Anda di halaman 1dari 6

A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. R
Umur : 69 Thn 11 Bln 11 Hari ( 13 September 1947 )
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jl. Persahabatan VII Rt 007/04 No.118
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Sunda
Tanggal Periksa : 23 Agustus 2017

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Pusing
2. Riwayat Penyakit sekarang : Kepala Pusing, mual (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit serupa seperti keluhan saat ini : Pusing
- Riwayat opname / MRS : Tidak pernah
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat hipertensi : Tahun 2016
- Riwayat kejang / konvulsi : Tidak ada
- Riwayat alergi obat: Tidak Ada
- Riwayat alergi makanan : Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : tidak ada
- Riwayat Jantung : Tidak ada
5. Riwayat kebiasaan
- Riwayat merokok : Tidak pernah
- Riwayat minum alcohol : Tidak pernah
- Riwayat Olahraga : Jarang
- Riwayat pengisian waktu luang : Pekerjaan Rumah
6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal serumah dengan suaminya, sedangkan anaknya
rumahnya berjauhan. Pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga.
7. Riwayat Gizi / Food recal : Makan ikan asin dan nasi, kerupuk.
c. Anamnesis Sistem
1. Kulit : warna kulit (Coklat), kulit gatal ( - ), kulit kering dan mengelupas (-)
2. Kepala : sakit kepala (+), pusing (+), rambut rontok (-), luka pada kepala (-),
benjolan / borok di kepala (-)
3. Mata : pandangan mata berkunang kunang (-), penglihatan kabur (-)
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (- )
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-) serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk lama (-)
9. Kardiovaskular
: berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
10. Gastrointestinal
: mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan meningkat (-), nyeri
perut (- )
11. Genitourinaria : BAK (-), Kencing malam (- ) kali /hari, warna dan jumlah
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada kedua kaki(-)
13. Psikiatrik : Emosi stabil (-), mudah marah (-)
14. Muskuloskeletal : kaku sendi (-),nyeri tangan dan kaki (-), nyeri Otot (-)
15. Ekstremitas :
Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
Bawah Kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
C. Fungsi Keluarga : Ibu Rumah tangga
D. Genorm Keluarga :

E. Pemeriksaan fisik :
1. Keadaan umum : baik
Kesan : ideal , kesadaran Compos mentis(GCS E4V5M6), status gizi : Normal
2. Tanda vital
BB : 48 kg
TB : 150 cm
BMI : BB /TB2 = 21,3
Tensi : 160/90 mmhg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 0C (axilla)
3. Kulit
Warna coklat . ikterik (- ), sianosis (- ), tampak normal
4. Kepala
Bentuk oval ,luka (-), rambut tidak mudah dicabut (-), macula(-),papula (- ), nodula ( )
5. Mata
Conjunctiva anemis (- /-), sclera ikterik (-), pupil isokor ( 3 mm / 3 mm), reflex cahaya
(+/+), warna kelopak (coklat), katarak (-/-),arcus senilis (-/-),
radang/conjunctivitis/uveitis(-/-)
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-), epitaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-
), saddle nose ( - )
7. Mulut
Bibir pucat (-),bibir kering (-), Lidah kotor(-), papil lidah atrofi (-),tepi lidah hiperemis (-),
tremor (-)
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga bentuk
normal
9. Tenggorokan
Tonsil membesar ( - ), pharing hiperemis ( - )
10. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (- ), lesi pada kulit (- )
11. Toraks
Simetris, bentuk normochest, retraksi intercostal (-), retraksi subcostal (-), spider nevi (-),
venectasi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
- Cor : I : ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak tampak
P : batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas jantung kesan normal
A : BJ I II intensitas regular (+), bising (-), murmur (-)
- Pulmo :
I : pengembangan dinding dada statis ka ki, dinamis (+)
P : Fremitus teraba ka-ki normal
P : Sonor
A : Versikuler (+) normal, Rh (-)/(-), Wh (-)/(-)
12. Abdomen
I : cembung, vena tidak tampak
P : supel, hepar dan lien dan massa tak teraba
P : timphani
A : bising usus (+), kesan normal
13. Sistem Colummna Vertebralis
I : deformitas ( - ), scoliosis ( - ), kyphosis ( - ), lordosis ( )
P : Nyeri Tekan (- )
P : Krepitasi (-)
A : tidak dilakukan

14. Ektremitas : palmar eritema ( -/- )


Akral dingin oedema ulkus
- - - - - -
- - - - - -
15. Sistem genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
16. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi luhur : tak ada kelainan
Fungsi vegetative : tak ada kelainan
Fungsi Sensorik : tak ada kelainan

