Anda di halaman 1dari 16

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis
Keluhan utama
Benjolan di kantung buah zakar

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama benjolan di kantung buah zakar kanan
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Terdapat nyeri yang hilang timbul.
Demam tidak ada, mual muntah juga tidak ada, buang air besar dan buang air kecil
lancar. Pasien mengaku dapat buang angin, nyeri perut tidak ada, kelainan ereksi
tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat Penyakit kardiovaskular : disangkal
- Riwayat Penyakit Pernapasan : disangkal
(Asma, TBC)
- Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada
- Riwayat Obat yang diminum : tidak ada
- Riwayat Anestesi : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat jantung : disangkal
- Riwyata hipertensi : disangkal

Riwayat Alergi

1
- Riwayat alergi makanan : disangkal
- Riwayat alergi minuman : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal

3.2. Pemeriksaan Fisik


a. Vital Sign
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TTV : Tekanan Darah = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit,
reguler, kuat angkat, terisi penuh Respirasi Rate = 20 x
/mnt, Suhu = 36,9oC

b. Status Generalis
Kepala : Norrmocephali, jejas (-), oedema (-)
Mata : Sekret (-/-), Conjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-).
Hidung : Deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-)
Telinga : Deformitas (-), darah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP dalam batas normal, trakea
di tengah, malampati score 1.

Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis & dinamis, retraksi
dinding dada (-), jejas (-)
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas dasar : vesikuler Suara tambahan :
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

2
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, 1 cm ke medial linea
mid clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.
Perkusi :
Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri
Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V 2 cm ke lateral linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS V linea parasternalis kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),
murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar , caput medusa (-), jejas (-)


Auskultasi : Peristaltic (+) normal 4x / menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor normal,
massa (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

Genetalia : Teraba benjolan, warna sama dengan sekitar,


membesar saat mengedan ireponibel.

Ekstremitas
Superior : akral teraba hangat(+), sianosis (-/-),

3
oedem (-/-)
Inferior : akral hangat (+), sianosis (-/-), edem (-/-)

3.3. Pemeriksaan Penunjang


Hasil laboratorium darah lengkap tanggal 20 Maret 2017

Pemeriksaan Hasil

Hb 15,6 gr/dl
Leukosit 4840 /ul
Trombosit 256.000 /ul

Hasil laboratorium 10 Mei 2016


Pemeriksaan Hasil

CT 430
BT 200
Hasil pemeriksaan serologi

PITC : Non Reaktif

HBSAg : Non Reaktif

3.4. Penentuan PS ASA


PS. ASA : PS. ASA 1

3.5. Persiapan Anestesi

4
PS. ASA : I
Informed Consent : +
Hari/Tanggal : 22/03/2017
Diagnosa Pra Bedah : Hernia Inguinalis Lateralis dextra ireponibel

Diagnosa Pasca Bedah : Post hernia repair ec. HIL dextra ireponibel.

Makan terakhir : 9 jam yang lalu


BB : 50 Kg
TTV : TD :120/80 mmHg, N: 86 x/m, SB: 36,70 C
SpO2 : 100 %
B1 : Airway bebas, thorax simetris, ikut gerak napas,
RR:20 x/m, palpasi: Vocal Fremitus D=S,
perkusi: sonor, suara napas vesikuler +/+,
ronkhi-/-, wheezing -/-,malampati score: I
B2 : Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill
Time < 2 detik, BJ: I-II murni regular,
konjungtiva anemis -/-
B3 : Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15(E4V5M6),
riwayat kejang (-), riwayat pingsan (-)
B4 : Terpasang DC, produksi urin durante op
(+ 150 cc),
B5 : Perut tampak datar, palpasi: nyeri tekan (-),
perkusi : tympani,BU (+) normal
B6 : Akral hangat (+), edema (-), fraktur (-).

