.
6. Membantu memelihara panen
tetap berhubungan dengan realitas
dan mempertahankan orientalasi
pada lingkungannya.
7. Lindungi klien dari cedera. 7. Pasien mengalami disorientasi
merupakan awal kemungkinan
timbulnya cedera, terutama

16
macam hari dan perlu pencegahan
sesuai indikasi.

f. DX : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan energi, perubahan kimia


darah, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, infeksi, hipermetabolik
Tujuan :

Klien akan menunjukkan perbaikan kemampuan aktivitas dengan kriteria :

a. mengungkapkan peningkatan energi


b. mampu melakukan aktivitas rutin biasanya
c. menunjukkan aktivitas yang adekuat
d. melaporkan aktivitas yang dapat dilakukan
Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Diskusikan dengan klien 1. Pendidikan dapat memberikan
kebutuhan akan aktivitas motivasi untuk meningkatkan
tingkat aktivitas meskipun pasien
mungkin sangat lemah
2. Berikan aktivitas alternative 2. Mencegah kelelahan yang
berlebihan
3. Pantau tanda tanda vital 3. Mengindikasikan tingkat aktivitas
yang dapat ditoleransi secara
fisiologis
4. Diskusikan cara menghemat 4. Pasien akan dapat melakukan
kalori selama mandi, lebih banyak kegiatan dengan
berpindah tempat dan penurunan kebutuhan akan energi
sebagainya pada setiap kegiatan
5. Tingkatkan partisipasi pasien 5. Meningkatkan kepercayaan diri
dalam melakukan aktivitas yang positif sesuai tingkat
sehari-hari yang dapat aktivitas yang dapat ditoleransi
ditoleransi pasien

17
g. DX: Nyeri berhubungan dengan adanya ulcus (luka diabetes mellitus).
Tujuan :

Klien akan menunjukkan nyeri berkurang / teratasi dengan kriteria :

a. Klien tidak mengeluh nyeri


b. Ekspresi wajah ceria
Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat nyeri 1. Nyeri disebabkan oleh penurunan
perfusi jaringan atau karena
peningkatan asam laktat sebagai
akibat deficit insulin
2. Observasi tanda-tanda vital 2. Pasien dengan nyeri biasanya akan
dimanifestasikan dengan
peningkatan vital sign terutama
3. Ajarkan klien tekhnik relaksasi perubahan denyut nadi dan
pernafasan
4. Ajarkan klien tekhnik Gate 3. Nafas dalam dapat meningkatkan
Control oksigenasi jaringan
5. Pemberian analgetik 4. Memblokir rangsangan nyeri pada
serabut saraf
5. Analgetik bekerja langsung pada
reseptor nyeri dan memblokir
rangsangan nyeri sehingga respon
nyeri dapat diminimalkan

h. DX : Penurunan rawat diri berhubungan dengan kelemahan


Tujuan :

Klien akan mendemonstrasikan penurunan rawat diri, dengan kriteria :

a. Kuku pendek dan bersih

18
b. Kebutuhan dapat dioenuhi secara bertahap
c. Mandi sendiri tanpa bantuan
Intervensi :

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Mengidentifikasi tingkat toleransi
pemenuhan rawat diri aktivitas klien
2. Berikan aktivitas secara
bertahap 2. Melatih tingkat kemampuan rawat
3. Bantu klien dalam pemenuhan diri secara bertahap
kebutuhan sehari-hari 3. Meningkatkan rasa nyaman klien
4. Bantu klien (memotong kuku) dan memperbaiki sirkulasi ke perifer
4. Kuku panjang dapat digunakan
untuk menggaruk

i. Dx: Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis penyakit dan kebutuhan


pengobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi

Tujuan :

Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya dengan kriteria :


Mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya

Intervensi :

Intervensi Rasional
1. Pilih berbagai strategi belajar 1. Penggunaan cara yang berbeda
tentang mengakses informasi,
meningkatkan penerapan pada
individu yang belajar
2. Diskusikan tentang rencana 2. Kesadaran tentang pentingnya
diet kontrol diet akan membantu pasien

19
dalam merencanakan
makan/mentaati program, serat
dapat memperlambat absorbsi
3. Diskusikan tentang faktor- glukosa yang akan menurunkan
faktor yang memegang peranan fluktuasi kadar gula dalam darah
dalam kontrol DM 3. Diskusikan faktor-faktor yang
memegang peranan dalam kontrol
DM yang dapat menurunkan
berulangnya kejadian ketoasidosis.

