Latar Belakang

Apendisitis adalah penyebab paling umum dari operasi akut abdomen, dengan perkiraan
prevalensi 7-8%. Meskipun ada kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, namun tetap
didapatkan morbiditas yang signifikan (10%) dan mortalitas (1-5%). Riwayat klinis dan
pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting untuk diagnosis dini penyakit ini. Akurasi
keseluruhan untuk mendiagnosis apendisitis akut sekitar 90%, dengan tingkat apendektomi false
negatif 10%. Hal ini lebih sering terjadi pada kasus atipikal, terutama pada wanita usia subur,
karena gejalanya sering tumpang tindih dengan kondisi lainnya. Baru-baru ini 182 pasien dengan
kecurigaan apendisitis akut dikelompokkan menjadi golongan rendah, menengah, dan tinggi
kemungkinan apendisitis dengan dua skor klinis berbeda (AIR / Alvarado) dan oleh seorang ahli
bedah berpengalaman. Skor AIR sangat baik untuk mengidentifikasi pasien dengan probabilitas
apendisitis yang tinggi dengan spesifisitas 0,97 untuk semua appendisitis dan 0,92 untuk
apendisitis lanjut, dibandingkan dengan 0,91 dan 0,77 masing-masing untuk ahli bedah dan skor
Alvarado. Oleh karena itu, dalam seri ini, skor AIR memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
lebih tinggi daripada skor Alvarado dan ahli bedah berpengalaman dalam diagnosis klinis
penyakit ini.

Pencitraan

Skor klinis merupakan alat yang sangat baik dan berguna untuk diagnosis pra-operasi apendisitis
akut, namun terlepas dari keakuratannya, hal itu tidak dapat diterapkan sebagai sistem penilaian
untuk apendisitis akut, terutama mencoba untuk membedakan berbagai tingkat penyakit yang
berbeda. Seperti yang kita ketahui, sistem penilaian baru sedang dijelaskan dan diperkenalkan ke
dalam praktik klinis, berdasarkan klinis dan pencitraan (CT dan / atau US). Selain itu, pilihan
pengelolaan yang kurang invasif termasuk perkutan Drainase, perawatan non-operasi dan operasi
invasif minimal tersedia. Tiga modalitas pencitraan tersedia pada kasus sulit apendisitis akut:
Ultrasound (US), Computed Tomography (CT), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). USG
trans-abdomen harus menjadi tes pencitraan lini pertama. Meskipun ada beban radiasi yang lebih
tinggi, CT abdomen lebih tinggi dari US dan mungkin diperlukan pada pasien dengan US yang
tidak jelas atau jika dicurigai perforasi. CT dosis rendah sama dengan CT dosis standar dengan
agen kontras intravena dalam mendeteksi lima tanda apendisitis akut (dinding apendisitis tebal
lebih tebal dari 2 mm, diameter penampang melintang lebih dari 6 mm, peningkatan kepadatan
lemak pericolic, abses , dan appendicolith). Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Saar, terlepas
dari semua teknologi yang ada, tetap sangat sulit untuk dicapai tingkat appendectomy negatif
palsu kurang dari 10%.

