Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Anugrah Azhar
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 31 Oktober 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S2
Alamat : Jln. Raya Ridwan Rais No. 108 RT 01/04 Kel. Beji
Timur, Kec. Beji, Kota Depok (Pos:16422)
Nomor Telp./Handphone : 0857-1159-5492
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Depok, 18 September 2017

(Anugrah Azhar)

Anda mungkin juga menyukai