5. Implementasi
Merupakan tahap dimana rencana keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi.
Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai peningkatan kesehatan
baik yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi dan rujukan.

6. Evaluasi
Merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk mencapai kemampuan klien dan tujuan
dengan melihat perkembangan klien. Evaluasi klien diabetes mellitus dilakukan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya pada tujuan.

20
KASUS

A. Identitas klien
1. Data pasien
Nama : N.Y
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Alamat : Kp.Dano Rt 03 Rw 04, Kec. Cikembar, Kab.
Sukabumi
No Rm : 00028032
Diagnosa : Diabetes Melitus
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Dano Rt 03 Rw 04, Kec. Cikembar, Kab.
Sukabumi
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan gengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan lemas dan terdapat luka pada kaki kiri bagian bawah, luka tidak
diobati dan bertambah parah lalu klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD R.
SYAMSUDIN S.H pada tanggal 13 Maret 2017 dan dirawat diruang Kopri Melati Atas.

2. Keluhan Utama
Nyeri
3. Riwayat Kesehatan Sekarang

21
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bagian bawah dari ujung kaki hingga tumit,nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 7 (0-10), nyeri bertambah ketika dilakukan
perawatan luka dan nyeri berkurang ketika klien beristirahat, nyeri dirasakan hilang
timbul.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit yang sama kurang lebih
1 tahun yang lalu dengan penyakit diabetes militus tipe 2 tanpa luka gangren.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
ditularkan maupun di turunkan (Hepatitis,Asma,HIV,TBC).
C. Data Biologis
No Pola Aktivitas Dirumah Di RS Keluhan Tingkat
Kemandirian
1. - Makan Klien mengeluh
sering lapar
Frekuensi 3/hari 3/hari Mual/tidak Dibantu Keluarga
nafsu makan
Jenis Nasi, Lauk Bubur DM
Pauk
Jumlah 1 Porsi Porsi
- Minum Klien mengeluh
sering haus
Frekuensi 7-9 /hari 8-10 /hari Dibantu Keluarga
Jumlah 2.000 cc 2.500 cc
Jenis Air Putih Air putih,
Susu DM
2. - Eliminasi
BAK Klien mengeluh
sering pipis
Frekuensi 4-5/hari Terpasang Dibantu Keluarga
kateter
Jumlah - 5.000 cc
Warna Kuning Kuning

22
BAB Tidak Ada
Frekuensi 1/hari 1 kali Dibantu Keluarga
menggunak
an pampers
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Semi padat Lembek
3. - Istirahat Tidak Ada
Siang 1-3jam 1-2jam
Malam 6-8jam 5-6jam
4. - Personal Tidak Ada
Hyegene
Mandi 2/hari 1/hari Dibantu
dilap
Gosok Gigi 2/hari 1/hari Dibantu
5. - Pola Beraktivitas Membatasi Tidak Ada Dibantu Keluarga
Aktivitas Mandiri Aktivitas

D. Data Psikologis, Sosial, Spiritual


Data Psikologis :
Status Emosional : Klien emosinya tampak stabil, terlihat dari ketenangan klien
Konsep Diri :
Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam merasakan sakit yang dirasakannya
Peran Diri : Klien merasa perannya sebagai orang tertua dirumah (nenek)
terganggu setelah beliau sakit
Harga Diri : Klien merasa tidak malu dengan kondisinya sekarang
Identitas Diri : Klien menyadari bahwa dirinya adalah perempuan, dan
seorang ibu bagi anaknya
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan sehat kembali

