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Comentarios editoriales

J. S. Insuasty
Supervivencia en cncer de prstata y factores relacionados

Survival in prostate cancer and related factors


Aunque el cncer de prstata es la segunda no todos los cnceres detectados por exmenes Ver artculo: pgina 101
causa de muerte por cncer en los hombres de rutina requieren tratamiento. Pero llamati-
despus del cncer de pulmn en los EE.UU., vamente la mayora de pacientes a quienes se Dr. Jess S. Insuasty E.: Internista-
tiene una excelente supervivencia especfica les realiza una biopsia de prstata, es porque Onclogo Clnico. Profesor Departa-
mento de Medicina Interna, Univer-
para la mayora de los pacientes (1). Debido cursan con elevacin de los niveles sricos de sidad Industrial de Santander UIS.
a la edad de presentacin en adultos mayores, PSA. En este orden de ideas, el diagnstico Onclogo Clnico, Hospital Uni-
a su deteccin temprana, a la eficacia del tra- de cncer de prstata requiere de la obtencin versitario de Santander. Insuasty
Oncologa e Investigacin SAS.
tamiento y a su curso clnico prolongado para de una biopsia, la cual se realiza guiada por Bucaramanga (Colombia).
la mayora de los hombres, los sobrevivientes ecografa transrectal y a su vez debe estar pre- e-mail: jesusinsuastyasco@hotmail.com
de cncer de prstata tienen mayor riesgo de cedida por la medicin del PSA srico (1-3).
muerte por causas no cancerosas, antes que por Para realizar la biopsia de prstata se debe
su neoplasia de base (1-3). tener en cuenta la edad del paciente, el volumen
Villegas y cols. presentan en este nmero prosttico, los hallazgos al tacto digital de la
la supervivencia a cinco y diez aos en 404 prstata por va rectal y a la historia familiar. De
pacientes, sometidos a un seguimiento global tal manera que un valor de PSA sustancialmente
de 40 meses, haciendo una descripcin de elevado por encima del nivel normal para cierta
correlacin entre factores pronsticos y los edad, podra ser una indicacin para realizar una
diferentes resultados de supervivencia (4). En la biopsia. Se debe considerar como sospechoso
poblacin de pacientes estudiados, encuentran un cambio desde valores previos >0.35 ng/mL/
41% de ellos estadio T1c con una supervivencia ao en los PSA < 4.0 o 0.75 ng/mL en los PSA
a diez aos de 94% para las edades entre 61 y 70 >4.0, igualmente un examen anormal de la
aos (p=0.001); la supervivencia en pacientes prstata por tacto rectal que muestre asimetra,
con Gleasson 7 fue de 83%, sin diferencia superficie nodular, o induracin es indicacin
significativa entre los scores de Gleasson 4+3 para realizar una biopsia, independientemente
o 3+4 (p=0.9698), siendo estos resultados de los valores de PSA srico (1).
similares a los publicados en la literatura lati- Para realizar el tratamiento del cncer loca-
noamericana (5); condicin sta que nos lleva lizado de prstata, se hace una estratificacin
a especular acerca de una posible condicin que en forma simplificada corresponde a: muy
biolgica compartida que podra determinar bajo riesgo, en el cual la enfermedad es detecta-
este comportamiento. En este orden de ideas, da por biopsia de prstata basado solamente en
Villegas y Cols. (4), encuentran supervivencia PSA, examen digital o por imgenes de prsta-
segn el nivel srico de PSA <4 ng/mL de 98% ta normal, Gleasson 6, <3 cilindros positivos,
y para PSA >20- 99 ng/mL de 78% (p= 0.001). biopsia con compromiso 50%, PSA <10 ng/
Finalmente reportan supervivencia a cinco y mL, y densidad de PSA < 0.15; bajo riesgo, en
diez aos en etapa localizada de 92 y 79%, el cual la enfermedad es T1-T2a y PSA < 10 ng/
respectivamente; y 52 y 30% para enfermedad mL, y Gleasson 6; riesgo intermedio T2b-c o
metastsica a cinco y diez aos, respectiva- PSA 10-20 ng/mL, o, Gleasson 7; y alto riesgo,
mente. Como se deja ver en la publicacin en el cual la enfermedad es T3-T4 o PSA >20
en mencin, el tratamiento actual del cncer ng/mL o Gleasson 8-10. El enfoque inicial
de prstata y su supervivencia, es el resultado para cncer de prstata localizado de muy bajo
de una serie de factores pronsticos, y otras riesgo, y con una expectativa de vida <20 aos
variables que contribuyen a la obtencin de (determinada por nomogramas o utilizando las
un resultado, como se describe a continuacin: tablas de cobertura de seguridad social www.
La falta de especificidad para el cncer de ssa.gov/OAST/STAS/table4c6.htm) (1), se
prstata ha dado lugar a una gran controversia recomienda dejar al paciente en vigilancia
sobre el papel del examen srico de rutina del activa antes que someterlo a un tratamiento
PSA (antgeno prosttico especfico). La con- activo inmediato, aunque este enfoque genera
troversia aumenta por el conocimiento de que mucha ansiedad, y puede terminar llevando al