Pengobatan operatif VS non operatif

Baik appendektomi terbuka dan laparoskopi appendectomy adalah teknik yang dapat diterima
dan dapat digunakan secara bergantian. Laparoskopi terhadap grade apendisitis akut yang tidak
rumit mewakili pendekatan pilihan pertama beberapa waktu lalu. Namun, uji coba yang baik
untuk membantu memandu pengobatan untuk semua apendisitis akut terbatas, terutama dengan
adanya bias dan kekurangan metodologis. Namun, keamanan dan keefektifan laparoskopi dalam
penanganan kasus ini juga mapan. Sebuah meta-analisis baru-baru ini oleh Varadhan et al. 2015
menilai empat uji coba terkontrol secara acak tentang keamanan dan keefektifan antibiotik
dibandingkan dengan appendektomi untuk pengobatan apendisitis akut tanpa komplikasi. Ukuran
hasil utama adalah kejadian komplikasi dan hasil sekunder adalah keampuhan pengobatan. 900
pasien (470 pengobatan antibiotik, 430 appendektomi) memenuhi kriteria inklusi. Pengobatan
antibiotik dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 63% (277/438) pada 1 tahun. Meta-analisis
komplikasi menunjukkan pengurangan risiko relatif sebesar 31% untuk pengobatan antibiotik
dibandingkan dengan appendektomi. Penulis menyimpulkan bahwa antibiotik efektif dan aman
sebagai pengobatan primer pada pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi. Pengobatan
antibiotik awal layak dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan utama untuk apendisitis awal
tanpa komplikasi. Demikian pula, studi NOTA (Non Operative Treatment for Acute
Appendicitis), menilai keamanan dan kemanjuran pengobatan antibiotik untuk kasus appendicitis
akut yang tidak rumit dan memantau follow-up jangka panjang pasien yang tidak dioperasi.
Seratus lima puluh sembilan pasien dengan kasus apendisitis terdaftar dan menjalani manajemen
non-operasi dengan amoksisilin / klavulanat. Masa tindak lanjutnya adalah 2 tahun. Tingkat
kegagalan non-operatif jangka pendek (7 hari) adalah 11,9%. Semua pasien dengan kegagalan
awal dioperasi dalam waktu 7 hari. Pada 15 hari, tidak ada rekurensi dicatat. Setelah 2 tahun,
secara keseluruhan tingkat kekambuhan adalah 13,8%. Penulis menyimpulkan bahwa antibiotik
untuk apendisitis akut yang dicurigai aman dan efektif dan mungkin menghindari apendektomi
yang tidak perlu, mengurangi tingkat operasi, risiko operasi, dan biaya keseluruhan. Meski
menarik dan mengurangi tingkat appendektomi negatif palsu, kedua studi juga mengandung
kekurangan metodologis, seperti rekrutmen pasien, pendekatan operasi (Laparotomi /
laparoskopi), resep antibiotik berbeda ,dan gambaran kriteria metode diagnostik (CT scan /
USG). Selain itu, tingkat keberhasilan 63% sangat rendah dan risiko relatif pengurangan
komplikasi sangat tinggi. Karena itu, perlakuan laparoskopi pada appendicitis akut yang tidak
rumit mungkin menunjukkan tingkat komplikasi yang jauh lebih sedikit dan
mewakili pilihan pengobatan dengan angka negative palsu appendektomi sekitar 10 %.

Diagnosis histology

Sebagai aturan, diagnosis apendisitis akut ditetapkan sesuai dengan peradangan apendiks
transmural (infiltrasi neutrofil pada mukosa, submukosa, dan muskularis propria). Penilaian
histologis juga mendefinisikan perbedaan antara endoappendicitis (neutrofil dalam mukosa dan
ulserasi mukosa) dan periappendicitis (pembengkakan yang terbatas pada serosa dan sub-serosa).

Mengapa mengajukan system penilaian apendisitis akut baru?

Sistem penilaian laparoskopi apendisitis akut yang diusulkan oleh Gomes dkk. dibatasi oleh
fokus eksklusif hanya pada aspek intraoperatif (Tabel 1). Nilai rumit (phlegmon, abses dan / atau
peritonitis difus), sekarang dapat dipercaya dibedakan dari kasus yang tidak rumit dengan
temuan klinis dan pencitraan. Karena pilihan pengobatan untuk kasus rumit dari apendisitis akut
ini mencakup modalitas non-operasi, sistem grading komprehensif baru untuk apendisitis akut
diperlukan (Tabel 2).

Ini diidealkan sebagai sistem penilaian untuk apendisitis akut yang menggabungkan presentasi
klinis, pencitraan dan temuan laparoskopi. Tujuan dari sistem penilaian baru ini adalah untuk
memberikan standar klasifikasi untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam
untuk penelitian appendicitis dan untuk membantu dalam menentukan manajemen optimal
menurut grade (Tabel 2).
Sistem Penilaian Apendisitis Akut Baru

Grade-0 (terlihat normal)

Tingkat 0 mengacu pada situasi yang tidak jarang mungkin dihadapkan oleh ahli bedah, bila
pasien memiliki diagnosis klinis apendisitis akut dan laparoskopi menunjukkan makroskopik
"appendiks terlihat normal".

Jika demikian, jika appendiks terlihat normal pada laparoskopi, namun penyakit lain ditemukan
sebagai penyebab gejala pasien, maka appendiks harus ditinggalkan in situ. Tindak lanjut 10
tahun oleh van Dalen dkk., menunjukkan keamanan pendekatan ini pada wanita. Situasinya lebih
rumit bila appendiks tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan dan tidak ada penyakit lain
dapat ditemukan (Gambar 1). Membobot kelemahan apendektomi negatif terhadap risiko
overestimasi kasus appendisitis sulit dilakukan. Jika gejala dan tanda khas untuk apendisitis,
kebanyakan ahli bedah masih mempertimbangkan untuk melakukan operasi usus appendektomi,
karena pada awal appendisitis, peradangan mungkin terbatas pada lapisan intramural.