Data Sosiologis

Komunikasi :

23
Klien mampu berkomunikasi dengan bahasa indonesia yang baik, terbuka
Pola Interaksi :

Klien mampu bersosialisai degan baik, dengan siapa saja yang disekitarnya, hubungan
dengan perawat pun baik

Data Spiritual :

Klien adalah muslim, percaya adanya tuhan, ketika kesakitan klien terlihat berdoa

Data Kultural :

Tidak ada hal hal kebudayaan klien yang menentang kesehatan

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umun : Kesadaran Apatis GCS :
2. Tanda-tanda vital :
TD : 130/70 mmhg BB sebelum sakit : 65 kg
N : 100 x/menit BB saat sakit : 54 kg
R : 25 x/menit Tinggi Badan : 150 cm
S : 38,5 C Skala Nyeri

3. Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Krdiovaskuler : CRT > 2 detik, akral hangat,tidak ada pembesaran JVP, TD :
130/70 mmhg, N : 100 x/menit
2. Sistem Pencernaan : Bising Usus 10 x/menit, perkusi timpani,tidak ada nyeri tekan
pada bagian abdomen,tidak teraba masa
3. Sistem Pernafasan : RR 25 x/menit, tidak ada pergerakan cuping hidung, gerakan dada
simetris, tidak terdengar suara ronchi atau weezhing
4. Sistem Integumen : Suhu 38,5 C, kulit kering, turgor kulit tidak elastis, ekstremitas bawah
kaki kiri terdapat luka Gangren grade IV : hindfoot (tumit dan belakang kaki terpengaruh)
jenis luka gangren (Wegner), terdapat pus, warna hijau,berbau, terdapat jaringan nekrotik,
terpasang infus di tangan kanan & kaki kanan

24
(Keadaan luka)

5. Sistem Muskuloskeletal : kekuatan otot 5 5 , nyeri pada kaki kiri dan sulit digerakan
5 5
6. Antropometri
- Status Nutrisi
BB Sebelum sakit : 65 kg
BB Saat sakit : 54 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : BB = 54 = 54 = 24
(TB)2 (150)2 22,5
Tabel Kategori Ideks Masa Tubuh (IMT)
IMT Status Gizi Kategori
< 17,0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17,0 18,5 Gizi Kurang Kurus
18,5 25,0 Gizi Baik Normal
> 25,0 27,0 Gizi Lebih Gemuk
>27,0 Gizi Lebih Sangat Gemuk

- Keseimbangan Cairan
Nilai normal 0,5 1 cc/kg/BB/jam
BB : 54 kg
Output : 5.000 cc
o Output x 0,5 = /BB = /Waktu = .
o 5.000 x 0,5 = 2.500 = 46,3 = 1,9 cc (Poliurinaria)
54

25
F. Manajemen Medik
1. Labolatorium tanggal 20 Maret 2017
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. Hemoglobin 8,6 g/dl 12-14 Kurang
2. Leukosit 17,000 /l 4.000-10.000 Tinggi
3. Hematokrit 25 % 37-47 Kurang
4. Eritrosit 3,1 juta/l 3,8-5,2 Normal
5. Trombosit 151.000 l 150.000-450.00 Normal
6. Albumin 2,3 3,5-5,5 Kurang
7. Natrium 160 mmol/l 137-150 Tinggi
8. Kalium 3,5 mmol/l 3,5 - 55 Normal
9. Calsium 8,9 mg/dl 8 10,4 Normal
10. Clorida 133 mmol/l 94 - 108 Tinggi
Tanggal 21 Maret

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi


1. Albumin 2,4 3,5-5,5 Kurang
2. Natrium 154 mmol/l 137-150 Tinggi
3. Kalium 3,0 mmol/l 3,5 - 55 Normal
4. Calsium 8,5 mg/dl 8 10,4 Normal
5. Clorida 127 mmol/l 94 - 108 Tinggi

