Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan :SMP
Alamat : Jln. Ar-ridho Dsn Emplasmen Bandar Kalipa
No RM : 25-91-37
Tanggal masuk : 5-12-2016
Pukul :10.00 WIB

II. IDENTITAS KELUARGA


a) Identitas Suami
Nama suami : Tn. J
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Jln. Ar-ridho Dsn Emplasmen Bandar Kalipa
III. ANAMNESA
Ny.R, 41 tahun, P3A0, islam, jawa, wiraswasta, SMP,jln Ar-ridho Dsn Emplasmen
Bandar Kalipa i/d Tn. J, 45 tahun, islam, jawa, wiraswasta, SMA, JlnAr-ridho Dsn
Emplasmen Bandar Kalipa , datang ke RS haji medan dengan:

1
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Telaah : Hal ini dialami sekitar 2 bulan ini. Nyeri perut bersifat
hilang timbul, Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengelukan
benjolan diperut kanan bawah yang semakin lama semakin membesar sejak 2
bulan ini ,rw keputihan (+), warna putih kekuningan dan berbau amis(+),
.Riwayat pendarahan dari kemaluan(-), rw dikusuk - ,rw minum jamu( -, rw
penueuna bb -,penurunan nafsu makan -,

keputihan(+) BAB (+), BAK (+) N,

RPT : (-)

RPO : (-)

RPK :(-)

IV. RIWAYAT HAID :

- Menarche : 11 tahun

- Lama haid : 4 hari

- Siklus Haid : teratur

- Volume : 3x ganti duk (pembalut) /hari

- Dysmenorrhea : (+)

- Metrorrhagia : (-)

- Menorrhagia : (-)

- Spotting : (-)

- Darah beku : (-)

- Contact bleeding : (-)

- Climacterium : (-)

2
- Menopause : (-)

1. Kehamilan dan persalinan yang lalu :P3A0


Anak I : BB 4200 gram, PSP, bidan, di Klinik, usia 21 tahun
Anak II: BB 3800 gram, PSP, Bidan, di Klinik, Usia 17 tahun, sehat
Anak III: BB 2900 gram, SC, Sp.OG, di RS, Usia 2,5 tahun, sehat

2. Keputihan
- Jumlah : (+)
- Warna : putih kekuningan
- Bau : (+)amis
- Konsistensi : (-)
- Gatal (Pruritus vulvae) : (+)

3. Seksual/ Perkawinan:
- Umur menikah :

o Istri pada usia 20 tahun


o Suami pada usia 24 tahun

- Lama Kawin : 21tahun

- Kemandulan : (-)

- Frigiditas/Vaginismus : Tidakditanyakan

- Libido : Tidak ditanyakan

- Frekwensi coitus : Tidakditanyakan

- Orgasmus : Tidakditanyakan

- Dispareunia : Tidakditanyakan

- Keluarga Berencana : pil kb

- Cara dan Lamanya : Tidak ditanyakan

3
4. Gizi dan Kebiasaan

- Nafsu makan :Normal

- Perubahan berat badan : Tidak

- Merokok / Suntil : Tidak

- Alkohol : Tidak

- Kebiasaan makan obat : Tidak ada

- Obat-obat yang di masukan kedalam vagina : Tidak

5. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit Jantung : (-)

- Riwayat penyakit Paru : (-)

- Riwayat penyakit Genitalia : (-)

- Riwayat Pembedahan : (-)

- Riwayat hipertensi : (-)

- Riwayat Penyakit hati : (-)

- Riwayat Penyakit Ginjal : (-)

- Riwayat Penyakit kelamin : (-)

- Riwayat Penyakit DM : (-)

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 120/80 mmHg Ikterik : (-/-)

4
HR : 88 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,5 0C Oedem : (-)
b. Status Generalisata

- Kepala : Normochepali
- Leher : KGB tidak teraba, TVJ normal
- dada :
jantung: Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi Jantung Tambahan
(-)
Paru : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Kelenjar kelenjar supra / intra clavikula = tidak teraba
Mamae : DBN
Membesar : tidak
Hiperpigmentasi : tidak
Colostrums : tidak
Secret : tidak
Tumor-tumor : tidak
Tegang : tidak
- Abdomen :
Membesar : (+)
Simetris / Asimetris : simetris
Soepel : (+)
Defang Musculare : (-)
Hepar : Tidak Teraba
Lien : Tidak Teraba
Shifting Dullness : (-)
Meteorismus : (-)
Asites : (-)
Peristaltik Usus : (+) N
Tumor : (+) kistik ukuran sebesar kepalan tangan
dewasa dengan pole atas 3 jari bawah pusat simpisi mobile +

5
VI. STATUS GINEKOLOGI
Pemeriksaan Dalam
INSPEKULO :

Portio

Erosi : (-) polip : (-)