Dalam kasus bedah endometriosis pelvis, diperlukan ahli bedah untuk menginformasikan
sebelumnya bahwa appendiks ditemukan sering terlibat, terlepas dari adanya gejala bersamaan
atau temuan dari appendiks. Selanjutnya, ahli bedah harus mempertimbangkan kemungkinan
melakukan operasi appendektomi insidentil.
Grade-1 (Meradang)

Gomes dkk. pada tahun 2012, diterbitkan serangkaian 186 pasien yang menjalani apendektomi
laparoskopi, sesuai dengan Sistem Penilaian Laparoskopi untuk Apendisitis Akut (Tabel 1).
Sistem penilaian ini telah dikembangkan untuk memberi stratifikasi pada penyakit sesuai temuan
inflamasi yang terjadi di dalam appendiks dan rongga perut. Dampak dari nilai pada infeksi situs
bedah juga diperiksa. Skor ini divalidasi secara eksternal dalam kohort 112 kasus pasien
appendicitis akut yang rumit oleh Di Saverio dkk, di mana semua pasien memiliki skor Gomes
II-V dan nilainya berkorelasi dengan hasil. Berdasarkan seri ini keamanan dan kemanjuran
laparoskopi dibandingkan apendektomi terbuka juga diperiksa. Sistem penilaian laparoskopi
berguna untuk mengelompokkan penyakit; Berkontribusi dan menyoroti beberapa aspek, yang
laparotomi tidak dapat ditunjukkan pada amplitudo yang sama (Gambar 2).

Selain itu, Gomes dkk mendokumentasikan situasi yang tidak biasa. Sekitar 10% pasien dimana
apendiks disertai hiperemia, edema dan eksudat fibrin memiliki eksudasi plasma yang signifikan
ke rongga perut. Studi eksudat mendiagnosa adanya bakteri gram negatif pada 10% sampel yang
dianalisis. Data ini dapat menjelaskan, setidaknya sebagian, apendisitis akut mungkin menjadi
rumit dengan perkembangan peritonitis pasca operasi dan abses intra-abdomen setelah
appendectomies sederhana, terutama bila profilaksis antimikroba tidak diadministrasikan.
Eksudasi plasma berlebihan dengan tidak adanya nekrosis dan / atau perforasi pada lampiran
yang dapat direseksi dapat dijelaskan dengan translokasi bakteri dan transudasi plasma.

Grade-2A dan 2B (Nekrosis)

Apendisitis rumit mengacu pada gangren dan / atau perforasi appendiks, yang dapat
menyebabkan pembentukan abses dan derajat peritonitis. Oleh karena itu, nilai ini menurut
definisi adalah kasus rumit apendisitis akut. Namun demikian, penelitian kelas spesifik,
menunjukkan bahwa pada kelas 2A, nekrosis adalah fenomena yang terisolasi, terbatas pada
appendiks, tanpa atau dengan eksudasi lokal minimal (Gambar 3). Mayoritas pasien mengalami
pemulihan yang tidak lancar dan dipulangkan pada hari kerja berikutnya. Lebih penting lagi,
mereka memiliki program klinis yang serupa dengan apendisitis non-rumit (kelas 0, 1). Mereka
menerima terapi antimikroba singkat (3 sampai 5 hari) dan komplikasi pasca operasi merupakan
kejadian langka. Studi kohort pengamatan terbaru dari van Rossem dkk. Menunjukkan bahwa
setelah appendectomy untuk appendicitis yang rumit, 3 hari pengobatan antibiotik
sama efektifnya dengan 5 hari dalam mengurangi infeksi pasca operasi.
Sekitar 3,2% ada nekrosis yang melibatkan dasar appendicular, pada tingkat sisipan pada dinding
cecal (grade 2B). Kondisi ini membuat operasi menjadi lebih sulit dan membutuhkan
pengalaman dari tim bedah dengan penjahitan intra korporeal, terutama bila endostapler tidak
digunakan secara rutin, membenarkan kelas spesifik baru, yang jarang dipelajari selama
apendektomi laparoskopi. Sekarang, grade ini mewakili situasi yang paling penting, dimana
endostapler digunakan untuk menutup tunggangan appendiceal. Di grade lainnya ada yang
appendicular tunggul bisa ditutup dengan berbagai cara (endostapler, endoloop, metallic dan
polymeric clip dan lainnya). Kami lebih memilih pengelolaannya oleh endoklip logam T-400,
yang harganya lebih murah dan telah menunjukkan keamanan dan efektivitas dalam sebuah studi
observasional prospektif. Studi Alvarez dan Voitk, harus disorot karena, menurut para penulis,
dalam pengelolaan rawat jalan apendisitis akut (Day Hospital), pelepasan pasien berlangsung
kurang dari 24 jam setelah appendektomi dan rekomendasi ini diberikan untuk grade 0 , 1, 2.
Grade-3A - 3B - 3C (perforated - inflammatory tumor)