2. Analisa Data
No Simptom Etiologi Problem
1. DS : Defisiensi Insulin Resiko defisit
- Klien mengatakan volume cairan
Transpor glukosa ke dalam sel
terasa lemas dan
lemah
metabolisme glukosa
- Klien mengeluh
dimitokondria
sering ingin BAK
DO :
peningkatan glukosa darah
- Klien terlihat lemah

26
- BB menurun Hiperglikemia
BB : 65 kg
BBS : 54 kg efek mikrovaskuler

- Nafsu makan
nefropati
menurun
Frekuensi : 8-10 x penurunan permeabilitas
perhari neuron
Poliuri : 1,9 cc:
- GDS : Diuresis meningkat
Senin, 20/3/17
08.00 : 523 Resiko defisit volume
16.00 : 377 cairan
Selasa, 21/3/17
08.00 : 277
16.00 : 185
Rabu, 22/3/17
08.00 : 247
16.00 : 247
Kamis, 23/3/17
08.00 : 574
16.00 : 245
2. DS : Peningkatan Nyeri
Katabolisme/Glukoneogenesis
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
Katabolisme protein
kaki sebelah kiri
bagian bawah penurunan ATP

DO :
penurunan energi
- klien terlihat meringis
kesakitan
Hambatan mobilitas fisik
- Skala nyeri 7 (1-10)
- TD : 130/70 mmhg Perubahan glukosa ke asam
lemak
- N : 100 x/menit
- R : 25 x/menit mikrovaskuler

27
aterosklerosis dinding intima

mikroangiopati

neuropati

penurunan sensitifitas perifer

mudah trauma

kerusakan integritas kulit

Terputusnya kontinuitas
jaringan

pelepasan mediator kimia

stimulasi reseptor nyeri

nyeri
3. DS : Peningkatan Infeksi
Katabolisme/Glukoneogenesis
Klien mengatakan
terdapat luka terbuka di Katabolisme protein
kaki sebelah kiri bagian
penurunan ATP
bawah
penurunan energi
DO :
Terdapat luka terbuka Hambatan mobilitas fisik
berbau,dan mengeluarkan
pus di kaki sebelah Perubahan glukosa ke asam
lemak
- Suhu 38,5 C
- Leukosit 14,400 mikrovaskuler
aterosklerosis dinding intima
- Terdapat tanda-
tanda infeksi: mikroangiopati
Kulit sekitar area
neuropati
luka
kemerahan,nyeri,
penurunan sensitifitas perifer
pus berwarna
mudah trauma
hijau,berbau dan
terdapat jaringan Kerusakan integritas kulit
nekrotik
Terputusnya kontinuitas

28
jaringan

pelepasan mediator kimia


invasi kuman/bakteri patogen

infeksi

4. DS : Defisiensi Insulin Nutrisi kurang


Klien mengatakan tidak dari kebutuhan
nafsu makan,mual penurunan penyerapan asam
DO : amino
- Klien menghabiskan
makan porsi bubur asam amino darah meningkat
DM
- Albumin 2,7 glukoneogenesis meningkat
- BB menurun
Selum sakit : 65kg pemakaian lemak dan protein
BB ketika sakit : 54 kg meningkat

Ketosis

napas berbau keton

mual, muntah

out put berlebihan

Nutrisi kurang dari


kebutuhan

29
5. DS : Peningkatan Kerukasakan
Katabolisme/Glukoneogenesis
Klien mengatakan integritas
mengatakan lukanya kulit
Katabolisme protein
belum kering

penurunan ATP
DO :
- Tampak adanya
penurunan energi
luka gangren
- Terdapat pus &
Hambatan mobilitas fisik
jaringan nekrotik
- Luka berbau Perubahan glukosa ke asam
lemak
- Luka tampak
basah
mikrovaskuler
aterosklerosis dinding intima

