Anda di halaman 1dari 3

Fokus Evaluasi

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia berat.
Evaluasi :
status neurologi membaik dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan
indikator:

Indikator Awal Target


Status neurologi: 2 3
syaraf sensorik
dan motorik dbn
Ukuran pupil 4 4
Pulil reaktif 3 4
Pola pergerakan 3 4
mata
Pola nafas 3 5
TTV dalam batas 3 4
normal
Pola istirahat dan 3 4
tidur
Tidak muntah 5 5
Tidak gelisah 3 4
Keterangan :
1= keluhan ekstrim
2= keluhan substansial
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat penimbunan
cairan paru : adanya edema paru.
Evaluasi :
1. Status mental dalam batas normal
2. Dapat melakukan napas dalam
3. Tidak terlihat sianosis
4. Tidak mengalami somnolen
5. PaO2 dalam rentang normal
6. PH arteri normal
7. Ventilasi-perfusi dalam kondisi seimbang
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload.
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Indikator Awal Target
TTV dbn 2 3
Dapat mentoleransi 1 3
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema 1 1
paru
Tidak ada asites 5 5
Tidak ada udema 2 2
perifer
Tidak terjadi 5 5
penurunan
kesadaran
Tidak ada distensi 5 5
Vena jugularis
Warna kulit normal 1 2
Keterangan :
1= keluhan ekstrim
2= keluhan substansial
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
Keseimbangan intake dan output cairan
TTV normal
BB stabil dan tidak terdapat edema
Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
TTV normal
EKG normal
Koordinasi otot, tulang, dan anggota gerak lainnya baik
Pasien melaporkan kemampuan dalam ADL
6. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis dan
ketidakmampuan untuk mencerna, menelan, dan mengabsorpsi makanan.
Masukan per oral meningkat
Porsi makan yang disediakan habis
Masa dan tonus otot baik
Tidak terjadi penurunan BB
Mual dan muntah tidak ada
7. Risiko cedera berhubungan dengan diplopia, dan peningkatan intrakranial: kejang.
Pasien tidak mengeluh pusing
Pasien tidak mengalami cedera
Pasien mampu menjelaskan cara mencegah terjadinya cedera