3.6. Laporan Durante Operasi


Laporan Anestesi
Ahli Anestesiologi : dr. F. N. Sp.An

5
Jenis Anestesi : Blok subaraknoid (blok spinal)
Anestesi Dengan : Bupivakain 0,5% 20 mg
Teknik Anestesi : Pasien duduk di meja operasi dan kepala
menunduk. Identifikasi L3-L4, dilakukan
desinfeksi dengan betadine dan alkohol. Injeksi
anastesi lokal (lidokain 2% 40 mg) subkutis.
Dilakukan injeksi spirokain 26 G, Cairan serebro
spinal keluar (+), kemudian injeksi Bupivacain
0,5% 20 mg spinal, blok (+).
Pernafasan : Spontan
Posisi : Tidur terlentang (Supine)
Infus : Tangan Kanan, IV line abocath 18 G, cairan RL
Penyulit pembedahan : -
Tanda vital pada akhir : TD: 127/77 mmHg, N:75 x/m, SB: 36,7C
pembedahan RR: 22 x/m
Medikasi selama Anastesi:
- Bupivakain 0,5% 20 mg
- Dormikum 2 mg

3.7. Observasi Selama Operasi

160

140

120

100

80 6 Sistolic
Diastolic

60 Nadi
3.8. Balance Cairan
Cairan yang dibutuhkan Aktual
PRE OPERASI
1. Maintenance Input : RL 1000 cc
10 x 100 cc=1000 cc Output : Urine : -
10 x 50 cc= 500 cc
30 x 20 cc= 600 cc
Total kebutuhan per 24 jam 2100 cc/jam
Kenutuhan cairan per jam 87,5 cc/jam (M)
2. Pengganti puasa 9 jam(P)
9 jam x kebutuhan cairan/jam =
9 x 87,5 cc/jam = 787,5 cc
3. Perdarahan = -

7
DURANTE OPERASI Input :
1. Maintenance operasi (O) RL 500 cc
Operasi selama satu jam= 87,5 cc Output :
2. Replacement Urine = 150 cc
Perdarahan = 40 cc Total Perdarahan = 40 cc
EBV = 70 cc x BB = 70 cc x 50 kg = 3.500 cc Suction : -
EBL = 40/3500x100%= 1,14 %, dapat diganti dengan cairan Kasa : 40 cc (4 x 10 cc)
kristaloid 2 x EBL(40 cc) = 80 cc
3. Cairan yang terlokasi selama operasi bedah kecil =
BB x jenis operasi = 50x 4 ml/kg = 200 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi
87,5 + 80+200 = 120- 367,5 cc

POST OPERASI POST OPERASI


24 Mei 2016 jam 12.00 s/d besok pagi 08.00 (19 jam) 24 Mei 2016 jam 12.00 s/d
besok pagi 08.00 (19 jam)
1. Maintenance
= BB x Kebutuhan cairan/ jam x 19 jam Input :
= 87,5 cc x 19 Volume cairan:
= 1.662,5 RL 500 cc