mikroangiopati

neuropati

penurunan sensitifitas
perifer

mudah trauma

terputusnya inkontinuitas
jaringan

Kerukasakan integritas
kulit

30
6. DS : Peningkatan kurang
Katabolisme/Glukoneogenesis
Klien mengatakan tidak pengetahuan
mengetahui tentang
Katabolisme protein
penyakit yang diderita

penurunan ATP
DO :
Klien dan keluarga tidak
penurunan energi
mengetahui tentang
penyakitnya
Hambatan mobilitas fisik
- Klien terlihat bingung
ketka dijelaskan Perubahan glukosa ke asam
lemak
penyebab
penyakitnya
mikrovaskuler
- Klien terlihat bingung
aterosklerosis dinding intima
ketika ditanya tentang
neuropati
pengetahuan dari
penyakitnya,program penurunan sensitifitas
perifer
diet yang dilakukan
dan perawatan pada mudah trauma
luka
perubahan status kesehatan

kurang informasi

kurang pengetahuan

3. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko defisit volume cairan b.d hiperglikemia, diare, muntah, poliuria, evaporasi
2. Nyeri b.d adanya ulcus (luka diabetes mellitus)
3. Infeksi b.d penurunan fungsi leucosit/ gangguan sirkulasi
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d defisiensi
insulin/penurunan intake oral : anoreksia
5. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka
6. Kurang pengetahuan b.d ketidaktahuan mengenai penyakitnya, prognosis penyakit
dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi

31
4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko Tupan : 1. Observasi TTV 1.Untuk
defisit Setelah dilakukan setiap 8 jam sekali mengetahui
volume tindakan keadaan umum
cairan b.d keperawatan selama klien
hiperglikemi 7 x 24 jam, 2. Observasi Intake & 2.Untuk
a, diare, diharapkan resiko Output cairan mengetahui
muntah, defisit volume keseimbangan
poliuria, cairan teratasi cairan
evaporasi. 3. Pemberian terapi 3.Untuk
Tupen : cairan mengembalikan
Setelah dilakukan kebutuhan cairan
tindakan klien
keperawatan selama 4. Kolaborasi dengan 4.Mempercepat
3 x 24 jam resiko dokter dalam pemenuhan
defisit volume pemberian obat & kebutuhan cairan
cairan teratasi cairan
dengan kriteria hasil
:
- TTV dalam
batas normal
- Kulit klien
lembab
- Turgor kulit
elastis
2. Nyeri b.d Tupan : 1. Observasi keadaan 1. Untuk
adanya ulcus Setelah dilakukan umum dan keluhan mengetahui
(luka tindakan nyeri keadaan umum
diabetes keperawatan selama klien
mellitus). 7 x 24 jam, Nyeri 2. Kaji skala nyeri (0- 2. Untuk
dapat teratasi 10) mengetahui

32
tingkat nyeri
Tupen : 3. Anjarkan klien 3. Teknik distraksi
Setelah dilakukan teknik relaksasi & & relaksasi dapat
tindakan distraksi. mengatasi nyeri
keperawatan selama 4. Berikan relaksasi 4. Mengurangi
3 x 24 jam,Nyeri progresif & nyeri &
teratasi dengan massage merilekskan
kriteria hasil : klien
- Nyeri 5. Kolaborasi 5. Untuk
berkurang pemberian obat menghilangkan
- Skala nyeri analgetik rasa nyeri klien
0 (0-5)
3. Infeksi b.d Tupan : 1. Observasi TTV 1. Untuk
penurunan Setelah dilakukan setiap 8 jam mengetahui
fungsi tindakan keadaan umum
leucosit/ keperawatan selama klien
gangguan 7 x 24
sirkulasi jam,diharapkan 2. Observasi luka dan 2. Untuk
resiko infeksi tanda tanda mengetahui
teratasi infeksi adanya tanda
tanda infeksi
Tupen :
Setelah dilakukan 3. Melakukan cuci 3. Mencegah
tindakan tangan bersih & masuknya
keperawatan selama perawatan luka mikroorganisme
3 x 24 jam, resiko dengan teknik dan terjadinya
infeksi aseptik & infeksi
teratasi,dengan antiseptik
4. Mempercepat
kriteria hasil : 4. Anjurkan klien
penyembuhan
- Leukosit makan dengan
luka
4.000 kandungan tinggi
10.000 protein
- Tidak