A cta Med
Acta Colomb
dica Vol. 40VN
Colombiana ol.240
~N2
2015
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paciente a buscar algn tipo de intervencin (2), cuando se usa radioterapia se recomienda
(prostatectoma o radioterapia), aun sin tener combinar con DA a largo plazo. En pacientes
enfermedad progresiva. Para pacientes con cn- sometidos a ciruga la presencia de factores
cer de prstata de bajo riesgo y una expectativa adversos en la pieza quirrgica indicara la
de vida mayor a 10 aos el tratamiento definiti- necesidad de tratamiento con deprivacin
vo incluye prostatectoma radical, braquiterapia andrognica adicional (ante extensin extra-
o radioterapia externa, y en casos muy selec- capsular, compromiso de vesculas seminales,
cionados vigilancia activa (1). La eleccin de mrgenes positivos, compromiso ganglionar)
cualquier tratamiento especfico requiere tener o elevacin persistente del PSA despus de la
en cuenta los riesgos y beneficios relacionados ciruga, la radioterapia posoperatoria tambin
con cada enfoque teraputico, considerando las puede estar indicada. Se puede usar terapia de
preferencias individuales y las comorbilidades. DA o monoterapia antiandrognica en pacientes
Para pacientes con expectativa menor a diez con comorbilidad significativa que impida un
aos se sugiere dejar al paciente en vigilancia tratamiento definitivo.
activa. Aunque el control de la enfermedad con En pacientes con enfermedad metastsica
las dos modalidades teraputicas de prostatec- sea o visceral, el tratamiento es netamente
toma radical y radioterapia son similares, s paliativo con el propsito de prolongar la super-
existen diferencias importantes en los patro- vivencia, mejorar el dolor, mejorar la movilidad
nes de toxicidad. Por ejemplo, despus de la y prevenir complicaciones, tales como las frac-
radioterapia son ms frecuentes los sntomas turas patolgicas y la compresin epidural. Se
irritativos y obstructivos, principalmente con la deben mantener los niveles de castracin con
braquiterapia. Con la prostatectoma radical es testosterona srica 50 ng/dL, instaurar terapia
ms frecuente la presentacin de incontinencia, antireabsortiva con bifosfonatos. En pacientes
que puede mejorar gradualmente. Los sntomas sin compromiso visceral se recomienda (cate-
intestinales de frecuencia y urgencia son mas gora 1) alguna de las siguientes opciones: enza-
comunes despus de la radioterpia o braquite- lutamida, abiraterona con prednisona, docetaxel
rapia. La disfuncin erctil es ms frecuente con prednisona, radium-223 (en pacientes con
inmediatamente despus de la prostatectoma metstasis seas sintomticas), terapia hormo-
radical, aunque la ciruga con preservacin nal secundaria (antiandrgenos, suspensin de
bilateral del nervio disminuye, pero no evita antiandrgenos, ketokonazol o corticoides). En
esta posibilidad. La disfuncin erctil tambin compromiso visceral se recomienda (categora
se presenta despus de la radioterpia externa o 1) alguna de las siguientes alternativas: doce-
braquiterapia y la incidencia aumenta despus taxel con prednisona, enzalutamida, abiraterona
del tratamiento (1). Al terminar cualquier con prednisona, mitoxantrone o involucrar al
modalidad de tratamiento, el paciente debe paciente en un ensayo clnico (1). Cuando el
continuar un seguimiento estricto, puesto que dolor seo no es controlado con el tratamiento
las recadas son susceptibles de tratamientos sistmico se puede usar la radioterapia a las
exitosos. metstasis seas (2).
El tratamiento inicial para cncer de prstata
regionalmente localizado de riesgo intermedio Referencias
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN
alto o muy alto, con expectativa de vida mayor Clinical practice guidelines in oncology. http://www.nccn.org/
a diez aos y sin comorbilidades serias se re- professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Acceso en junio
14, 2015).
comienda radioterapia (externa, braquiterapia
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou
o la combinacin de las dos) o prostatectoma R, Altekruse SF, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-
radical (2). La radioterapia puede ser combi- 2009 (Vintage 2009 Populations), National Cancer Institute.
Bethesda, MD,http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/,
nada, con un curso corto de tratamiento con based on November 2011 SEER data submission, posted to
deprivacin de andrgenos DA (anlogos de the SEER web site, 2012.
liberadores de hormona luteinizante RHLH + 3. Humphrey PA. Cancers of themalereproductiveorgans. In:
World Cancer Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World
antiandrgenos) por cuatro a seis meses. Para Health Organization, Lyon 2014.
hombres con expectativa de vida menor a diez 4. Villegas CR, Chacon JA, Snchez T. Sobrevida en cncer de
aos se recomienda radioterapia. Para cncer prstata de una poblacin del centro de Colombia. Acta Med
Colomb 2015; 40: 101-108.
de prstata de alto riesgo o muy alto riesgo, 5. Rebelo MS RP, Souza MC et al. Sobrevida geral em cinco
se indica tratamiento con radioterapia o ra- anos de pacientes com cncer de prstata, assistidos no In-
dioterapia ms braquiterapia o prostatectoma stituto Nacional de Cncer / Hospital do Cncer I, no Rio de
Janeiro, para o perodo de 1990 a 1994. In: Instituto Nacional
radical (si no existe fijacin del tumor primario) de Cncer Ministrio de Sade; 2002.

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