IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. R
Umur : 69 Thn 11 Bln 11 Hari ( 13 September 1947 )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jl. Persahabatan VII Rt 007/04 No.118
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Sunda
Tanggal Periksa : 23 Agustus 2017
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Pusing
2. Riwayat Penyakit sekarang : Kepala Pusing, mual (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit serupa seperti keluhan saat ini : Pusing
- Riwayat opname / MRS : Tidak pernah
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat hipertensi : Tahun 2016
- Riwayat kejang / konvulsi : Tidak ada
- Riwayat alergi obat: Tidak Ada
- Riwayat alergi makanan : Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : tidak ada
- Riwayat Jantung : Tidak ada
5. Riwayat kebiasaan
- Riwayat merokok : Tidak pernah
- Riwayat minum alcohol : Tidak pernah
- Riwayat Olahraga : Jarang
- Riwayat pengisian waktu luang : Pekerjaan Rumah
6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal serumah dengan suaminya, sedangkan anaknya
rumahnya berjauhan. Pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga.
7. Riwayat Gizi / Food recal : Makan ikan asin dan nasi, kerupuk.
c. Anamnesis Sistem
1. Kulit : warna kulit (Coklat), kulit gatal ( - ), kulit kering dan mengelupas (-)
2. Kepala : sakit kepala (+), pusing (+), rambut rontok (-), luka pada kepala (-),
benjolan / borok di kepala (-)
3. Mata : pandangan mata berkunang kunang (-), penglihatan kabur (-)
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (- )
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-) serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk lama (-)
9. Kardiovaskular
: berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
10. Gastrointestinal
: mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan meningkat (-), nyeri
perut (- )
11. Genitourinaria : BAK (-), Kencing malam (- ) kali /hari, warna dan jumlah
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki(-)
13. Psikiatrik : Emosi stabil (-), mudah marah (-)
14. Muskuloskeletal : kaku sendi (-),nyeri tangan dan kaki (-), nyeri Otot (-)
15. Ekstremitas :
Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Bawah Kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
C. Fungsi Keluarga : Ibu Rumah tangga
D. Genorm Keluarga :
E. Pemeriksaan fisik :
1. Keadaan umum : baik
Kesan : ideal , kesadaran Compos mentis(GCS E4V5M6), status gizi : Normal
2. Tanda vital
BB : 48 kg
TB : 150 cm
BMI : BB /TB2 = 21,3
Tensi : 160/90 mmhg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 0C (axilla)
3. Kulit
Warna coklat . ikterik (- ), sianosis (- ), tampak normal
4. Kepala
Bentuk oval ,luka (-), rambut tidak mudah dicabut (-), macula(-),papula (- ), nodula ( )
5. Mata
Conjunctiva anemis (- /-), sclera ikterik (-), pupil isokor ( 3 mm / 3 mm), reflex cahaya
(+/+), warna kelopak (coklat), katarak (-/-),arcus senilis (-/-),
radang/conjunctivitis/uveitis(-/-)
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-), epitaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-
), saddle nose ( - )
7. Mulut
Bibir pucat (-),bibir kering (-), Lidah kotor(-), papil lidah atrofi (-),tepi lidah hiperemis (-),
tremor (-)
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga bentuk
normal
9. Tenggorokan
Tonsil membesar ( - ), pharing hiperemis ( - )
10. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (- ), lesi pada kulit (- )
11. Toraks
Simetris, bentuk normochest, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-), spider nevi (-),
venectasi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
- Cor : I : ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak tampak
P : batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas jantung kesan normal
A : BJ I II intensitas regular (+), bising (-), murmur (-)
- Pulmo :
I : pengembangan dinding dada statis ka ki, dinamis (+)
P : Fremitus teraba ka-ki normal
P : Sonor
A : Versikuler (+) normal, Rh (-)/(-), Wh (-)/(-)
12. Abdomen
I : cembung, vena tidak tampak
P : supel, hepar dan lien dan massa tak teraba
P : timphani
A : bising usus (+), kesan normal
13. Sistem Colummna Vertebralis
I : deformitas ( - ), scoliosis ( - ), kyphosis ( - ), lordosis ( )
P : Nyeri Tekan (- )
P : Krepitasi (-)
A : tidak dilakukan
Fungsi Motorik :
K T RF RP
K. FOLLOW UP
Kontrol Rutin tiap bulan dengan pemeriksaan laboratorium GDP dan G2jpp, Kolesterol, Asam
urat, Ureum dan kreatinin.