33
terdapat 5. Kolaborasi 5. Mencegah
tanda antibiotik dan terjadi infeksi
tanda infeksi topikal
- Suhu tubuh
36,5
37,5 C
4. Ketidakseim Tupan : 1. Timbang berat 6. Penurunan berat
bangan Setelah dilakukan badan. badan
nutrisi tindakan menunjukkan
kurang dari keperawatan selama tidak ada
kebutuhan 7 x 24 kuatnya nutrisi
tubuh jam,kebutuhan 2. Auskultasi bowel klien.
berhubungan nutrisi terpenuhi sound. 7. Hiperglikemia
dengan dan
defisiensi Tupen : ketidakseimban
insulin/penur Setelah dilakukan gan cairan dan
unan intake tindakan elektrolit
oral: keperawatan menyebabkan
anoreksia selama 3 x 24 penurunan
kesalahan jam, kekurangan motilifas usus.
interprestasi nutrisi Apabila
terpenuhi, penurunan
dengan kriteria : motilitas usus
- Peningkatan berlangsung
barat badan. 3. Berikan makanan lama sebagai
- Pemeriksaan lunak / cair. akibat neuropati
albumin dan syaraf otonom
globulin dalam yang
batas normal. berhubungan
- Turgor kulit baik, dengan sistem
mengkonsumsi pencernaan.
makanan sesuai 4. Observasi tanda 8. Pemberian
program. hipoglikemia makanan oral

34
misalnya : dan lunak
penurunan tingkat berfungsi untuk
kesadaran, meresforasi
permukaan teraba fungsi usus dan
dingin, denyut diberikan pada
nadi cepat, lapar, klien dgn
kecemasan dan tingkat
nyeri kepala. kesadaran baik.
5. Berikan Insulin. 9. Metabolisme
KH akan
menurunkan
kadarglukosa
dan bila saat itu
5. diberikan
insulin akan
menyebabkan
hipoglikemia.
Kerusakan 10. Akan
integritas mempercepat
kulit b.d pengangkutan
adanya luka glukosa
1. Observasi tanda
kedalam sel.
tanda infeksi

2. Ajarkan klien
untuk mencuci
tangan dengan
baik, untuk
mempertahankan
1. Kemerahan,
kebersihan tangan
Tupan : edema, luka
pada saat
Setelah dilakukan drainase, cairan
melakukan

35
tindakan prosedur. dari luka
keperawatan selama 3. Pertahankan menunjukkan
7 x 24 kebersihan kulit. adanya infeksi.
jam,kerusakan 2. Mencegah cross
intergritas kulit contamination.
teratasi

Tupen : 4. Dorong klien


Setelah dilakukan mengkonsumsi diet
tindakan secara adekuat dan
keperawatan selama intake cairan 3000 3. Gangguan
3 x 24 jam, ml/hari. sirkulasi perifer
kerusakan dapat terjadi bila
intergritas kulit menempatkan
teratasi,dengan pasien pada
kriteria hasil : kondisi resiko
- Tidak ada luka. iritasi kulit.
- Tidak ditemukan 4. Peningkatan
adanya perubahan pengeluaran
warna kulit urine akan
mencegah statis
dan
mempertahankan
PH urine yang
dapat mencegah
terjadinya
perkembangan
bakteri.
6. Kurang Tupan : 1. Pilih berbagai 1. Penggunaan
pengetahuan Setelah dilakukan strategi cara yang
b.d tindakan belajar berbeda tentang
ketidaktahua keperawatan selama mengakses
n mengenai 7 x 24 informasi,