Ectropion : (-) bunga kol : (-)

Laserasi : (-) Leukoplakia : (-)

Ovula nabati : (-) schiller test : (-)

Keputihan :+

Vaginal Toucher
Uterus

- Posisi : Anteflexi

- Besarnya : lebih besar dari besar biasa

- Mobilitas : Mobile

- Konsistensi : padat dan permukaan rata

- Nyeri tekan : (-)

Portio

- Bentuk : Licin

- Pembukaan : (-)

- Contact bleeding : (-)

6
- Sakit sewaktu digerakkan : (-)

Parametrium Kanan /kiri : tegang

Adnexa Kanan/kiri : Teraba massa kistik

Besar : sebesar kepalan tangan tinju dewasa


Konsistensi : kenyal
Mobilitas : Mobile
Permukaan : kistik
Nyeri Tekan : (+)

Cavum douglas

Douglas crise : (-)

Menonjol/tidak : Tidak menonjol

Vagina

- Dinding : Normal
- Tanda-tanda peradangan : (-)
- sekret : (-)
- massa : (-)

Pemeriksaan sekret vagina


Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan
Kultur : tidak dilakukan pemeriksaan

Periksa rekto vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan

PAPS SMEAR
Diambil tanggal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hasil : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anjuran : Tidak dilakukan pemeriksaan

7
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

- Thorax :Cor/Pulmodalam batas normal

- Abdomen :Tidak dilakukan pemeriksaan

- BNO-IVP : Susp infiltrasi tumor ke blass

USG-TAS:

o Kandung Kemih : terisi baik


o UTAF > BB, tampak gambaran hiperechoic intra uterin seperti
kumparan
Inta uterin uk: 6x4cm
Adnexa kanan tampak gambaran hipoechoic uk 6x4cm
Kesan berasal dari adnexa kanan, septa (-) papil (-)
Adneksa kiri tampak gambaran hipoicoik uk 4x3
Cairan bebas : (-)
Kesan : Mioma uteri + kista ovarium duplex

Pemeriksaan Tambahan :
Laparoskopi :Tidak Di LakukanPemeriksaan
Pungsi : - Asites :Tidak Di Lakukan Pemeriksaan
Cavum Douglas : Tidak Di Lakukan Pemeriksaan
VIII. DIAGNOSA
Mioma uteri + kista ovarium duplex
RENCANA TINDAKAN
Laparatomi pada tanggal 9-12-2016, pukul 9.15 WIB
Terlampir : USG & Hasil Lab
Nifedipine 1x10 mg

8
Persiapan:
- Informed concent
- Pasang IVFD (RL 20 gtt/i)
- Inj. Ceftriaxone 2 gr
- Cek darah rutin, KGD ad random
- EKG
- SIO
- Pasang kateter
- Puasa 6 jam sebelumoperasi
- Konsul anastesi
- Awasi vital sign
- Higyne pribadi
- Berdoa
Lapor dr.H.Muslich P. SP.OG ACC

Hasil laboratorium tanggal 9-10-2016


Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 10,3 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,0 3,9 - 5,6 10*5/l
Hitung leukosit 12.700 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 30,6 36-47 %
Hitung trombosit 300,000 150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV 77,7 80 96 fL
MCH 26,0 27 31 pg
MCHC 33,6 30 34 %

Hitung jenis leukosit


Eosinofil 2 13 %

9
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 86 5375 %
Limfosit 8 20 45 %
Monosit 4 48 %

Kimia Klinik Satuan Nilai Rujukan


Fungsi ginjal
Ureum 18 mg/dL 20-40
Kreatinin 1,20 mg/dL 0,6-1,1

Follow up Pre-oprasi tanggal 9/12/2016 pukul 06.00 WIB


S : (-)
O : sens : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 C
A :Myoma Uteri + kista ovarium duplex
P :
IVFD RL 20gtt/i
Informed concent
SIO
Pasang kateter
Puasa 6-8 jam sebelumoperasi
Higyne pribadi
Berdoa
R : operasi laparotomi hari ini