Seperti yang sudah diketahui, terkadang peradangan pada appendiks dapat tertutup oleh
mekanisme pertahanan pasien sendiri, dengan pembentukan flegmon inflamasi atau abses yang
berbeda dengan diameter yang berbeda, sering muncul beberapa hari setelah timbulnya gejala.
Faktanya, tumor peradangan di kuadran kanan bawah mewakili spektrum, setidaknya tiga tahap
fisiopatologi apendisitis akut, sangat mirip dengan apa yang terjadi dalam divertikulitis akut
kolon sigmoid: phlegmon, tumor inflamasi dengan abses <5cm dan tumor inflamasi >5 cm abses
(Gambar 4). Jadi, sekali lagi, pasien tidak boleh dianggap secara keseluruhan, tanpa pembedaan,
karena mereka memiliki aspek yang berbeda berkenaan dengan, fisiopatologi, pengobatan,
komplikasi, kekambuhan penyakit dan prognosis. Selain itu, menurut Stefanidis et al 2008, nyeri
perut akut berlangsung kurang dari 7 hari. Oleh karena itu, dengan asumsi bahwa kita
mengevaluasi pasien dengan penyakit akut dan subakut, karena kebanyakan pasien tergolong
dalam nilai ini, timbul gejala yang terjadi dalam tujuh hari atau lebih. Pasien ini mendapat terapi
antimikroba jangka panjang (5-10 hari) sesuai dengan kebutuhan pemulihan pasca operasi klinis
(Gambar 5).

Grade-4 (perforate-diffuse peritonitis)

Ada kontroversi mengenai pendekatan laparoskopi dalam pengobatan apendisitis akut yang rumit
dengan peritonitis difus. Kemungkinan komplikasi bedah potensial tinggi dan akibatnya hasilnya
kurang terdokumentasi. Tinjauan literatur kami hanya menemukan dua artikel yang menyelidiki
masalah ini. Meskipun hasilnya nampaknya mendukung penggunaan laparoskopi, hanya studi
multidisiplin yang besar dengan rancangan yang sesuai yang dapat menjawab pertanyaan ini
(Gambar 6).
Ringkasan

Singkatnya, sistem penilaian usus buntu baru didasarkan pada tiga aspek penyakit. Temuan
klinis, pencitraan dan laparoskopi dan dapat diuji dalam penelitian pengamatan multisenter di
World Society of Emergency Surgery, untuk menilai kepraktisan sebenarnya. Ini akan
memungkinkan terciptanya kelompok homogen pasien dengan penyakit pada tahap yang
didefinisikan dengan baik. Akhirnya, tujuan sistem penilaian ini adalah untuk membantu dalam
menentukan manajemen yang optimal sesuai nilai, dan untuk menyediakan sistem klasifikasi
terstandar agar lebih seragam stratifikasi pasien untuk penelitian appendisitis.
KESIMPULAN

Jurnal diatas memberikan suatu proposal terobosan baru untuk menilai derajat appendicitis
menggunakan laparoskopi. Dimana pada appebdisitis tidak hanya didiagnosis dari klinis, tapi
juga dengan pencitraan serta temuan laparoskopi untuk menilai appendicitis grade berapakah
yang dialami oleh seorang pasien.

Dan juga penggunaan antibiotik dalam appendicitis tanpa komplikasi juga dapat diberikan. Pada
jurnal ini didapatkan bahwa untuk menilai derajat appendicitis terdiri atas 4, yaitu :

1. Grade-0 (terlihat normal) : hal ini dimana ditemukannya appendiks dalam keadaan
normal, tidak ada tanda peradangan. Dan kemungkinan ditemukannya penyakit lain yang
memerikan gejala klinis yang sama dengan appendicitis.
2. Grade 1 (Meradang) : di grade ini Sekitar 10% pasien ditemukan dimana apendiks
disertai hiperemia, edema dan eksudat fibrin memiliki eksudasi plasma yang signifikan
ke rongga perut.
3. Grade-2A dan 2B (Nekrosis) : di grade ini dapat ditemukan gangrene ataupun perforasi
appendiks yang dapat mengakibatkan peritonitis. Sehingga setelah dilakukan
appendektomi, pasien harus diberikan antibiotic selama 3-5 hari untuk mencegah infeksi.
4. Grade-3A - 3B - 3C (perforated - inflammatory tumor) : pada grade ini dapat ditemukan
adanya appendicitis disertai inflammation tumor yang disertai abses. Pada grade ini
pasien diberikan antibiotic lebih panjang yaitu 5-10 hari.
5. Grade-4 (perforate-diffuse peritonitis) : pada grade ini sebenarnya sulit untuk dilakukan
sebatas laparoskopi saja. Dengan demikian, pada garde ini dipertimbangkan untuk
melakukan operasi terbuka dikarenakan adanya perforasi appendiks yang mengakibatkan
peritonitis yang berat.