36
penyakitnya, jam,pengetahuan meningkatkan
prognosis klien tentang penerapan pada
penyakit dan penyakitnya 2. Diskusikan individu yang
kebutuhan bertambah tentang belajar
pengobatan rencana diet 2. Kesadaran
berhubungan Tupen : tentang
dengan Setelah dilakukan pentingnya
kesalahan tindakan kontrol diet
interprestasi keperawatan selama akan membantu
3 x 24 jam, pasien dalam
pengetahuan klien merencanakan
tentang penyakitnya makan/mentaati
bertambah program, serat
,dengan kriteria dapat
hasil : memperlambat
- Mengungkapkan absorbsi
pemahaman 3. Diskusikan glukosa yang
tentang tentang akan
penyakitnya faktor-faktor menurunkan
yang fluktuasi kadar
memegang gula dalam
peranan darah
dalam kontrol 3. Diskusikan
DM faktor-faktor
yang memegang
peranan dalam
kontrol DM
yang dapat
menurunkan
berulangnya
kejadian
ketoasidosis

37
5. Implementasi
No Tanggal/Waktu Implementasi Paraf Respon
1. 20 Maret 2017 Obeservasi TTV
09.00 WIB
2. Observasi GDS setiap 8
jam
3. Pemenuhan asupan cairan
- Terpasang cairan
pariental jenis Nacl
0,9% 20 tpm
4. Pemenuhan asupan nutrisi
- Menganjurkan klien
makan sedikit sedikit
tapi sering
5. Melakukan perawatan
luka
6. Melakukan teknik
distraksi & relaksasi

No Tanggal/Waktu Implementasi Paraf Respon

1. 21 Maret 2017 Obeservasi TTV


09.00 WIB
2. Observasi GDS setiap 8
jam
3. Pemenuhan asupan cairan
- Terpasang cairan
pariental jenis Nacl
0,9% 20 tpm
4. Pemenuhan asupan nutrisi
- Menganjurkan klien
makan sedikit sedikit
tapi sering

38
5. Melakukan perawatan
luka
6. Melakukan teknik
distraksi & relaksasi

No Tanggal/Waktu Implementasi Paraf Respon

1. 22 Maret 2017 Obeservasi TTV


18.00 WIB
2. Observasi GDS setiap 8
jam
3. Pemenuhan asupan cairan
- Terpasang cairan
pariental jenis Nacl
0,9% 20 tpm
4. Pemenuhan asupan nutrisi
- Menganjurkan klien
makan sedikit sedikit
tapi sering
5. Melakukan perawatan
luka
6. Melakukan teknik
distraksi & relaksasi
7. Memberikan pendidikam
kesehatan tentang
penyakit nya dan proses
perjalanan pernyakitnya

G. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi Jam Paraf
1. 20 Maret 2017 S : klien datang dibawa oleh petugas dari
IGD

39
O:
- TD : 120/80 mmhg
- N : 80 x/menit
- R : 20 x/menit
- S : 37,5 C
- klien tampak meringis, terlihat sering
mual dan lemas

A:
1. Resiko defisit volume cairan b.d
hiperglikemia
2. Nyeri b.d adanya ulkus (luka diabetes
melitus)
3. Infeksi b.d penurunan fungsi leukosit
atau gangguan sirkulasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan defisiensi insulin/penurunan
intake oral
5. Kerusakan integritas kulit b.d dengan
adanya luka
6. Kurang pengetahuan b.d ketidak
tahuan mengenai penyakitnya,
prognosis penyakit dan kebutuhan
pengobatan

P:
- Observasi TTV
- Kaji skala nyeri
- Lakukan perawatan luka
- Lakukan teknik relaksasi dan
distraksi
- Pertahankan cairan parenteral