10
I. LAPORAN LAPARATOMI
Operator: dr. H. Muslich P, Sp.OG

Tanggal: 9/12/2016 pukul 7.30 WIB

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
- Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan aseptic dengan betadine dan
alkhohol 70% kemudian abdomen ditutup dengan duck steril kecuali
lapangan operasi.
- Dilakukan insisi midline mulai dari kutis, subkutis hingga tampak fasia.
Fasia dibuka ke bawah dan keatas. Otot dan peritenium dikuatkan secara
tumpul, evaluasi cavum abdomen. Tampak uterus miomatosus sebesar
kepala bayi dan massa pada kedua ovarium sebesar tinju dewasa,
dilakukan histerektomi, bisalphingekooforektomy.
- ligamentum rotundum diklem dan digunting, kemudian diikat, dilakukan
pembebasan plica vesika uterine.ligamentum infundibulo pelvikum
diklem, digunting dan diikat. Arteri uterine di klem digunting dan diikat.
Ligamentum cordinale dekstra dan sinistra diklem digunting dan diikat.
- Ligamentum sacrouterina diklem digunting kemudian diikat, evaluasi
perdarahan terkontrol.
- Puncak vagina diklem dan di insisi. Puncak vagina dijahit dengan vicryl
no. 1 dan evaluasi perdarahan terkontrol.
- Tuba kanan diklem, digunting, dan diikat. Tuba kiri diklem, digunting dan
diikat. Evaluasi perdarahan terkontrol
- Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis .
- Luka operasi dibersihkan dan ditutup supratul, kasa steril dan hypafix.
- Keadaan umum ibu post operasi baik.
- Awasi vital sign dan perdarahan
- Hasil jaringan kemudian dikonsul untuk dilakukan pemeriksaan PA
Tindakan Operasi : Laparotomi

POST OPRASI:
Tindakan operasi : TAH-BSO

11
Intruksi Post Operasi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- Inj. Gentamicyn 80mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Awasikesadaran, vital sign dan tanda-tanda perdarahan selama 2 jam di
ruang recovery room.
FOLLOW UP di ruangan recovery room
Keadaan umum :
- 15 menit pertama
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,0 oC
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
- 15 menit kedua
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 16 x/i
T : 36,0 oC
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
- 15 menit ketiga
- Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 16 x/i
T : 36,0 oC

12
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)

- 15 menit keempat
- Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,0 oC
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
- 30 menit kelima
- Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,0 oC
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
- 30 menit keenam
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,0 oC
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)

Setelah 2 jam di ruang recovery room keadaanpasienstabilmakapasien di


bawakeruangan.

13
Follow up tanggal 10/12/2016 pukul 06.00 WIB
S : -

O : Sens : compos mentis anemis : -/-


TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,50 oedem :-
Urine : 1590cc
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesankering.
BAB : (-) via kateter,vol50 cc/jam, kuning jernih
BAK : (+)
Flatus : (+)

A : Post TAH-BSO a/i kista ovarium duplex+ mioma uteri +H1

P :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxine 1 gr/ 12jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12jam
- Inj. Ditranex 500 mg/8jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/8jam
- Fondex forte 50 mg tab 3x1
- Neurodex 2x1
- Ambrisol syr 3x1

14
Follow up tanggal 11/12/2016 pukul 06.00 WIB
S : -

O : Sens : compos mentis anemis : -/-


TD : 100/60 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 22 x/i dyspnoe :-
T : 37,80C oedem :-

SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N


P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesankering.
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter, vol 60 cc, jernih
Flatus : (+)

A : Post TAH-BSO a/i kista ovarium duplex+ mioma uteri+H2

P :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj Cefriaxone 1 gr/12jam
- Fondex forte 50 mg 3x1
- Neuradex 2x1
- Antasida 3x4
- Inj gentamicyn 80 mg/ 8jam
- Profonid sup 1/8jam

15
Follow up tanggal 12/12/2016 pukul 06.00 WIB

S : -

O : Sens : compos mentis anemis : -/-


TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 96 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,20C oedem :-

SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N


P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesankering.
BAB : (-)
BAK : (+)
Flatus : (+)

A : Post TAH-BSO a/i kista ovarium+ mioma uteri+H3

P :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
- Fondex forte 3x1
- Neuradex 2x1
- Antasida 3x4
- Inj. gentamicyn 80 mg/ 8jam
- Profonid supp 1/8jam

Follow up tanggal 13/12/2016 pukul 06.00 WIB


S : sakit kepala

16
O : Sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 110/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 21 x/i dyspnoe :-
T : 36,0C oedem :-

SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N


P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesankering.
BAB : (-)
BAK : (+)
Flatus : (+)

A : Post TAH-BSO a/i kista ovarium+ mioma uteri+H4

P :
- Inj. IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
- Fondex forte 3x1
- Neuradex 2x1
- Antasida 3x4
- Inj. gentamicyn 80 mg/ 8jam
- Profonid supp 1/8jam

Follow up tanggal 14/12/2016 pukul 06.00 WIB


S : pusing

O : Sens : compos mentis anemis : -/-


TD : 90/60 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,20C oedem :-

17
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
P/V : (-)
L/O : Tertutup verban, kesankering.
BAB : (+)
BAK : (+)
Flatus : (+)

A : Post TAH-BSO a/i kista ovarium+ mioma uteri+H5

P :
- Cefadroxil 2x500 gr
- Fondex forte 3x1
- Neuradex 2x1
- Antasida syr 3x4

R : PBJ

18