Fungsi Motorik :
K T RF RP

17. Pemeriksaan Psikiatrik / mental


Penampilan : normal
Kesadaran : Kesadaran penuh
Afek : dbn
Psikomotor : dbn
Proses pikir : bentuk : realistic ( - )
Isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
Arus : koheren
Insight : baik
F. PEMERIKSAAN LAB ( SESUAI KEBUTUHAN )
Gula darah Sewaktu : 98 ( 7- 110 mg/dl )
G. DIAGNOSIS KLINIS
Hipertensi tidak terkontrol
H. RESUME
Wanita berusia 69 tahun datang dengan keluhan Pusing dan mual, dan memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol sejak 2016. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/90
mmhg. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal, pada laboratorium di dapatkan Gula
darah Sewaktu : 98 ( 7- 110 mg/dl
I. DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal :
Pasien datang ke Poli lansia Puskesmas Kecamatan Jagakarsa karena merasa Pusing dan
mual. Pasien memiliki riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 2016, pasien datang kontrol
dengan harapan sembuh dan mengetahui nilai Tekanan darahnya serta mendapatkan obat.
Persepsi pasien terhadap penyakitnya ini positif, beliau yakin penyakit ini bisa sembuh kan.
Aspek Klinik :
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis Hipertensi grade II tidak
terkontrol tanpa komplikasi Sedangkan diagnosis bandingnya adalah Hipertensi grade II
dengan komplikasi.
Aspek risiko internal : ( Faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien). Pasien sering tidak minum obat karena beranggapan bahwa obat dapat merusak
organ tubuhnya yang lain sehingga ia akan semakin sakit. Anak - anak pasien tidak terlalu
sadar akan penyakit beliau. Pasien juga tidak pernah berolahraga karena ia beranggapan
pekerjaan rumah dan aktivitas sehari-hari sudah sama seperti berolah raga.
Aspek psikososial keluarga : (Faktor - faktor eksternal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien) Anak - anak pasien kurang memerhatikan kondisi penyakit pasien.
Aspek Fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam
maupun di luar rumah, Fisik maupun mental)
Ny. R dapat melakukan aktivitas sendiri dan menjalankan fungsi sosial dalam kehidupannya,
Namun pasien mengaku kadangkala terganggu dengan keadaanya yang dideritanya
terutama ketika merasa pusing dan mual.
J. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil Keterangan
diharapkan
Aspek Memberikan Pasien Saat pasien Kontrol Tidak
Personal dukungan pada berobat ke tekanan menolak
pasien untuk tetap poli lansia darah dan
konsisten berobat minum obat
dan meminum dengan
obat, memberikan teratur
edukasi tentang
obat hipertensi
Aspek Memberikan obat pasien Pada saat DM kontrol, Tidak
Klinik Hipertensi dan kunjungan mencegah menolak
menjelaskan fungsi ke poli komplikasi
obat dan cara lansia
konsumsinya yaitu
Amlodipin 1 x 10
mg yang berfungsi
untuk menurunkan
tekanan darah,
Parasetamol 3 x
500 mg untuk
mengurangi rasa
pusing, Omeprazol
1 x 20 mg untuk
mengurangi mual
Aspek -Membantu pasien pasien Pada saat Pasien Tidak
Resiko mengubah kunjungan mampu menolak
internal kebiasaan ke rumah mengelola
konsumsi makanan dan paham
asin, pengawet dan pola makan
minuman yang yang baik
soda dengan cara bagi
memberikan daftar penyandang
makanan sesuai Hipertensi
dengan hipertensi
dan edukasi
-Menganjurkan
pasien untuk
berolahraga
Aspek Menganjurkan keluarga Pada saat Keluarga Tidak
psikososial keluarga kunjungan memberi menolak
keluarga memberikan ke rumah perhatian
dukungan kepada dan
pasien agar selalu dukungan
menjaga lebih kepada
kesehatannya dan pasien dan
selalu pasien lebih
mengingatkan termotivasi
pasien untuk untuk
minum obat dan sembuh
kontrol tekanan
darah.
Aspek Menyarankan Pasien dan Pada saat Kondisi Tidak
Fungsional pasien untuk keluarga kunjungan Tubuh menolak
latihan jasmani ke rumah Pasien lebih
seperti jalan kaki, sehat dan
senam jantung, kuat
berenang.

K. FOLLOW UP
Kontrol Rutin tiap bulan dengan pemeriksaan laboratorium GDP dan G2jpp, Kolesterol, Asam
urat, Ureum dan kreatinin.