40
- Pertahankan nutrisi oral
- Kolaborasi pemberian terapi

No Tanggal Evaluasi Jam Paraf


1. 21 Maret 2017 S : klien mengatakan bahwa klien merasa
08.00 sedikit nyaman, mual jarang dirasa, nyeri
berkurang sedikit dari sebelumnya

O:
- TD : 120/80 mmhg
- N : 87 x/menit
- R : 21 x/menit
- S : 37,5 C
- GDS : 277
- klien sedikit rileks, jarang mual, lebih
sedikit nyaman
A : Dx 1, Dx 2, Dx 3, Dx 4, Dx 5, Dx 6
belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

No Tanggal Evaluasi Jam Paraf


1. 21 Maret 2017 S : klien mengatakan bahwa klien merasa
16.00 sedikit nyaman dari sebelumnya dan lebih
rileks

O:
- TD : 110/70 mmhg
- N : 88 x/menit
- R : 22 x/menit

41
- S : 37,0 C
- GDS : 185
- luka klien sedikit lebih bersih, klien
nyaman dan rileks mukosa bibir lembab
turgor kembali normal
A:
- Dx 1 masalah teratasi
- Dx 2, Dx 3, Dx 4, Dx 5 dan Dx 6
belum teratasi

P:
- Dx 1 intervensi dihentikan
- Dx 2, Dx 3, Dx 4, Dx 5 dan Dx 6
intervensi dilanjutkan

No Tanggal Evaluasi Jam Paraf


1. 22 Maret 2017 S : klien mengatakan jika klien sudah
08.00 sedikit lebih banyak makan, klien merasa
nyaman dan sedikit mengetahui tentang
penyakitnya

O:
- TD : 120/80 mmhg
- N : 87 x/menit
- R : 21 x/menit
- S : 37,5 C
- GDS : 247
- klien sedikit rileks, porsi makan porsi,
klien mengetahui tentang penyakitnya

A:
- Dx 1 masalah teratasi
- Dx 2, Dx 3, Dx 4, Dx 5, Dx 6

42
belum teratasi

P:
- Dx 1 intervensi dihentikan
- Dx 2, Dx 3, Dx 4, Dx 5, Dx 6
intervensi dilanjutkan

No Tanggal Evaluasi Jam Paraf


2. 22 Maret 2017 S : klien mengatakan jika klien sudah
16.00 sedikit lebih banyak makan, klien merasa
nyaman dan sedikit mengetahui tentang
penyakitnya

O:
- TD : 120/80 mmhg
- N : 90 x/menit
- R : 22 x/menit
- S : 36,8 C
- GDS : 247
- klien sedikit rileks, porsi makan porsi,
klien mengetahui tentang penyakitnya

A:
- Dx 1, Dx 4, Dx 6 masalah teratasi
- Dx 2, Dx 3 teratasi sebagian
- Dx 5 belum teratasi

P:
- Dx 1, Dx 4, Dx 6 intervensi
dihentikan
- Dx 2, Dx 3, Dx 5 intervensi
dilanjutkan

43
No Tanggal Evaluasi Jam Paraf
3. 23 Maret 2017 S : klien mengatakan lukanya masih
08.00 basah dan berbau. Nyeri masih terasa
ketika dilakukan perawatan luka.

O:
- TD : 120/80 mmhg
- N : 90 x/menit
- R : 22 x/menit
- S : 36,8 C
- GDS pukul 08.00 : 574
- GDS pukul 16.00 : 245
- luka masih basah dan berbau sekitaran
luka kemeraham pus berwarna hijau dan
luka menjalar.
Klien masih meringis ketika perawatan
luka dilakukan.

A:
- Dx 1, Dx 4, Dx 6 masalah teratasi
- Dx 2, Dx 3 teratasi sebagian
- Dx 5 belum teratasi

P:
- Dx 1, Dx 4, Dx 6 intervensi
dihentikan
- Dx 2, Dx 3, Dx 5 intervensi
dilanjutkan

44