8
3.10 Follow Up Post-Operasi

9
Hari/Tanggal : Kamis 23-03-2017
Hari/Tanggal : Jumat, 24-03-2017

S : Nyeri di daerah bekas operasi Planning


S
O :: Nyeri di daerah bekas operasi Planning
IVFD RL 16 tpm
O :
Keadaan Umum = Tampak sakit sedang, IVFD RL16 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Keadaan
KesadaranUmum pupil bulat
= Tampak sakitisokor,
ringan, 3 mm. Cefriaxone 2 x 1 gr (H.II)
(H.1) (iv)
Kesadaran
Tekanan Darah = pupil bulat
= 120/80 mmHg isokor, 3 mm. (iv)
Ketorolac 3% 3 x 30 mg
Tekanan Darah
Nadi 1200/80 mmHg
= 78x/m Ketorolac 3% 3 x 30 mg (iv)
(iv)
Nadi
Respirasi = 86x/m
20 x/m, Ranitidine 2x50 mg (iv)
Respirasi = 18x/m, Ranitidine 2x50 mg (iv)
Suhu Badan 36,5oC
o
Suhu Badan
B1 =: 36,5 C gerak leher bebas,
Bebas,
B1 : Bebas,simetrisgerak +/+, leher
suara bebas,
napas
simetris
vesikuler,+/+, ronkhi
suara napas -/-,
vesikuler,
wheezing ronkhi -/-, wheezing
-/-, RR: 20 x/m. -
B2 /-,
: RR: 18 x/m.hangat, kering,
Perfusi:
B2 : Perfusi:
merah. hangat,
Capilari kering,
Refillmerah.
Time
Capilari RefillNadi
< 2 detik, Time78x/m,
< 2 detik,
kuat
Nadiangkat,
86x/m, kuat BJ:
regular. angkat,
I-II
regular. BJ: I-II murni
murni regular, murmur (-), regular,
murmur
galop(-),
(-).galop (-).
B3 B3 : :pupil pupilbulat
bulat isokor,
isokor, 3
mm,riwayat
mm,riwayat pingsan (-), riwayat
pingsan (-),
kejang (-).
riwayat kejang (-).
B4 B4 : DC
: DC (+), BAK
(+), BAK(+) spontan, warna
(+) spontan,
kuning jernih.
warna kuning jernih.
B5 B5 : Abdomen
: Abdomen supel,
supel,datar, nyeri
datar ,nyeri
tekantekan(-),(-),timpani,
timpani, BU BU (+)
normal
normal
B6 B6 : Fraktur
: Fraktur (-), edema (-), motorik
(-), edema (-),
aktifmotorik aktif

A : Post
PostHernia
HerniaRepair
Repaire.c
e.cHIL
HILdextra
dextraIreponible
IreponibleH1
H2

10
Hari/Tanggal : Sabtu, 25-03-2017

Planning
S : Nyeri di daerah bekas operasi berkurang IVFD RL 16 tpm
O: Cefriaxone 2 x 1 gr (H.III)
Keadaan Umum = Tampak sakit ringan, (iv)
Kesadaran =pupil bulat isokor, 3 mm. Ketorolac 3% 3 x 30 mg
Tekanan Darah = 120/70 mmHg (iv)
Nadi = 80x/m , Ranitidine 2x50 mg (iv)
Respirasi = 20x/m,
Suhu Badan = 36,6oC
B1 : Bebas, gerak leher bebas,
simetris +/+, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-, RR: 20 x/m.
B2 : Perfusi: hangat, kering,
merah. Capilari Refill Time
< 2 detik, Nadi 80x/m, kuat
angkat, regular. BJ: I-II
murni regular, murmur (-),
galop (-).
B3 : pupil bulat isokor, 3
mm,riwayat pingsan (-),
riwayat kejang (-).
B4 : DC (+), BAK (+) spontan,
warna kuning jernih.
B5 : Abdomen supel, datar ,nyeri
tekan (-), timpani, BU (+)
normal
B6 : Fraktur (-), edema (-),
motorik aktif

A : Post Hernia Repair e.c HIL dextra Ireponible H3

11
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien seorang laki-laki, 26 tahun, datang berobat ke rumah sakit tanggal 23 Maret
2017 dengan keluhan Benjolan di kantung buah zakar. Setelah diperiksa dengan
pemeriksaan fisik ditemukan adanya Teraba benjolan, warna sama dengan sekitar,
membesar saat mengedan ireponibel. Pasien didiagnosis Hernia Inguinalis Lateralis
dextra ireponibel. Klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS. ASA 1 karena
penderita berusia 26 tahun dan kondisi pasien tersebut sehat organik, fisiologik,
psikiatrik, dan biokimia.
Pada kasus ini dilakukan tindakan repair hernia dengan anestesi spinal (blok
subaraknoid). Hal ini sesuai dengan indikasi Anestesi blok subaraknoid yang
digunakan pada, bedah ekstremitas bawah, bedah panggul, tindakan sekitar rektum
perineum, bedah obstetrik-ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah, pada
bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia
umum ringan. Anestesi blok subaraknoid banyak digunakan karena relatif murah,
pengaruh sistemik minimal, menghasilkan analgesi adekuat dan kemampuan mencegah
respon stress lebih sempurna.1
Pasien dianestesi spinal dengan Bupivakain 0,5% 20 mg pada posisi duduk antara
vertebra L3L4. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal
ke dalam ruang sub araknoid di daerah antara vertebra L2 - L3 atau L3 - L4 atau L4 -
L5. Jarum spinal hanya dapat diinsersikan di bawah lumbal 2 dan di atas vertebra
sakralis. Batas atas ini dikarenakan pada batas atas adanya ujung medula spinalis dan
batas bawah dikarenakan penyatuan vertebra sakralis yang tidak memungkinkan
dilakukan insersi.1,2
Isi dari obat Decain 0,5% adalah Bupivakain HCl. Bupivakain merupakan anestesi
lokal isobarik. Bupivakain bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan
natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya
depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai
serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka bupivakain dapat

