Anda di halaman 1dari 2

LEMBAGA TAHFIDZ QURAN

SABILUNA AL-QURAN
Alamat : Perumahan Pondok Cidahu Permai, Blok A No. 7 RT. 21 RW 5
Kel. Babakan Jaya Kec. ParungKuda Kab. Sukabumi Jawa Barat
Telp. (0266) 6725113

FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU No.


TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. KETERANGAN CALON SANTRI

1. Nama Lengkap : .......................................................................................................
2. Nama Panggilan : .......................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*
4. Tempat & Tanggal Lahir : ........................................ , ............................................................
5. Diterima di Sekolah Ini
a. Di Kelas : ..
b. Pada Tanggal : ..
6. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : ..
b. Alamat : ..
7. Anak ke : .......... ( .. )
8. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*
9. Jumlah Saudara Kandung : .......... orang
Jumlah Adik = ........ orang
Jumlah Kakak = ........ orang
10. Alamat Tempat Tinggal : ..
..
..
11. No. Telp. / Hp : .......................................................................................................


B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON SANTRI

1. Hobi : ......................................................................................................
2. Bidang Studi yang diminati : ......................................................................................................
3. Olah Raga yang digemari : ......................................................................................................
4. Cita Cita : ......................................................................................................



C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : .....................................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
a. Ayah : .....................................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : .....................................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : ..
..
..
5. Keterangan
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal Tahun . )*
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal Tahun . )*


D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : .
2. Tempat dan Tanggal Lahir : .
3. Pekerjaan : .
4. Alamat Tempat Tinggal : ...
...
...
5. No. Telp / HP : ...

.., .. 20 ..




...
Orangtua / Wali Santri





Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.