KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)

KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER ____

TAHUN PELAJARAN _______ / _______
1. Nama Madrasah :
2. Status Madrasah :
3. Alamat Madrasah :
4. Hari, Tanggal Supervisi :
5. Mata Pelajaran :
6. Pelaksanaan Jam Ke :
Pukul :
7. Jumlah Peserta UTS :

KELAS JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

I
II
III
IV
V
VI
JUMLAH

8. Jumlah Naskah UTS : Cukup / Lebih / Kurang

9. Naskah UTS : Dicetak / Distensil / Di ketik / Di Tulis Tangan
10. Naskah UTS : Jelas / Kurang Jelas / Tidak Jelas
11. Besar Anggaran UTS : Rp / Siswa
12. Sumber Dana UTS : a. Dari BOS Propinsi : Rp.
: b. Dari BOS Reguler : Rp.
: c. Dari Komite Sekolah : Rp.
13. Kejadian-kejadian Penting :

14. Kesan-kesan :

Ciamis, .. ..
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UTS ____
TAHUN PELAJARAN ________ / ________

Nama Madrasah : Wilayah Binaan :

Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No. KELAS CATATAN KEJADIAN SUMBER

Ciamis, _______________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER I

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

KELAS
NO. PESERTA JML Catatan
I II III IV V VI
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang Tidak hadir
Jumlah

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UAS Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
a. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
b. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
c. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran UAS : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis
PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ______
TAHUN PELAJARAN __________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

KELAS
JML
NO. PESERTA I II III IV V VI
A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D
1. Peserta
yang
Terdaftar
2. Peserta
yang
Hadir
3. Peserta
yang
Tidak
hadir
Jumlah

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KETERANGAN

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UAS Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
a. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
b. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
c. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran UAS : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :
5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UAS I
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Madrasah : Wilayah Binaan :

Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No. KELAS CATATAN KEJADIAN SUMBER

Ciamis, _______________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

KELAS
NO. PESERTA JML Catatan
I II III IV V VI
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang Tidak hadir
Jumlah

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UKK Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
d. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
e. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
f. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran UKK : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis
PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)
TAHUN PELAJARAN __________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

KELAS
JML
NO. PESERTA I II III IV V VI
A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D
1. Peserta
yang
Terdaftar
2. Peserta
yang
Hadir
3. Peserta
yang
Tidak
hadir
Jumlah

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KETERANGAN

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UKK Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
d. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
e. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
f. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran UKK : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :
5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UJIAN KENAIKAN KELAS (UKK)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Madrasah : Wilayah Binaan :

Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No. KELAS CATATAN KEJADIAN SUMBER

Ciamis, _______________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN TRY OUT (TO)

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

RUANG JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

JUMLAH

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program TO Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
g. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
h. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
i. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran TO : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN TRY OUT (TO)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Madrasah : Wilayah Binaan :

Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No. RUANG CATATAN KEJADIAN SUMBER

Ciamis, _______________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN AKHIR MADRASAH (UAM)

DAN UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIOANAL(UAMBN)
TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

RUANG JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

JUMLAH

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program TO Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
j. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
k. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
l. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran UAM/BN : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UJIAN AKHIR MADRASAH (UAM)
DAN UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (UAMBN)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Madrasah : Wilayah Binaan :

Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No. RUANG CATATAN KEJADIAN SUMBER

Ciamis, _______________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL (UN)

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Madrasah : Wilayah Binaan :
Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

RUANG JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

JUMLAH

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UN Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
m. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
n. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
o. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 =
16X5
2. Besar Anggaran UN : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
 DALAM MONITORING PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL (UN)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Madrasah : Wilayah Binaan :

Alamat Madrasah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No. RUANG CATATAN KEJADIAN SUMBER

Ciamis, _______________________
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002