SOP CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur
PROSEDUR
TETAP

Dr.
Pengertian Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang
berdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan dengan
menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling
berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah
(reverse chronological order).
Tujuan Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien.
Kebijakan SK Direktur Rumah Sakit Umum Berkah Pandeglang tentang kebijakan
pelayanan

Prosedur 1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi
pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan
kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli
gizi, dll).
2. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam.
3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi
dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep
SOAP terdiri dari 4 bagian:
A.Subjective (S)
keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari anamnesa
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu

B. Objective (O)
hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien,
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi.., Nadi.. .. ronki -/-

C.Assessment (A)
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O.

CONTOH
A : WD/ Status Asmatikus ; DD/ ALO dst (dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)

D. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukasi.
Contoh :