12
berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri dibandingkan dengan serabut saraf
penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuran serabut
saraf lebih tebal.1,3
Pada pasien ini kemudian dilakukan Repair Hernia dengan anestesi blok
subaraknoid dengan decain 0,5% 15 mg. Pemilihan jenis anestesi pada pasien ini
dianggap sudah tepat karena pengaruh sistemik minimal, menghasilkan analgesi
adekuat dan kemampuan mencegah respon stress serta memenuhi indikasi dari anestesi
block subaracnoid.1
Pada pasien ini mengapa digunakan obat Bupivakain dan tidak menggunakan
Lidokain karena onset kerjanya lidokain cepat dengan lama kerja 60 120 menit
sedangkan bupivakain onset kerjanya lambat, lama kerjanya 240 480 menit,
Bupivakain termasuk golongan anestesi lokal onset lambat, durasi panjang, dan potensi
yang tinggi, blokade sensoriknya lebih dominan dibanding dengan blokade
motoriknya. 1,3
Salah satu efek samping anestesi blok subaraknoid adalah hipotensi. Untuk
mencegah hipotensi pasien diberi cairan prabedah yaitu Ringer Laktat sebanyak 1000
ml. Hal ini dikarenakan cairan kristaloid ini mudah didapat, komposisi menyerupai
plasma (acetated ringer, lactated ringer), bebas reaksi anafilaksis, dan dari segi
biayanya lebih ekonomis.4
Setelah induksi, beberapa obat anestesi juga diberikan untuk rumatan anestesi
diantaranya Sedacum yang bertujuan untuk mengurangi nyeri dan kecemasan selama
operasi karena pasien tetap sadar pada anestesi spinal.
Selama perioperatif cairan kristaloid yang diberikan pada pasien adalah Ringer
Laktat (RL) yang merupakan larutan isotonik Natrium Klorida, kalium klorida, kalsium
klorida dan natrium laktat yang komposisinya serupa dengan cairan ekstraseluler,
mengandung ion-ion yang terdistribusi kedalam cairan intravaskular sehingga
bermanfaat untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit. Pada beberapa penelitian
menganjurkan cairan kristaloid untuk digunakan sebagai preload pada tindakan
anestesi spinal. Hal ini dikarenakan cairan kristaloid ini mudah didapat, komposisi
menyerupai plasma (acetated ringer, lactated ringer), bebas reaksi anafilaksis.

13
Pemberian kristaloid saat dilakukan anestesi spinal lebih efektif dalam menurunkan
insidensi terjadinya hipotensi, karena dengan cara ini kristaloid masih dapat
memberikan volume intravaskuler tambahan (additional fluid) untuk
mempertahankan venous return dan curah jantung. Pada beberapa penelitian
prehidrasi dengan larutan kristaloid 10-20 ml/kg berat badan efektif
mengkompensasi pooling darah di pembuluh darah vena akibat blok simpatis atau
pemberian cairan Ringer Laktat 500 - 1000 ml secara intravena sebelum anestesi spinal
dapat menurunkan insidensi hipotensi.4,5
Pada durante operasi total kebutuhan cairan adalah kebutuhan cairan replacement
dijumlahkan dengan kebutuhan cairan maintenance dan cairan yang terlokasi atau
penguapan pada jenis operasi sedang
Kebutuhan cairan post operasi tersebut dipenuhi dengan memberikan cairan RL
sesuai kebutuhan dimana didapatkan pemenuhan kebutuhan cairan pasien dan
pemberian nutrisi parenteral sebagai pengganti pada saat pasien puasa setelah operasi.

Terapi cairan pada pasien ini adalah sebagai berikut :


Kebutuhan cairan per jam : 87,5 cc/jam
Pre Operatif :
Pasien puasa selama 9 jam sehingga kebutuhan rumatan pasien harus dipenuhi
sebelum operasi ialah : Kebutuhan cairan per jam x waktu puasa selama 9 jam
adalah 9 x 87,5 cc/jam = 787,5 cc. Selama pre operatif tidak terdapat perdarahan.
Sebelum operasi pasien diberikan resusitasi cairan RL 1000 cc. Sehingga
kebutuhan cairan pasien sebelum operasi telah terpenuhi dengan pemberian cairan
tersebut.
Durante Operatif :
Perdarahan :
Estimate Blood Volume (EBV) dari pasien ini ialah : = 70 cc x BB = 70
cc x 50 kg = 3500 cc
Perdarahan yang terjadi selama operasi sebanyak 40 cc sehingga
Estimate Blood Loss (EBL) dari pasien ini ialah : 40/3500 x 100 % =

14
1,14 %. Pada pasien ini perdarahan yang terjadi dapat digantikan
dengan cairan kristaloid sebanyak 2x dari jumlah perdarahan.
Kebutuhan cairan sebagai pengganti perdarahan ialah : (2 x 40 = 80 cc)
. Jadi, total kebutuhan cairan durante operasi ialah kebutuhan cairan
replacement dijumlahkan dengan kebutuhan cairan maintenance adalah
367,5 cc

Post Operatif
Kebutuhan cairan post operasi ialah defisit cairan pada saat operasi
dijumlahkan dengan kebutuhan cairan rumatan pasien selama 9 jam ditambahkan
replecement. Maintenance selama 19 jam yaitu 1.662,5 cc
Selama perawatan di ruangan 12.00 hingga pukul 08.00 wit esok harinya,
kebutuhan cairan post operasi tersebut dapat terpenuhi dengan pemberian cairan
post operatif. Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR (ruang recovery
room), setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran,
serta vital sign stabil pasien dipindahkan ke bangsal, dengan anjuran untuk bed
rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal, minum banyak air putih serta tetap
diawasi vital sign selama 24 jam post operasi. 1

15
BAB V
PENUTUP

5.1. Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosis menderita Hernia Inguinalis Lateralis dextra ireponibel.
Klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS. ASA 1 karena penderita
berusia 26 tahun dan kondisi pasien tersebut sehat organik, fisiologik, psikiatrik,
dan biokimia.
pasien dioperasi tanggal 22 Maret 2017. Pada kasus ini dilakukan tindakan
operasi repair hernia dan jenis anestesi regional berupa Sub Arachnoid Block
(SAB). Berdasarkan indikasi anestesi blok subaraknoid digunakan pada, bedah
ekstremitas bawah, bedah panggul, tindakan sekitar rektum perineum, bedah
obstetrik-ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah, pada bedah
abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia
umum ringan menghasilkan analgesi adekuat dan kemampuan mencegah respon
stres lebih sempurna.
Resusitasi dan terapi cairan perioperative kurang lebih telah memenuhi
kebutuhan cairan perioperative pada pasien ini, terbukti dengan stabilnya
hemodinamik durante dan post operatif.

5.2. Saran

Penatalaksanaan anestesi perlu dilakukan dengan baik mulai dari persiapan pre
anestesi, tindakan anestesi hingga observasi post operasi, terutama menyangkut
resusitasi cairan yang akan sangat mempengaruhi kestabilan hemodinamik
perioperative.

16